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脉诊——不切脉就不算是真正的中医

 人老颠东 2020-03-30
《诊法与断法》第14讲
 

大熊

大熊,理工男,从事医疗大数据工作。有幸十几年前结识并师从中医老苗学习中医,自己和家人都成为中医的受益者。

古云:“中医难,难在识证”。而识证的关键在于脉诊,脉诊可以定性、定位、定量、定势。脉诊在四诊中是比较抽象难懂的,初学者难以把握,“望闻问切”,脉诊虽然排在最后,但对疾病的诊断至关重要,也往往能反映出一个中医水平的高低。
 
脉诊历来中医都特别重视,很多来看病的人,也把脉诊看得最神,所以请中医诊病都要看脉。



什么叫做脉诊?


脉诊,又叫做切脉、候脉、持脉、按脉、诊脉等等,在古代有种种提法。在临床中,医生用手指对病人一些身体特定部位的动脉进行切按,然后通过医生体察这个脉搏跳动的情况,给它形成一个脉象——跳动的形象,根据这个形象来了解他的病情。总体来说,脉诊是根据“脉象”的观察,判断证情的一种诊断方法
 
很多人说西医也摸脉啊,西医也有一个测脉搏,这个和中医的脉诊是两回事。西医摸摸脉、量量体温,数它一分钟多少次,仅仅是看脉搏跳多少次数。而中医从脉诊里得出的信息可多得多了。
 
中医在切脉上有非常丰富的经验,考察的内容非常多,并且形成了非常完整的理论体系,是中医诊病的最常规的方法。中医在给我们切完脉后,往往会有一个总体的评价,比如脉象平稳,脉象迟等等。这里所说的脉象说的是医生指感下脉动应指的形象,是脉搏所显示的脉位(浅、深)、脉数(频率、节律)、脉形(长短、大小)和脉势(有力、无力)各方面的综合形象。
 
现在临床确实就有发现不看脉的,不切脉就不算是真正的中医。脉诊应该是中医诊病必不可少的、常规的方法,即使危急的情况下也应该要看一下脉。
 

脉诊的原理


这个我们在《中医基础理论》里讲过,我们人有皮、肉、筋、骨、脉。我们指的这个脉是指的脉管、脉道,是血液汇聚之处,气血运行的通道。脉搏或者中医叫脉气,是心脏跳动的时候,推动血液在血管里面运行所产生的一种波动。
 
为什么医生根据他脉跳动的情况就能够判断、诊断疾病呢?
 
1、心脉是形成脉象的主要脏腑
 
心主血脉,在宗气和心气的作用下,心脏一缩一张有节律地搏动,推动血液在脉管中运行,使气血流布全身。同时,脉管随之产生有节律的搏动,形成“脉搏”。《灵枢·邪客》说:“宗气积于胸中,出于喉咙,以贯心脉,而行呼吸焉。”《素问·五脏生成》说:“诸血者,皆属于心。”《素问·六节藏象论》说:“心者……其充在血脉。”这些论述说明,脉动源于心,脉搏是心功能的具体表现。因此,脉搏的跳动与心脏搏动的频率、节律基本一致。
 
心血和心阴是心脏生理功能活动的物质基础,心气和心阳主导心脏的功能活动。心阴、心阳的协调,是维持脉搏正常的基本条件。当心阴、心阳调和时,心脏搏动的节奏和谐有力,脉搏亦从容和缓,均匀有力。反之,可出现脉搏的过大、过小,过强、过弱,过速、过迟,或节律失常等变化。
 
脉是气血运行的通道,《灵枢·决气》说:“壅遏营气,令无所避,是谓脉。”说明脉管兼具有约束、控制和推进血液沿着脉管运行的作用。脉管自身弹性所产生的舒缩功能,也是产生脉搏的重要条件。所以,脉管的功能正常与否,可直接影响脉搏,产生相应的变化。作为脉搏跳动,形成脉象,它的组织器官来说,主要是心脏和脉管。一个是靠心脏的跳动,心脏如果不搏动,脉搏就不会跳动,所以脉动是源于心,“心动应脉,脉动应指”,心脏跳动就反映在脉搏上,脉搏的跳动情况我们人手就可以体会到,所以心脏这是一个动力。
 
2、气血运行是形成脉象的基础
 
气、血是构成人体组织和维持生命活动的基本物质。脉道依赖血液以充盈,因而血液的盈亏,直接关系到脉象的大小;气属阳主动,气为血帅,血液的运行全赖于气的推动,脉的壅遏营气有赖于气的固摄,心搏的强弱和节律亦依赖气的调节。因此,气的作用对脉象的影响更为重大。脉象在一定程度上可反映气血的状况。若气血充足,则脉象和缓有力;气血不足,则脉象细弱或虚软无力;气滞血瘀,可出现脉细涩而不畅。
 
3、脏腑协同是脉象正常的前提
 
脉象的形成不仅与心、脉、气、血有关,同时与脏腑的整体功能活动亦有密切关系。
 
比如说肺主气,肺和心脏都在上焦,肺气是宗气形成的重要的条件。宗气——是肺呼吸的氧气和水谷之气相结合,形成宗气。因此,肺和心,主要功能上,一个是主气,一个是主血,心和肺都居于上焦,它们是君相的关系,君和相好比是皇帝和宰相的这种关系。肺具有朝百脉,它也能够推动血液运行,帮助血液运行这样一个作用。
 
血为物质基础,那么血是从哪里来的呢?脾胃为气血生化之源。因此,脾胃的功能情况怎么样,和血、和脉搏有关系。同时,脾还有统血的功能,脾的功能旺盛,有约束力,就能够控制血液运行,沿着一定的道路运行,所以脾和脉搏有关系。
 
