汝州中医王国营 / 温病论治 / 中医前辈赵绍琴

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中医前辈赵绍琴

2020-03-28  汝州中医...
    第一章 温病概述



一、什么是温病和温病学

温病是感受温邪所引起的多种急性外感热病的总称。其常见病种有风温、春温、暑温、湿温、伏暑、秋燥、冬温、温毒、温疫等。这些病种虽然感邪有风热、暑热、湿热、燥热等不同,临床表现亦各有特点,但就其共性而言,感邪性质总属温邪,临床见证均有发热,故可统称温病。
温病的发生具有较明显的季节性和地域性。如风温、春温发于春季,暑温发于夏季,湿温发于长夏,秋燥发于秋令,冬温发于冬季。江南气候炎热,雨湿较盛,多病湿温;西北气候干燥,多患燥热。且大多数温病具有不同程度的传染性,其传染性强。可造成大流行的温病则称为温疫。
温病按其病变性质分类可分为温热病和湿热病两大类。属于温热性质的主要是风温、春温、暑温、秋燥、冬温,其特点是起病较急,传变较快,初起即热象偏重,易化燥伤阴。属于湿热性的主要有湿温和伏暑,其特点是起病较缓,传变较慢,初起以湿象为主,病变以脾胃为中心,病势缠绵,易遏伤阳气,病程较长。掌握两类不同性质的温病特点,对于指导临床辨证和确立治疗大法有着重要意义。
另外,临床上还往往根据发病形式的不同,将温病分为新感温病和伏气温病两类。新感温病即感邪之后,当即发作的温病。如风温、暑温、湿温、秋燥、冬温等,其临床特点,除暑温初起可见里热证之外,一般均表现为肺卫之证。即发热、微恶风寒、舌边尖红、脉浮数等。而伏气温病则不同,其感邪之后,并不立即发病,邪气潜伏体内,逾时乃发。如冬感寒邪,至春发为春温;夏感暑湿,至秋冬发为伏暑。其特点是初起虽可兼见肺卫之证,但总以里证为主;或纯属里证,不兼肺卫之证。这两类不同形式的温病,其病理传变、预后情况、病情轻重、初起的治疗均不相同,故有鉴别的必要。
温病学就是专门研究温病的发生发展规律及其诊断治疗方法的一门临床学科。其任务主要在于阐明温病的病因病机、传变规律和病变性质,探讨诊断辨证方法,寻找有效的防治措施,以便更好地指导临床,提高温病治疗的效果。
中医温病学是我国人民长期与外感热病作斗争的经验总结,是广大医家智慧的结晶,有着系统而完整的理论体系,自形成以来,一直有效地指导着温病临床实践,对保障中华民族的繁衍昌盛作出了巨大的贡献。尤其是解放以来,温病学在治疗急性热病方面起着越来越重要的作用。
如何才能学好温病学呢?首先必须坚持辩证唯物主义和历史唯物主义的观点,正确地认识和对待温病学说。既要认识其临床实用价值,又要看到其存在的不足之处。这样才能有利于温病学说的继承和发扬。其次,要贯彻理论和实践相结合的原则。温病学是一门理论和实践紧密结合的临床学科,其理论来源于临床,又直接指导临床实践,故学习温病学不能脱离临床实践。另外,学习温病学还要注意与其他有关学科的知识相联系,特别是要与伤寒学说相联系。因为温病学说是在伤寒学说的基础上发展起来的,故掌握伤寒学说,会有利于温病的学习。



二、温病学说的产生和发展

温病学说的形成和发展经历了相当漫长的时期。大致可分为萌芽、成长、形成和发扬四个阶段。现将其各个阶段的代表医家、主要医著及温病学说发展的特点简述如下:

1.温病学的萌芽
这个阶段大致从《黄帝内经》的成书年代战国时期至晋唐时期。主要医著有《内经》、《难经》、张仲景的《伤寒论》、巢元方的《诸病源候论》、孙思邈的《千金要方》、王焘的《外台秘要》等。这些医著虽非温病学专著,但对温病的因、证、脉、治等已有一定的论述。
如《内经》首先提出了温病之名。《素问·六元正纪大论》曰:“……初之气,气乃大温,草木乃荣,民乃疠,温病乃作”;《素问·生气通天论》指出:“冬伤于寒,春必病温”,已成为伏气致温的理论基础;《素问·阴阳应象大论》说:“夫经者,身之本也,故藏于精者,春不病温”,提示了人体正气盛衰与温病的发生有密切的关系。此外,《内经》对温病的临床见证、分类、治法也有论述。如《灵枢·论疾诊尺篇》指出:“尺肤热甚,脉盛躁者,病温也”;《素问·热论篇》曰:“凡病伤寒而成温者,先夏至日为病温,后夏至日为病暑”;《素问·至真要大论》说:“风淫于内,治以辛凉,佐以苦甘”,“热淫于内,治以咸寒,佐以甘苦”等,对温病学说的发展奠定了基础。
《难经》继承了《内经》的观点,并加以阐释,指出:“伤寒有五:有中风、有伤寒、有湿温、有热病、有温病”,这样就产生了广义伤寒和狭义伤寒的概念,温病便成为广义伤寒的一种。
后汉医家张仲景著《伤寒论》,意在辨治外感之病。虽然主论伤寒,但温病也在论中述及。他明确指出:“太阳病发热而渴,不恶寒者,为温病”,其所立清热、攻下诸法,及所创白虎汤、承气汤、黄芩汤、葛根芩连汤等方剂,亦为温病的治疗打下了基础。
隋代医家巢元方认为温病具有传染性,指出:“伤寒之病,但有人自触寒毒之气而生病者,此则不染着他人”,而温病“皆因岁时失和,温凉失节,人感乖戾之气而生病,则病气转相染易,乃至灭门,延及外人”。
唐代医家王焘在《外台秘要》中提出了一些防治温病的方剂。如太乙流金散,烧烟熏以辟温气,用黑膏方治疗温毒发斑等。唐代医家孙思邈在《千金要方》中组创葳蕤汤,以滋阴解表治温病,对后世治疗阴虚感温也有很大启发。
总之,这一阶段虽有不少温病的论述,但其隶属伤寒范畴,未能对其进行深入系统地研究。

