《Cureus》杂志 2020 年2月12[12(2):e6973.]刊载日本Tsugawa T , Kobayashi T , Hasegawa T , 等撰写的《伽玛刀放射外科治疗手术切除后残留或复发的颅咽管瘤:日本多中心回顾性研究。Gamma Knife Surgery for Residual or Recurrent Craniopharyngioma After Surgical Resection: A Multi-institutional Retrospective Study in Japan.》 （doi: 10.7759/cureus.6973.）。
【目的】颅咽管瘤是一种罕见的良性肿瘤，被认为是起源于原始颅咽管或Rathke 囊的胚胎学残余。据报道，颅咽管瘤的发病率为10万人0.13例，约占成人所有中枢神经系统(CNS)肿瘤的1%-4%，约占儿童的所有中枢神经系统(CNS)肿瘤的5%-10%。发病年龄为5-15岁和45-55岁，呈双峰分布。颅咽管瘤的最佳治疗方法仍有争议。手术通常被认为是治疗的选择。快速缓解症状，病理证实，达到全切除后，可期待长期局部控制。然而，尽管显微外科技术和内窥镜技术不断发展，但由于与周围的关键结构如下丘脑、视器、垂体等关系密切，在少数病例中很难实现全切除。几项研究报告了伽玛刀放射外科(GKS)在控制颅咽管瘤和降低并发症发生率方面的有效性;然而，大多数都是小的系列研究。我们在此报告(迄今为止最大的研究系列)关于GKS治疗颅咽管瘤的疗效的多中心研究。颅咽管瘤的最佳治疗方法存在争议。完全切除是理想的，但由于与视神经通路、下丘脑、和垂体等关键结构的近距离接触，许多患者难以完全切除。越来越多的研究表明放射外科治疗在控制残留或复发的颅咽管瘤中的作用。但是，大多数都是小的研究系列。这项多中心研究的目的旨在阐明(瑞典斯德哥尔摩Elekta公司生产的)伽玛刀放射外科术治疗颅咽管瘤的有效性和安全性。【方法】采用多中心回顾性研究方法，由日本Leksell伽玛刀协会的16个医疗中心进行研究。1991年至2013年间接受伽玛刀放射外科(GKS)治疗的颅咽管瘤患者的数据来自各个中心的机构伦理审查委员会所批准的数据库。本研究共纳入242例颅咽管瘤患者。
所有患者在GKS治疗前都接受过手术切除(包括活检病例)，组织学证实为颅咽管瘤。从诊断到第一次GKS治疗的平均持续时间为33.7个月(范围为0-450个月)。第一次手术为全切除术48例(19.8%)，部分切除术182例(75.2%)，活检术11例(4.5%)。9例患者(3.7%)在首次GKS治疗前接受了常规分割放疗。肿瘤性质为实质性110例(45.5%)，囊性68例(28.1%)，混合性64例(26.4%)。132例(54.5%)患者在第一次GKS治疗时出现视觉障碍，153例(63.2%)患者在第一次GKS治疗时出现垂体功能减退。患者平均年龄41.0岁(范围3-86岁)。242例患者中，16岁以下40例(16.5%)。在第一个GK治疗S中，中位Karnofsky性能状态(KPS)得分为90。第一个GKS治疗的靶区肿瘤累及部位为蝶鞍和/或蝶鞍上的有189例(78.1%)，蝶鞍前有19例(7.9%)，蝶鞍后有9例(3.7%)，第三脑室有45例(18.6%)。立体定向放射外科是在每个参与中心使用B、 C、 4C、和Perfexion型Leksell伽玛进行的。将Leksell G型立体定向坐标系框架固定于患者头部，局部麻醉辅以肌注和/或静脉镇静。采用立体定向磁共振成像(MRI)来确定肿瘤的位置和形状。图像通过以太网连接传输到伽玛刀计算机工作站(KULA系统和GammaPlan），完成治疗计划。对比增强MRI用于肿瘤不规则边界的鉴别。边缘照射剂量的选择取决于肿瘤体积和肿瘤与邻近解剖结构的空间关系，特别是视觉通路。在剂量计划后，患者在各参与中心接受B、C、4C或Perfexion型伽玛刀治疗。肿瘤体积中位数为3.1 cm3(范围为0.03-22.3 cm3)，中位数最大剂量为21.8 Gy(范围为8-36 Gy)，中位数边缘剂量为11.4 Gy(范围为8-20.4 Gy)，视觉通路受照剂量为1.6 - 14 Gy(范围为中位数7.3 Gy)。患者平均年龄41岁(范围3 - 86岁)。中位随访时间为61.4个月(范围3 - 180个月)。
【结果】在最后一次随访时220例患者仍然生存。GKS治疗后3年、5年和10年的总体生存率分别为95.4%、92.5%和82.0%。GKS治疗后3年、5年和10年无进展生存率分别为73.1%、62.2%和42.6%。放射性并发症的发生率为6.2%。
图5:一例66岁女性。冠状位T1加权磁共振成像(MRI)钆(Gd)剂增强显示在GKS治疗期间复发的颅咽管瘤 (A)。使用边缘剂量11Gy进行复发肿瘤的治疗。,伽玛刀放射外科治疗40个月后，随访钆（Gd）剂增强MRI显示肿瘤消退。在肿瘤治疗过程中，近一半的病例需要多次治疗。伽玛刀治疗的总次数为1次的139例(16.1%)，2次的59例(24.4%)，3次的28例(11.6%)，4次的11例(4.5%)。接受切除手术总数，1次的为140例(16.5%)，2次的为60例(24.8%)，3次的28例(11.6%)，4次的11例(11.6%)。GKS治疗后复发肿瘤的治疗方法为重复GKS治疗的43例(17.8%) 再手术的51例(21.1%)，放疗但未再GKS治疗14例(5.8%)。在第一次GKS时，153例患者(63.2%)有垂体前叶功能障碍，100例患者(41.3%)有尿崩症(DI)。1例最后一次随访时垂体前叶功能较第一次随访时改善，10恶化例。15例患者垂体后叶功能恶化，而2例尿崩症患者在最后一次随访时停止用药。在15例新出现尿崩症的患者中，有12例是在额外的手术切除后发生的。132例(62.8%)患者在第一次GK治疗S时出现视力障碍，112例(46.2%)患者在第一次GKS治疗时出现视野缺陷。末次随访时，视力改善7例，视野缺损改善18例，视力恶化8例，视野恶化8例。15例患者出现放射性副作用，包括4例视力下降，8例垂体前叶功能下降，3例尿崩症，1例下丘脑功能障碍(肥胖)，1例脑水肿，1例脑积水。放射性并发症的发生率为6.2%。
【结论】我们在此描述一项关于GKS治疗颅咽管瘤疗效的多中心研究，我们对242例患者进行了评估，这是迄今为止此类研究中规模最大的一次。在本研究中，我们报告如下:1）GKS治疗后3年、5年和10年的总体生存率分别为95.4%、92.5%和82.0%。2） GKS治疗后3年、5年、10年的无进展生存率（PFS）分别为73.1%、62.2%、42.6%。3）单因素分析显示肿瘤体积及肿瘤位置(延伸至第三脑室)与无进展生存率（PFS）呈显著相关。4）放射并发症发生率为6.2%。伽玛刀放射外科（GKS）可有效控制颅咽管瘤的生长，并发症发生率尚可接受。
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