补中益气汤的临床举隅

0 引言

李东垣，又名李杲，晚年号称东垣老人，师从于张元素，金元四大家之一，是“脾胃学说”的创始人；提倡“内伤脾胃，百病由生”故又被称作“补土派”。其经典代表方：补中益气汤，用于治疗“脾胃内伤”的病症。李东垣说本方是“能除大热”的甘温之剂。甘温除热法是以性味甘温的药物益气升阳，治疗因脾气不足或气血亏虚所致的内伤发热及虚人外感发热的疗法，补中益气汤为代表方[1]。随着对补中益气汤的深入研究，现代则广泛用于各方面的治疗[2-3]。本文通过对临床跟诊补中益气汤治疗临床疾病做简短的阐述，与各位同道分享。

1 临床资料

1.1 自汗。患者，蔡某，女，54岁。2017-10-9首诊。自诉近半年内神疲乏力，动则汗出，手心灼热汗微微出，偶有头晕，纳食减退，口干，不思饮食，易大便溏，小便正常，夜寐一般，舌质淡，苔薄白，脉细。血常规、胸部CT等未见明显异常。中医辨证为气虚卫表不固，方用补中益气汤合玉屏风散加减。处方：黄芪30 g、太子参15 g、白术12g、当归9 g、升麻9 g、陈皮10 g、柴胡10 g、浮小麦15 g、糯稻米根10 g、煅龙骨牡蛎各15 g、防风10 g、炙甘草10 g。7剂，日一剂，水煎服。二诊症状减轻，汗出减少；守原方继服7剂。三诊：食欲好转，无明显异常汗出，二便平，舌淡红，苔薄白，脉细。处方：黄芪15 g、白术12 g、当归9 g、升麻9 g、陈皮10 g、柴胡10 g、炙甘草10 g、砂仁扣仁各4 g、茯苓12 g。继服7剂，诸症除[1]。

欧洲脑白质疏松和残疾研究（LADIS）是一项纳入396名受试者的大样本的前瞻性的随机对照研究，研究发现受试者的糖尿病病史、空腹血糖水平，以及既往脑卒中病史与脑白质损害的进展有着显著的相关［15］。

按：本病患者，气虚卫阳不固，中气不足，则腠理疏松见自汗；脾胃气虚，运化失常，中气不足，则神疲乏力、食欲不振；脾胃气虚，津液不升，则口干；脾为阴土，喜燥恶湿，脾虚水湿不运，流注肠中则大便溏薄。综其病机乃中气不足，卫阳不固。故用补中益气汤合玉屏风散补益肺脾胃之气。方中黄芪、防风、白术益气固表止汗；党参、白术、陈皮、甘草益气补中，健运脾胃；升麻，柴胡气味轻薄，有疏散外邪，引下陷之中气复其本位。《黄帝内经》“劳者温之，损者益之，下者举之”之旨而制定，为补气升阳、甘温除热代表方。《临证指南医案·汗》曰：“阳虚自汗，治宜补气以固外，阴虚盗汗，治当补阴以营内”。患者因年过花甲，阳气亏虚，卫外不固，汗液外泄所致，因此用益气固表之法敛汗而收效。后以补中益气汤持续调理善后，使气虚之体复故，全身气血旺盛，根本得固。

1.2 气虚发热。患者，赵某，62岁，发现肺鳞癌1年。因身体原因未做手术及放、化疗。2018-9-10首诊。现见：发热37.8℃，咳嗽，咯白痰，声音嘶哑，气短乏力，上楼或行走气喘，食欲无味，解溏便2次，小便平，舌质淡红，苔薄白，边有齿痕，脉细弱。查体：一般情况好，咽部轻度充血，心肺听诊未见异常，腹部平软。血常规：白细胞 3.1×109／L，中性比（N%）67%，淋巴比（L%）40%，血红蛋白121 g/L。中医诊断：肺热病证型：气虚发热予以补益中气退热；处方：生黄芪15 g，党参10 g，白术10 g，升麻9 g，柴胡10 g，当归10 g，陈皮10 g，杏仁9 g，桔梗10 g，肉豆蔻6 g，炮姜6 g，甘草6 g，7剂，日一剂，水煎服。9月18日二诊：患者诉药后第2天体温正常，大便成形，但仍感乏力气短，守上方去炮姜、肉豆蔻，加法半夏10 g、陈皮10 g、白花蛇舌草15 g、石见穿15 g、太子参15 g，7剂，日一剂，水煎服。9月27号三诊：患者自觉体力有好转，食欲好转。此后患者多次在门诊口服中药以补中益气汤加减调治，改善病情，带瘤生存。

