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《金匮要略 十四条：阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血，五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤主之。后世称此方为“阳毒汤”。 十五条：阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛，五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒主之。后世称此方为“阴毒汤”。 40多年前学习《金匮》时不知“阴阳毒”为何病，经过40多年的临证，今天笔者仍难确指其为何病，亦未见中医界哪位能实指“阴阳毒”为何病。然而，重要的是此病仲景出有方治：升麻鳖甲汤。升麻二两，当归一两，蜀椒炒去汗一两，甘草二两，鳖甲手指大一片 灸，雄黄半两研。可供研习者“以方测证”。 从六经来看升麻鳖甲汤，显然属于厥阴病范畴，本方可以治疗厥阴伏毒病。 毕业以后笔者来到赣南一个边远山区县工作，临证中看到许多患眼疾的病人，病程较长，用寻常清肝疏风方治之少效，且易于复发。因思目为肝窍，病程长而易反复说明厥阴伏毒较深，病机与阴阳毒颇为相似，试以升麻鳖甲汤，竟收意外之效。 如：一男性患者，年50余，双眼眼胞红肿4年。诊时见双眼胞肿如深红色之李子，下眼睑外翻，睑结膜、球结膜均充血，双眼发痒，时时以手拭之，目眵多；舌胖色赤，苔薄黄，脉弦不任按。此乃热毒深伏厥阴，以升麻鳖甲汤，处方：升麻30g，鳖甲30g，当归15g，甘草10g，雄黄3g(布包煎)，川椒2.5g，水煎服，3剂。3日后复诊，双眼胞红肿明显减轻，结膜充血明显变淡，自诉服第1剂时双眼自感明显灼热，2剂时灼热减轻，3剂时已无灼热反应，舌脉同前，仍以前方3剂，病去其九。此病就眼科而言不知何病，或许是一种严重的沙眼？但各种眼药膏、眼药水患者都曾用过，效果并不明显。笔者紧扣“厥阴伏毒”治之，竟获意想不到的效果。尤其令笔者鼓舞的是，此病之“赤肿深红”明属“阳毒”，投以雄黄、川椒两味燥热之药不但无化热助火之弊反而效如桴鼓，其初服中药时，眼部灼热感加重正是“伏热外透”的表现，续服即无此反应。 有了上述病例的经验之后，笔者深信《金匮》原文并无错简。自此以后笔者凡遇迁延较久之目疾，即坚持外眼红赤用阳毒汤，不红赤用阴毒汤的原则，或者初诊外眼红赤用阳毒汤，待其不红赤之后改用阴毒汤，屡试屡验。 如：一农妇，年40余，服用鹿茸后出现烦热燥渴、目赤鼻衄、便结尿赤、心烦不寐等种种热象。多方求医服药，症状虽有减轻但遗留目疾未愈，曾在县人民医院诊断为“虹膜-睫状体炎”，至此次就诊已有3年。诊见患者双眼结膜严重充血，尤以木轮外线一圈充血为甚，中医眼科称之为“抱轮红”，即西医所称之“睫状充血”。自感视物模糊，目中干涩、刺痒，入夜尤甚；心烦寐少，便结尿赤，舌暗红，苔薄黄，脉弦细。显系不当用药致毒热深入厥阴血分，投升麻鳖甲汤原方：升麻30g，鳖甲30g，当归15g，甘草10g，雄黄3g（包），川椒2.5g。水煎服，3 剂。3日后复诊，见睫状充血明显减轻，余症也改善。询其服药反应，也谓初服时眼中明显灼热，2剂灼热轻，3剂已无灼热感。续服前方3剂，睫状充血已淡，前方去雄黄、川椒，加夜明砂30g（包）、制首乌30g；红花10g。服3剂，目干、心烦、便结诸症皆减，视物较清，除抱轮一圈略红外结膜已无充血，因经济不支遂停药。此案目赤用雄黄、川椒，目不赤则去此二味，加养肝行瘀之品，3年痼疾数天内能见明显疗效，也令笔者深信此方治疗“厥阴伏毒”的确有效。