2.温病学的成长
大致从宋至金元时期。温病学说不断发展,开始从病因病机、治疗原则和基本概念上,划分了伤寒与温病的界限,故称其为成长阶段。这阶段的主要医著有宋代朱肱的《类证活人书》,金元时期刘河间的《素问玄机原病式》、《素问病机气宜保命集》、《伤寒直格》,元末王履的《医经溯回集》等。
宋代医家朱肱已经认识到,治疗热病不能墨守经方,要因时、因地、因人而灵活运用经方。他说:“桂枝汤自西北二方之人,四时用之无不应验。自江淮间,唯冬及春初可行。自春末及夏至以前,桂枝证可加黄芩半两。夏至后,桂枝证可加知母一两、石膏二两,或升麻半两。若病人素虚有寒者,正用古方,不再加减也”。这种观点无疑对温病治疗学的发展有重大的影响。
金元四大家之一刘河间认为“六气皆从火化”,强调治疗热病应以清热为主,打破了《伤寒论》中提出的先表后里的原则,重视表里双解之法,并组创了双解散、天水散、防风通圣散、黄连解毒汤等治温方剂,使温病治疗学大大向前迈进了一步。故后世有“伤寒宗仲景,热病用河间”之说。
首次从概念上、病因病机和治疗原则上与伤寒划分界限的则是元末医家王履。他说:“惟世以温病热病混称伤寒,故每执寒字,以求浮紧之脉,以用温热之药。若此者,因名乱实而戕人之生,名其可不正乎?”;又说:“伤寒即发于天令寒冷之时,而寒邪在表,闭其腠理,故非辛甘温之剂,不足以散之……温病热病后发于天令暄热之时……无寒在表,故非辛凉或苦寒或酸苦之剂,不足以解之”。自此开始,温病便与狭义伤寒明确区分开来,对温病学的专门系统地研究和形成创造了条件。

