脉诊——不切脉就不算是真正的中医

《诊法与断法》第14讲

 

大熊

大熊，理工男，从事医疗大数据工作。有幸十几年前结识并师从中医老苗学习中医，自己和家人都成为中医的受益者。

古云:“中医难，难在识证”。而识证的关键在于脉诊，脉诊可以定性、定位、定量、定势。脉诊在四诊中是比较抽象难懂的，初学者难以把握，“望闻问切”，脉诊虽然排在最后，但对疾病的诊断至关重要，也往往能反映出一个中医水平的高低。

 

脉诊历来中医都特别重视，很多来看病的人，也把脉诊看得最神，所以请中医诊病都要看脉。

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什么叫做脉诊？

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脉诊，又叫做切脉、候脉、持脉、按脉、诊脉等等，在古代有种种提法。在临床中，医生用手指对病人一些身体特定部位的动脉进行切按，然后通过医生体察这个脉搏跳动的情况，给它形成一个脉象——跳动的形象，根据这个形象来了解他的病情。总体来说，脉诊是根据“脉象”的观察，判断证情的一种诊断方法。

 

很多人说西医也摸脉啊，西医也有一个测脉搏，这个和中医的脉诊是两回事。西医摸摸脉、量量体温，数它一分钟多少次，仅仅是看脉搏跳多少次数。而中医从脉诊里得出的信息可多得多了。

 

中医在切脉上有非常丰富的经验，考察的内容非常多，并且形成了非常完整的理论体系，是中医诊病的最常规的方法。中医在给我们切完脉后，往往会有一个总体的评价，比如脉象平稳，脉象迟等等。这里所说的脉象说的是医生指感下脉动应指的形象，是脉搏所显示的脉位(浅、深)、脉数(频率、节律)、脉形(长短、大小)和脉势(有力、无力)各方面的综合形象。

 

现在临床确实就有发现不看脉的，不切脉就不算是真正的中医。脉诊应该是中医诊病必不可少的、常规的方法，即使危急的情况下也应该要看一下脉。

 

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脉诊的原理

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这个我们在《中医基础理论》里讲过，我们人有皮、肉、筋、骨、脉。我们指的这个脉是指的脉管、脉道，是血液汇聚之处，气血运行的通道。脉搏或者中医叫脉气，是心脏跳动的时候，推动血液在血管里面运行所产生的一种波动。

 

为什么医生根据他脉跳动的情况就能够判断、诊断疾病呢？

 

1、心脉是形成脉象的主要脏腑

 

心主血脉，在宗气和心气的作用下，心脏一缩一张有节律地搏动，推动血液在脉管中运行，使气血流布全身。同时，脉管随之产生有节律的搏动，形成“脉搏”。《灵枢·邪客》说：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉。”《素问·五脏生成》说：“诸血者，皆属于心。”《素问·六节藏象论》说：“心者……其充在血脉。”这些论述说明，脉动源于心，脉搏是心功能的具体表现。因此，脉搏的跳动与心脏搏动的频率、节律基本一致。

 

心血和心阴是心脏生理功能活动的物质基础，心气和心阳主导心脏的功能活动。心阴、心阳的协调，是维持脉搏正常的基本条件。当心阴、心阳调和时，心脏搏动的节奏和谐有力，脉搏亦从容和缓，均匀有力。反之，可出现脉搏的过大、过小，过强、过弱，过速、过迟，或节律失常等变化。

 

脉是气血运行的通道，《灵枢·决气》说：“壅遏营气，令无所避，是谓脉。”说明脉管兼具有约束、控制和推进血液沿着脉管运行的作用。脉管自身弹性所产生的舒缩功能，也是产生脉搏的重要条件。所以，脉管的功能正常与否，可直接影响脉搏，产生相应的变化。作为脉搏跳动，形成脉象，它的组织器官来说，主要是心脏和脉管。一个是靠心脏的跳动，心脏如果不搏动，脉搏就不会跳动，所以脉动是源于心，“心动应脉，脉动应指”，心脏跳动就反映在脉搏上，脉搏的跳动情况我们人手就可以体会到，所以心脏这是一个动力。

 

2、气血运行是形成脉象的基础

 

气、血是构成人体组织和维持生命活动的基本物质。脉道依赖血液以充盈，因而血液的盈亏，直接关系到脉象的大小；气属阳主动，气为血帅，血液的运行全赖于气的推动，脉的壅遏营气有赖于气的固摄，心搏的强弱和节律亦依赖气的调节。因此，气的作用对脉象的影响更为重大。脉象在一定程度上可反映气血的状况。若气血充足，则脉象和缓有力；气血不足，则脉象细弱或虚软无力；气滞血瘀，可出现脉细涩而不畅。

 

3、脏腑协同是脉象正常的前提

 

脉象的形成不仅与心、脉、气、血有关，同时与脏腑的整体功能活动亦有密切关系。

 

比如说肺主气，肺和心脏都在上焦，肺气是宗气形成的重要的条件。宗气——是肺呼吸的氧气和水谷之气相结合，形成宗气。因此，肺和心，主要功能上，一个是主气，一个是主血，心和肺都居于上焦，它们是君相的关系，君和相好比是皇帝和宰相的这种关系。肺具有朝百脉，它也能够推动血液运行，帮助血液运行这样一个作用。

 

血为物质基础，那么血是从哪里来的呢？脾胃为气血生化之源。因此，脾胃的功能情况怎么样，和血、和脉搏有关系。同时，脾还有统血的功能，脾的功能旺盛，有约束力，就能够控制血液运行，沿着一定的道路运行，所以脾和脉搏有关系。

 