惜仲景之后，升麻鳖甲汤已很少被后世医家用及，实有沧海遗珠之憾。 70年代后期，笔者调入江西医学院工作，曾在一附院传染科待过一段时间，其时流行性出血热病人很多，看到流行性出血热病人典型的“醉酒面容” ，又使我想起“面赤斑斑如锦纹”的阳毒证，只是出血热没有“咽喉痛、唾脓血”的表现，由于笔者只是“客居”的身份，没有试用阳毒汤的机会。 1985年，我科收治一位患者，自觉头昏而胀，周身酸痛，胸闷一年余，因其面红目赤，舌绛，脉弦实有力，曾在门诊服犀角地黄汤一类方药无效。收入病房后见其面、颈至前胸皆红赤如醉酒，目赤、睑结膜深红，舌绛红，脉弦实，令笔者想起“阳毒证”的描述。翌日，血常规报告：红细胞数量5.8×10的12次方／L，血红蛋白含量190g／L，提示真性红细胞增多症。经血液科会诊确认即转入该科接受化疗，使人感到在现代医学强势文化的蔽遮下中医的无奈。 1986年，我科一位年轻医师袁景珊轮科学习到血液科，也遇到一例真性红细胞增多症，鉴于化疗效果也未必理想，经管医师及患者均有使用中药治疗的意愿，袁医师询于笔者，笔者即将《金匮》阴阳毒证以及我的前述经验体会告之，建议试用升麻鳖甲汤，袁医师即将此方施之于该患者，服后临床症状明显改善，但因服药时间短而且雄黄一味居然购遍南昌市而难觅，患者的红细胞并未明显减少。此后袁医师将此案例整理发表在《江西中医药》。 雄黄，解毒、辟秽、杀虫，久为中医习用。或外用，如狐惑病之用雄黄熏法；或内服，如武侯行军散、雷击散等，并不视为大毒之品。但因其含二硫化二砷及其它重金属盐，今人皆虎狼视之，南昌市买不到雄黄或因为此。《金匮》原文载雄黄用量为半两，为升麻、甘草之1／4，当归、蜀椒之1／ 2，折合现代一般用量应在5～7.5 g，笔者仅用3 g 布包煎，实践证明是安全的。近年，上海血液病研究所将砷制剂用于血液病的治疗取得良好疗效，反证了阳毒汤治真性红细胞增多症用雄黄的合理性。 如果说仲景为医方之祖，那么升麻鳖甲汤就是治“毒”方之祖。“毒”，在中医学中的概念非常宽泛，凡六淫性质难以概括的某种或剧烈的、或深伏的、或传染的、或缠绵难愈的致病因素均可名之曰“毒”。治毒方药虽有多种，但升麻鳖甲汤所启示后学的乃是通过升散透达使伏邪有出路，而不是清泻郁遏企图毕其功于一役，遵循这一思路，此方更有泛应曲当之效。 笔者曾治一慢性荨麻疹病例，男性，60余岁，因食穿山甲等野味后发荨麻疹至今3年未愈，或当风、或被褥过热、或饮酒、或食鱼虾、或无明显诱因皆可引发，发则疹团续起，瘙痒难耐，夜间尤甚；面色暗红，目眦赤，舌暗红少苔，脉沉弦细。此乃邪毒伏于厥阴血分，化风扰动皮肤，实为欲透之机。阴毒汤加味： （风）葛根30；当归10。 （毒）升麻15鳖甲15；桑白皮10丹皮10赤芍25玄参15生地15连翘10赤小豆30甘草10。 （风）x 7剂，水煎服。此方出入治疗3周病愈。以后凡遇厥阴血分瘀热之皮肤病均以上方化裁治之，疗效俱佳。 清代杨栗山的伏气温病专著《伤寒温疫条辨》载治伏气专方升降散，可谓治疗伏气病的一大创新，而其思路实师法于升麻鳖甲汤。二者的区别是，升降散偏重于气分，阳毒汤偏重于血分；前者属于少阳方，后者属于厥阴方。而伏气温病新感与伏气相夹，新病与宿疾相引，邪盛与正虚相兼，气分与血分相淆的复杂情况，杨栗山称之为“主客交病”，以三甲散治之（蝉衣、僵蚕、鳖甲、龟板、牡蛎、甲珠、土鳖虫、当归、白芍、甘草）。三甲散的思路与升麻鳖甲汤相同，意在将“伏毒”从厥阴透出少阳。 当前，慢性乙型肝炎是中医临床面对的常见病种，如何以传统理论为依托，开拓中医治疗慢性肝炎的新思路，是一个具有理论意义和临床需要的大问题。