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明亚保险经纪/ 陈国平 Kevin 公众号：37度咨询 为什么有社保，仍需要商业医疗险 ？ 原因：基本医保（社保）的局限性与风险等级！ 我们国家目前的社保体系，包括： 城镇职工医疗保险； 城镇居民医疗保险； 新型农村合作医疗； 公费医疗； 其中，公费医疗制度从2010年起逐步在与城镇职工医疗保险并轨（各部委、省进行中）；新型农村合作医疗从2018年起在与城镇居民医疗保险合并（各地进行中）； 1，存在起付线： 风险等级★ 社保的起付线（或称免赔额）对一个家庭基本不构成风险，或叫低风险，即免赔额800、或1000、或1300...，一般家庭都是可以自担的。 2，存在报销比例：风险等级★★ 社保的报销比例（或称自付比）我们也认为对一个家庭不会构成太大的风险；如大病住院花费10万，社保报销9万，自付1万。 3，异地就医手续：风险等级★★★ 关于异地就医，我们认为会构成比较大的风险。因为中国的医疗资源是不均衡的，当我们或我们的家人罹患重病时，都想去中国最顶级的医院就医，如我们西南地区（云、贵、川、桂）去华西医院，河北地区的去北京，华东、华南地区的去上海。 由于目前各城市医保政策是以地市为单位，而各地社保在异地就医政策上多少有些限制，极有可能产生较大风险。譬如有个地区对异地就医备案或变更的时间有规定，在每年底的12月1日至25日办理，如果在这个时间段没有办理备案或变更，后一年度需要异地就医则将无法报销。 当然，各地政策会有不一样，我们需要单列分析。 4，报销额度：风险等级★★★★★ 报销额度风险属于严重风险。 以政策相对优越的北京为例：住院费用封顶线10万、超过封顶线另有40万的大额医疗费用（报销比为85%），看上去报销额度是不低，但有时真的远远不够。以我们北京公司一同事的表弟，罹患胰腺炎，仅首次住院手术费用就达135万，即便50万全报了（也不可能，还存在下述药品限制），也差得很远。ps. 这个案子我在另一篇文章“一位罹患胰腺炎的朋友，花费135万的医疗费用重疾险为什么一分不赔 ”中会有分享。 5，药品限制：风险等级★★★★★ 药品限制风险属于严重风险。 中国现行药品目录有2万多种，但被医保纳入基本医疗保险目录的甲类药、部份乙类药只有7~8%左右。 6，政策限制：风险等级★★★★ 政策性风险也属于较严重风险，主要指原有纳入医保的药品，后又被从医保目录中调整出来了，如个别癌症治疗的靶向药。这里就不多叙述。 |
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