按：气虚发热临床表现为低热、时有高热、不恶寒，大多有手心发热，头晕自汗、乏力气短、舌淡，苔白，脉细等特征。根据李东垣的《内外伤辩惑论》“气衰则火旺乘其脾土”的观点，本病案的病机是中气不足、阴火内生；患者老年，男性，久病正气不足，脾虚运化失常，阴阳失调，虚火内生，则表现为发热、气短乏力、便溏等虚弱之象。根据他的《脾胃论》：“内伤脾胃，乃伤其气……伤其内为不足，不足者补之”，故用代表方甘温补益除热的补中益气汤升举脾气，中气充足，脏腑阴阳协调，诸症自除，发热自退。药后患者症状改善，提高了身体的素质，也为后续的肿瘤综合治疗创造了有利条件。

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1.3 久病伤气。赵某，男，50岁。2019-6-6首诊，哮喘病史30余年，以夏季及秋季发病为主。患者30年前哮喘始发均用中西医对症治疗，其中氨茶碱等西药常能取得较好疗效。后哮喘每遇冷空气、刺激物等容易激发。1年前吸入沙丁胺醇气雾剂能缓解，坚持使用，今为求中药调理，故来我院门诊就诊，症见：咳嗽，咯白粘痰，量较多，20余口/日，不易咯出，咳甚胸闷气喘，爬楼加重，形体疲乏，时有自汗，背部畏寒怕冷，口干无口苦，二便平，食欲一般，舌质淡，苔白厚腻，脉虚弦数。查体：双肺未闻及明显干湿啰音。血常规未见明显异常。中医证型：肺脾气虚；予以补中益气；处方：生黄芪30 g、太子参15 g、白术12 g、升麻9 g、陈皮10 g、柴胡10 g、炙甘草10 g、丹参15 g、桔梗10 g、杏仁10 g、仙灵脾15 g、补骨脂15 g、防风10 g、砂扣仁各4 g；7剂，日一剂，水煎服。6-15二诊：服药后神疲乏力、怕冷改善，痰量略减少，守原方7剂。6-24三诊：痰量已减少至5口/日，精神体力改善，无汗出，稍有口干，舌淡，苔薄微腻，脉细弦。处方：守6月6号方加桔梗10 g、茯苓15 g、桂枝6 g续服7剂。

按：脾为生痰之源，肺为贮痰之器；久病有肺脾两虚；久病耗气，则见咯白粘痰，不易咯出，口干。久病，脾虚运化失常，聚湿成痰，不能布津于肺，故痰多；足太阳膀胱经主一身之表，久病阳气不足，卫阳失温煦，则背部畏寒怕冷。国医大师洪广祥教授认为“治痰先治脾，以杜绝生痰之源”。本病是个慢性病患者，久病咳喘，耗伤肺气，子病及母，影响脾气；或饮食不节，脾胃受损，土不生金，累及于肺所致。故用补中益气汤为基础方，脾健则痰除；运用培土生金法，补脾气以养肺气。痰为阴邪，张仲景提出“病痰饮者当以温药和之”的著名观点，因此在补中益气汤的基础上，加桂枝、茯苓、白术加大其化饮之力。患者服药后未出现燥热之象，而是痰减少，全身症状明显改善，病情稳定。

几年前，中央电视台邀请中美两国即将进入大学的高中生录制一档节目，国内12名学生是即将被清华、北大录取的优秀学生，美国的12名学生是总统奖的获得者。节目组要求大家制订对非洲贫困儿童的援助计划，中国学生首先阐述，他们从历史入手到咏叹茶马古道，然后伴奏弹唱，对主题一笔带过。美国学生从教育、饮水、医疗等细小的实际问题入手，做什么，怎么准备，预算到几元几分，整个计划拿来就可以实施。报刊评论说，“当中国孩子该立足实际解决问题的时候，他们在吟诗弄赋，在实际问题的外围不着边地轻轻飘浮”。