笔者试图从“伏毒”学说的角度概括多年来治疗慢性肝炎的经验，10年前曾撰写“慢性肝炎辨证治疗中的伏气问题” 一文在《中国医药学报》发表，文中论及“慢肝的厥阴火毒伏慝证”，以杨栗山三甲散合血府逐瘀汤加减治之，这也是出于临证的体会。 曾治一例慢性乙肝患者，女性，50岁，患乙肝4年，乙肝五项示“大三阳”，ALT反复升高在120 U左右。B超提示：早期肝硬化。症见：右胁隐痛，四末清冷，寐中难温，虽夏季亦畏近冷水；面赤唇红，口干而苦，心烦少寐；便溏；舌红而瘦，舌苔薄白，脉弦细而弱。以四逆散加味： *柴胡10白芍10炒枳实10甘草5（理肝气）； *女贞子15旱莲草15（柔肝体）； *丹皮10栀子10茵陈15龙胆草5（抗病毒）。 7剂，水煎服。此方出入一月后，ALT降至50 U；四末畏寒症消失，烦热减，仍唇红舌赤少津，寐中口干，脉弦细弱。改阴毒汤加味： *升麻20鳖甲20（抑制免疫反应，减轻免疫损伤）； *当归10女贞子15旱莲草15枸杞10首乌25甘草10（柔软肝体）； *生牡蛎30丹参15土鳖虫10（抗肝纤维化）； *丹皮10栀子10龙胆草5茵陈30赤小豆30（清理病毒）。 此方出入3个月， ALT降至正常，饮食、睡眠、二便均无不适，精神转佳，遂停药，随访3年偶有不适，ALT略高但均在50 U以下，随症调节即可稳定。此病的治疗始终坚持少阳与厥阴相表里的思路，初用四逆散，后师阴毒汤、三甲散意，使厥阴伏毒得透，病情趋于稳定。 再回到《金匮》原文，阴阳毒究属何病？仍无法知道，或谓是猩红热，但条文中无发热证；或谓其 “咽喉痛、唾脓血”类似化脓性扁桃体炎，但此病多高热而无“面赤斑斑”证；或谓“面赤斑斑”类似红斑狼疮之“蝶形红斑”，或谓皮肌炎患者也“面赤斑斑”，但此二病并无“咽喉痛、唾脓血”，只是“厥阴血分伏热”的病机颇切于狼疮证与皮肌炎。 或谓阴阳毒是曾存在于东汉时期而目前已消失的一种病证，笔者愿意持此种观点，因为仲景书中有相似范例，即《伤寒论》厥阴篇的“厥热胜负”证。我们学习《伤寒论》“伤寒厥四日，热三日，复厥五日，其病为进。寒多热少阳气退，故病进也！”的条文时，未免心存疑惑，而历代注家多从正邪胜负的角度泛泛注之，临证多年未见过厥热胜负证，但《伤寒论》这样临床实录的著作岂有虚语？ 70年代，笔者读到廖幼民先生所著《伤寒论新诠》一书，于上引条文下注日：“此为螺旋菌感染之回归热”，但因未见过回归热，仍难确信。后查阅有关文献谓：回归热，绝大多数起病急骤，体温于1～2天内迅速升高，达40℃左右，持续3～6天后，体温骤降，可在24小时内降至常温或常温以下，伴以大汗，甚至休克。在无热间隙期中，患者常感虚弱无力，经7～9天的平均无热期，多数病人有复发。回归热的复发一般为2～4次。由此可以确信廖幼民先生的指认是确凿的，由此事例也使笔者坚信，阴阳毒病必为仲景所亲历亲治，只是由于时代及环境条件的改变此病或消灭或隐伏而已。一些旧的疾病消隐了，一些新的疾病又出现了（如非典、艾滋病、禽流感等），这原本是历史发展中生态变化的必然。 中医的奥妙在于，我们虽不能确指其“病”，却能深入辨析其“证”，据此规律不但能治“阴阳毒” 病，还能推而广之施于其它的病证，纵使像非典型肺炎这种以往未见过的病，也可以纳入中医的辨证体系，“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。这正是中医生命力之所在，也是学习和研究经典的意义与乐趣所在。 朱熹有诗云：“问渠哪得清如许？为有源头活水来”。 |
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