我们讲肝的主要功能主疏泄,它能够贮藏血液、调节血量,人卧着血归于肝,动则血行诸经。活动的时候,肝脏就相当于肝窦里面原来贮藏了一些血液,把它释放出来,参加到血液循环里面去;如果需要减少的时候,它又贮藏起来了。所以它能够贮藏血液、调节血量。
 
和肾有什么关系?肾藏精,为元气之根,是脏腑功能的动力源泉,也是全身阴阳的根本。肾气充盛则脉搏重按不绝,尺脉有力,是谓 “有根”。可见,正常脉象的形成,有赖于脏腑整体功能的协同、配合。
 


脉诊的意义


我国古代医家很注意脉诊在临床上的意义,认为通过切脉可以了解病的属性是寒还是热,机体正气是盛还是衰,以及测知病因、病位和判断预后。正如《灵枢·经脉》所说:“经脉者,所以能决生死处百病,调虚实,不可不通。”这就是说,脉诊可以判断病人的生死,处理百病,调理虚实。《素问·阴阳应象大论》又说:“善诊者察色按脉,……观权衡规矩而知病所主。”
 
在临床中,尤其是一些说不出症状来,或者是症状罗列很多,或者这个人症状一点都没有的情况下,脉诊定性、定位、定程度、定势的“四定”就显得更为重要了。
 
首先定性。证与脉符合时,证虚脉虚,热则脉数,寒则脉迟,这就是对疾病性质的判断。尤其对一些危重、病情复杂,或症状很少、缺少辨证依据的病人,或症状特多,令人无从着手的病人,更要依据脉诊来判断。
 
定病位。症状在上,病位在下,或症状在下,病位在上,更须以来脉诊进行判断。比如,一人头痛4日,别无他症,随诊的徒弟以为外感而予辛凉解表剂,而师父诊其脉尺浮,此为相火旺,淫于膀胱,沿经上灼而后头痛,改用知柏地黄丸而愈,就是定病位的实例。
 
定病势。比如外感病,一开始感受的是寒邪,随着这种寒邪深入,脉由初起感寒脉紧而转为浮数脉,还有转的为变弱了,这就是一个病势的判断。
 
脉无假,关键在于是否识脉。任何一种脉象的出现,都有其必然的生理和病理基础,反映了一定的生理和病理改变。
 

诊脉的部位


诊脉的部位历史上有多种认识。《素问·三部九候论》有三部九候诊法;《灵枢·终始》提出人迎寸口相参合的诊法;《素问·五脏别论》有独取寸口可以诊察全身状况的论述。东汉张仲景借鉴人迎、寸口脉相比较的方法,在《伤寒杂病论》中常用人迎、寸口、趺阳或太溪的诊法。“独取寸口”的理论,经《难经》的阐发,到西晋王叔和的《脉经》,不仅理论已趋完善,方法亦已确立,从而得到推广运用,直至现在仍是中医临床重要诊查方法之一。
 
1、遍诊法(三部九候诊法)
 
遍诊法,又称为三部九候诊法,出自《素问·三部九候论》。遍诊法是遍诊上、中、下三部有关的动脉,以判断病情的一种诊脉方法。上为头部、中为手部、下为足部。上、中、下三部又各分为天、地、人三候,三三合而为九,故称为三部九候诊法。《素问·三部九候论》曰:“人有三部,部有三候,以决死生,以处百病,以调虚实,以除邪疾。”这是一种古老的诊脉方法,其用意是何处脉象有变化,便可以提示相应部位、经络、脏腑发生病变的可能,而不是用一处或几处脉象来测知全身情况。
 

遍诊法诊脉部位及临床意义
 


2、三部诊法
 
三部诊法,见于《伤寒杂病论》,即诊人迎、寸口、趺阳三脉。其中诊寸口脉候脏腑病变,诊人迎、趺阳脉分候胃气。也有去趺阳加诊太溪以候肾气者。现在这种方法多在切两手寸口无脉或观察危重患者时运用,诊察人迎、趺阳、太溪,以确定胃、肾之气的存绝。例如两手寸口脉象十分微弱,而趺阳脉尚有一定力量时,提示患者的胃气尚存,尚有救治的可能;如趺阳脉难以触及时,提示患者的胃气已绝,难以救治。

 
诊人迎脉
 
 
诊寸口脉
 

诊太溪脉
 

诊趺阳脉
 
3、寸口诊法
 
寸口诊法是指切按桡骨茎突内侧一段桡动脉的搏动,根据其脉动形象,以推测人体生理、病理状态的一种诊察方法。
 
(1)寸口分部
 
寸口脉分为寸、关、尺三部。通常以腕后高骨(桡骨茎突)为标记,其内侧的部位为关,关前(腕侧)为寸,关后(肘侧)为尺。两手各有寸、关、尺三部,共六部脉。寸、关、尺三部又可施行浮、中、沉三候。《难经·十八难》说:“三部者,寸、关、尺也;九候者,浮、中、沉也。”由此可见,寸口诊法的三部九候和遍诊法的三部九候名同而实异。
 


寸口脉寸关尺示意图
 
(2)寸口分候脏腑
 
关于寸、关、尺分候脏腑,文献记载有不同的说法,现在临床上一般是根据 《黄帝内经》“上竟上”、“下竟下”的原则,即上(寸脉)以候上(身躯上部),下(尺脉)以候下(身躯下部),来划分寸口三部所分候的脏腑:左寸候心,右寸候肺,并统括胸以上及头部的疾病;左关候肝胆,右关候脾胃,并统括膈以下至脐以上部位的疾病;两尺候肾,并包括脐以下至足部的疾病。

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