2 讨论

上述3则病案，据其临床诊断均属不同疾病，虽主症特点各异，但始终以脾胃虚弱、气虚等虚为主的病机特点，属于中医学中“异病同治”的体现。而补中益气汤是临床常见的补益剂，是以“虚者补之”、“陷者举之”、“劳者温之”的原则而创制的，主治脾胃气虚，清阳下陷症。该症病因病机多为饮食劳倦，伤及脾胃，脾虚失运，脾气不升，清阳下陷所致一系列病证。方中黄芪、防风、白术益气固表止汗；党参、白术、陈皮、甘草益气补中，健运脾胃；升麻，柴胡气味轻薄，有疏散外邪，引下陷之中气复其本位之效。其炙甘草、白术都可用于脾胃虚弱，有健脾调胃、益气复脉的功效。功效一：补中益气、升阳举陷。可以有效调节中气下陷、滋补身体，解除体虚乏力症状。功效二：健脾润肠。功效三：调节免疫系统、消化系统、泌尿系统。此种功效是根据补中益气丸的药理研究而来的，现代药理学研究显示，补中益气汤含有的主要成分有多糖、 皂苷、生物碱、黄酮、挥发油等，具有重要的临床研究意义。其药理作用有调节免疫作用、抗肿瘤作用、对环磷酰胺的抵抗作用、对消化道的作用、对血压作用、对心肌作用、对体温调节作用、对前列腺组织病理及性激素的影响等。有学者认为李东垣论治脾胃病，当以阴阳升降沉浮法从之[4]。“饮食不节则胃病”，“形体劳倦则脾病”。脾胃为气血生化之源，脾胃气虚，受纳与运化失常，故饮食减少，少气懒言，大便稀薄；气虚不能固表，阳浮于外，故身热自汗；气虚下陷，清阳不升，故脏腑下垂等。“内伤脾胃，乃伤其气；外感风寒，乃伤其形。伤其外为有余，有余者泻之；伤其内为不足，不足者补之。内伤不足之病，常被认作外感有余之病而反泻之，则虚其虚也。《脾胃论·脾胃胜衰论》记载：“脾胃不足之源，乃阳气不足，阴气有余，当从六气不足，升降浮沉法，随证用药治之”。其所创补中益气汤深含阴阳升降之理。在临床使用补中益气汤治疗各种疾病时，我们应注重辨证施治原则，审证求因，加减有序，脾胃功能已经虚弱的患者，药多量重并不能完全的显示其疗效，唯有治法对路，药量适量，根据“整体观念，宏微观辨证相参”之意，辨证论治，随症加减，善用药对药量，才是治疗效果的重要因素。正如古人所云“中医不传之秘在于量变”。

综上所述凡是脾胃气虚为主的症候，皆可根据症状灵活运用，补中益气汤的临床价值很高。除了上诉所列举的以外，目前补中益气汤还可用于临床各方面的治疗[5-6]。为此，应对补中益气汤进行更加深入细致和系统的研究，将其更有效地应用于临床实践，为医治各类疑难杂证提供新的治疗方法[7]。

参考文献

[1] 李思雨，李梦婷，薛晓红.甘温除热法治疗乳腺病术后发热验案2则[J].江苏中医药 ，2019，51(07):51-52.

[2] 朱鏐娈，李蕊，张剑平，等.补中益气汤对刀豆蛋白A致小鼠急性肝衰竭的保护作用[J/OL].中国实验方剂学杂志:1-7.

[3] 贺丹红.补中益气汤联合针刺治疗慢性特发性耳鸣临床研究[J].新中医 ，2019，51(08):75-78.

[4] 谢君艳，邓小敏.“阴阳升降论”探补中益气汤的立方本旨[J].辽宁中医杂志 ，2019，46(01):54-56.

[5] 孔鹏飞，魏先鹏，唐学贵.桃花汤合补中益气汤加减对克罗恩病Th1和Th17细胞因子的影响[J/OL].中国实验方剂学杂志:1-8.

[6] 杨潇，宋囡，王智民，等.补中益气汤通过干预miR-155调控Th17细胞改善自身免疫甲状腺炎小鼠免疫失常[J].中华中医药学刊 ，2019，37(01):36-40+257-258.

[7] 陆星星，任豆豆，马惠荣.补中益气汤治疗妇科疾病研究进展[J].新中医 ，2019，51(07):89-92.