我们讲肝的主要功能主疏泄，它能够贮藏血液、调节血量，人卧着血归于肝，动则血行诸经。活动的时候，肝脏就相当于肝窦里面原来贮藏了一些血液，把它释放出来，参加到血液循环里面去；如果需要减少的时候，它又贮藏起来了。所以它能够贮藏血液、调节血量。

 

和肾有什么关系？肾藏精，为元气之根，是脏腑功能的动力源泉，也是全身阴阳的根本。肾气充盛则脉搏重按不绝，尺脉有力，是谓 “有根”。可见，正常脉象的形成，有赖于脏腑整体功能的协同、配合。

 

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脉诊的意义

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我国古代医家很注意脉诊在临床上的意义，认为通过切脉可以了解病的属性是寒还是热，机体正气是盛还是衰，以及测知病因、病位和判断预后。正如《灵枢·经脉》所说：“经脉者，所以能决生死处百病，调虚实，不可不通。”这就是说，脉诊可以判断病人的生死，处理百病，调理虚实。《素问·阴阳应象大论》又说：“善诊者察色按脉，……观权衡规矩而知病所主。”

 

在临床中，尤其是一些说不出症状来，或者是症状罗列很多，或者这个人症状一点都没有的情况下，脉诊定性、定位、定程度、定势的“四定”就显得更为重要了。

 

首先定性。证与脉符合时，证虚脉虚，热则脉数，寒则脉迟，这就是对疾病性质的判断。尤其对一些危重、病情复杂，或症状很少、缺少辨证依据的病人，或症状特多，令人无从着手的病人，更要依据脉诊来判断。

 

定病位。症状在上，病位在下，或症状在下，病位在上，更须以来脉诊进行判断。比如，一人头痛4日，别无他症，随诊的徒弟以为外感而予辛凉解表剂，而师父诊其脉尺浮，此为相火旺，淫于膀胱，沿经上灼而后头痛，改用知柏地黄丸而愈，就是定病位的实例。

 

定病势。比如外感病，一开始感受的是寒邪，随着这种寒邪深入，脉由初起感寒脉紧而转为浮数脉，还有转的为变弱了，这就是一个病势的判断。

 

脉无假，关键在于是否识脉。任何一种脉象的出现，都有其必然的生理和病理基础，反映了一定的生理和病理改变。

 

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诊脉的部位

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诊脉的部位历史上有多种认识。《素问·三部九候论》有三部九候诊法；《灵枢·终始》提出人迎寸口相参合的诊法；《素问·五脏别论》有独取寸口可以诊察全身状况的论述。东汉张仲景借鉴人迎、寸口脉相比较的方法，在《伤寒杂病论》中常用人迎、寸口、趺阳或太溪的诊法。“独取寸口”的理论，经《难经》的阐发，到西晋王叔和的《脉经》，不仅理论已趋完善，方法亦已确立，从而得到推广运用，直至现在仍是中医临床重要诊查方法之一。

 

1、遍诊法（三部九候诊法）

 

遍诊法，又称为三部九候诊法，出自《素问·三部九候论》。遍诊法是遍诊上、中、下三部有关的动脉，以判断病情的一种诊脉方法。上为头部、中为手部、下为足部。上、中、下三部又各分为天、地、人三候，三三合而为九，故称为三部九候诊法。《素问·三部九候论》曰：“人有三部，部有三候，以决死生，以处百病，以调虚实，以除邪疾。”这是一种古老的诊脉方法，其用意是何处脉象有变化，便可以提示相应部位、经络、脏腑发生病变的可能，而不是用一处或几处脉象来测知全身情况。

 

遍诊法诊脉部位及临床意义

 

2、三部诊法

 

三部诊法，见于《伤寒杂病论》，即诊人迎、寸口、趺阳三脉。其中诊寸口脉候脏腑病变，诊人迎、趺阳脉分候胃气。也有去趺阳加诊太溪以候肾气者。现在这种方法多在切两手寸口无脉或观察危重患者时运用，诊察人迎、趺阳、太溪，以确定胃、肾之气的存绝。例如两手寸口脉象十分微弱，而趺阳脉尚有一定力量时，提示患者的胃气尚存，尚有救治的可能；如趺阳脉难以触及时，提示患者的胃气已绝，难以救治。

 

诊人迎脉

 

 

诊寸口脉

 

诊太溪脉

 

诊趺阳脉

 

3、寸口诊法

 

寸口诊法是指切按桡骨茎突内侧一段桡动脉的搏动，根据其脉动形象，以推测人体生理、病理状态的一种诊察方法。

 

（1）寸口分部

 

寸口脉分为寸、关、尺三部。通常以腕后高骨（桡骨茎突）为标记，其内侧的部位为关，关前（腕侧）为寸，关后（肘侧）为尺。两手各有寸、关、尺三部，共六部脉。寸、关、尺三部又可施行浮、中、沉三候。《难经·十八难》说：“三部者，寸、关、尺也；九候者，浮、中、沉也。”由此可见，寸口诊法的三部九候和遍诊法的三部九候名同而实异。

 

寸口脉寸关尺示意图

 

（2）寸口分候脏腑

 

关于寸、关、尺分候脏腑，文献记载有不同的说法，现在临床上一般是根据 《黄帝内经》“上竟上”、“下竟下”的原则，即上（寸脉）以候上（身躯上部），下（尺脉）以候下（身躯下部），来划分寸口三部所分候的脏腑：左寸候心，右寸候肺，并统括胸以上及头部的疾病；左关候肝胆，右关候脾胃，并统括膈以下至脐以上部位的疾病；两尺候肾，并包括脐以下至足部的疾病。