3.温病学的形成
温病学说形成独立完整的理论体系主要在明清时期。这个时期许多医家对温病进行了深入地研究,温病学方面的专著象雨后春笋般地陆续问世。其中影响较大,具有代表性的著作有明代吴又可的《温疫论》、清代叶天士的《温热论》、吴鞠通的《温病条辨》、王孟英的《温热经纬》和雷少逸的《时病论》等。
明代吴又可的《温疫论》是中医第一部论述温病的专书。他认为温疫即是温病,其感受邪气、传变途径、所犯部位、初起治法,均与伤寒不同。其主要贡献归纳如下:
创戾气病因学说。他认为温疫的病因并不是感受风寒暑湿等六淫之邪,而是天地间别有一种异气所感。这种异气极其暴戾,无论男女老幼触之即发,故称戾气。温邪自口鼻而入。自古皆言外邪感人,从皮毛而入,而吴氏首先提出“伤寒之邪自毛窍而入,时疫之邪,自口鼻而入”的观点,为以后叶天士等医家提出“温邪上受,首先犯肺”的理论奠定了基础。
湿热疫邪伏于募原。他认为湿热疫邪侵入人体,“内不在脏腑,外不在经络,舍于伏膂之内,去表不远,附近于胃,是为半表半里,即《内经·疟论》中所言横连膜原者也”。
主张疏利为主,逐邪为要。吴氏认为时疫为外邪所致,治疗以逐邪为第一要义。初起即应疏利达邪,不可辛温发表,并创名方达原饮,而且运用下法逐邪十居七八。他的这些观点对后世医家影响较大,戴北山的《广瘟疫 论》、杨栗山的《伤寒温疫条辨》均继承和发展了他的学说。
清代名医叶天士著《温热论》,对温病学的贡献最为突出。其主要贡献有一下几个方面:
阐明了温病的发生发展规律。他提出“温邪上受,首先犯肺,逆传心包”的理论。
创立卫、气、营、血辨证纲领。他指出:“大凡看法,卫之后,方言气;营之后,方言血”,划分了温病发展过程中浅深不同的层次,使温病辨证脱离了六经辨证的指导。
发展了温病的诊断方法。其对辨舌、验齿、辨斑疹、白㾦均作了详细的论述,大大充实了温病诊断学的内容。
概括了温病不同阶段的治疗大法。他指出:“在卫汗之可也;到气方可清气;入营犹可透热转气……入血就恐耗血动血,直须凉血散血”。这些原则至今一直有效地指导着温病临床辨证论治。
吴鞠通是继叶天士之后集温病学之大成者。其注《温病条辨》以三焦为纲,将卫气营血贯穿其中,主论九种常见温病,条分缕析,使温病学真正形成了理、法、方、药完整的理论体系。其主要贡献归纳为以下几点:
创三焦辨证理论体系。他认为温病的发生和传变规律是自上而下,始上焦终下焦。上焦温病主要为心肺病变,中焦温病主要是脾胃病变,下焦温病主要是肝肾病变。特别对下焦肝肾阴伤的病变论述较详,弥补了卫气营血辨证的不足。
提出三焦用药原则。指出“治上焦如羽,非轻不举;治中焦如衡,非平不安;治下焦如权,非重不沉”。这一原则不仅对于指导温病的治疗用药有重要意义,而瞧对于其他疾病的治疗用药均有指导作用。
提出了清络、清营、育阴等温病治法,组创了银翘散、桑菊饮、清营汤、加减复脉汤、大小定风珠等有效方剂,使温病治法更趋完备。
王孟英是清末较有影响的温病学家。其著《温热经纬》一书,广泛搜集了《内经》、《伤寒论》,及叶天士、薛生白、陈平伯、余师愚等医家有关温病的论述,并择善而注,自加按语。虽然其新观点不多,但确是一部比较全面的温病学文献汇编。
雷少逸的《时病论》则另有特色。全书将四时温病分为新感和伏气两大类进行辨治,并自拟诸法,附以验案,使理论与实践紧密结合,成为一部较实用的临床参考书。
其他如清代医家杨栗山、柳宝诒、戴天章、俞根初等,对温病学的发展都有所贡献。
总之,卫气营血和三焦辩证体系的产生,已标志着温病学说的完善成熟。

4.温病学的发展
解放以后,由于党和政府十分重视祖国医学的继承和发扬,温病学说也得到了进一步的发展,主要表现在以下几个方面:
重视温病学的教学。各中医院校均把温病学作为一门主课开设,各地还专门举办温病学习班,培养从事温病专业研究的高级人材。
广泛运用温病学说治疗多种急性热病,加强临床研究,不断总结经验,使温病的治疗水平不断提高。
重视温病学文献的整理出版工作。先后再版了《温病条辨》、《温热经纬》、《时病论》等温病专著,并有不少的温病新书问世。
开展了温病学理论研究工作,并对药物剂型进行了一些尝试性的改革,取得了一定的成果。如开展对卫气营血病变实质的研究:卫、气的病变主要是脏腑功能的损害;营、血的病变则主要是脏腑器质性的损害等。



三、如何正确对待伤寒、温病两大学说

在温病学说发展的过程中,特别是清代,出现了一场激烈的温病和伤寒的学派之争。其争论的焦点主要是:(1)伤寒能否概括温病;(2)六经辨证是否使用于温病;(3)《伤寒论》的治法方药是否能满足温病治疗的需要。
伤寒学派认为伤寒可以概括温病。早在《内经》中就有:“今夫热病者,皆伤寒之类也”之明训,故不可另立门户。同时认为六经辨证完全使用于温病辨证,而且《伤寒论》的治法方药也可以包治温病。
温病学派则认为温病和伤寒是外感病中截然不同的两大类别。其发生发展规律不同,辨治方法各异,故应另立门户。六经辨证虽然可辨病变的阴阳表里、寒热虚实,但对于温病在气、在营、在血的不同阶段辨之不清,故不适用于温病辨证。且《伤寒论》匮乏治温方法和用药,远远不能满足温病治疗的需要,故经过不少温病学家的努力,寻找了更为有效的治法和方药。如辛凉疏卫、清营透热、透热转气等法;方如银翘散、清营汤等。
我们认为,温病和伤寒两种学说都是广大医家长期医疗实践的经验总结。在防治外感热病方面,两者相辅相成,共同发挥了巨大的作用。而且伤寒学说是温病学说产生和发展的基础,没有伤寒学说的基础,就很难想象今天的温病学说。但是,伤寒学说毕竟是在一千多年以前产生的,由于条件所限,它不可能尽善尽美,必须不断发展和提高。温病学说正是适应科学发展的需要,在对外感热病的认识上和防治方法上大大向前迈进了一步,弥补了伤寒学说的许多不足之处。然而,我们也必须看到,温病学说也不是发展到了顶点,它仍有许多不足之处,有待进一步加强研究,整理提高。只有这样,才能消除门户之见,互相取长补短,共同提高。



--第一章完--          

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