脂肪栓塞及1例病例回顾航空总医院重症医学科李喜元脂肪栓塞定义及发生率病理生理临床表现诊断治疗与预防真实病例回顾定义脂肪栓塞：循环系统存在脂肪
微粒，出现或不出现临床症状经常发生在微循环丰富的部位：肺与脑脂肪栓塞综合征：继发于脂肪栓塞，出现一系列临床特征的并发症发生率发生率
：几乎所有的骨折或创伤都会合并脂肪栓塞，但极少患者发展为脂肪栓塞综合征发生率差别巨大：＜1%至大于30%差别原因：诊断标准不统一
镇静止痛不易发现AmJMedSci.2008Dec;336(6):472-7.Orthopedics1996;19:
41.流行病学最常见于长谷骨折，尤其是股骨和骨盆多处骨折比单处骨折发生率高（2.9%vs0.17%）闭合性骨折高于开放性骨折男性多
于女性，好发于10-40岁流行病学创伤相关非创伤相关（罕见）骨科（常见）胰腺炎长骨骨折（尤其是股骨）糖尿病骨盆骨折骨髓炎和脂膜炎
其他含骨髓的骨头（例如肋骨）的骨折骨肿瘤溶解骨科手术长期类固醇治疗骨内通路或输注镰状细胞血红蛋白病肺移植脂肪肝病非骨科（不常见）
脂质输注软组织损伤环孢素溶剂有无胸部按压后肋骨骨折术中细胞抢救烧伤心肺旁路抽脂，注脂，脂肪移植脂肪肿瘤转移骨髓采集和移植骨坏死
骨髓坏死www.uptodate.com发病机制两种学说机械性原理：骨髓脂肪颗粒→静脉系统→FES→阻塞肺Cap.生物化学机制：游
离脂肪酸/细胞因子/CRP介导肺栓塞致血栓形成反常栓塞通过肺微循环脑栓塞发病机制NursingClinicsofNorth
America，2018,53（53）：335-347.发生机制简单流程示意图：说明脑脂肪栓塞发生的过程直径7-10um微脂肪颗粒
可以通过肺微循环阻塞的部位是脑微循环，或者改变BBB微循环,Int.J.CareInjured42(2011)S6
–S10临床表现肺部异常：低氧血症、呼吸困难、心动过速、ARDS脑部异常：意识障碍、抽搐、局灶性症状皮肤损害：淤点样皮疹（20-5
0%FS可出现）临床表现其它表现贫血及血小板减少症（三分之一至三分之二）、凝血病视网膜斑点脂肪尿、少尿、无尿发热凝血异常，罕见可出
现DIC心肌抑制，右心室功能不全、心肌梗塞低血压，梗阻性休克、肺心病肝损害：黄疸影像学与实验室检查胸片：大多数支持，少数水肿或肺泡
出血CT：正常或双侧毛玻璃样变或中央小结节不清楚MRI：弥散相：弥漫性、点状、高信号病变血常规：贫血/血小板减少症/凝血异常/无特
异性生物因子典型影像1243爆发性脑脂肪栓塞个案报道上图：弥漫性脑水肿右4：小脑血管血栓右3：脑实质可见钙化右2：脑静脉被骨
髓成分堵塞右1：血管腔堵塞成分：RBC和前髓细胞、髓细胞criticalcare，2018，ID=7813175诊断经典三联征
：低氧血症+脑功能异常+淤点样皮疹Gurd及Wilson标准[1]Lindeque标准[2]1项主要指标，至少4项次要指标，脂
肪巨球蛋白尿有胫骨或股骨骨折，加上至少一项下列指标主要标准次要标准实验室异常氧分压＜60%呼吸功能不全发热贫血二氧化碳分压＞55m
mHg神经功能不全心动过速血小板减少症PH＜7.3淤点样皮疹视网膜病变ESR升高呼吸频率＞35bpm黄疸脂肪巨球蛋白尿呼吸做功增加
，焦虑肾功能不全1JBoneJointSurgBr1974,56(3):408-4162.JBoneJoint
SurgBr1987,69(1):123-131.脂肪栓塞-脑型MR对于诊断有很帮助多发、可逆的、血管原性水肿JNeur
oimaging2007;17:78-80.治疗以及预防对于脂肪栓塞综合征：无明确的治疗糖皮质激素给药存在争议：大多数专家不常规
给予类固醇激素权衡利弊可以考虑：氢化可的松100mg,Q8H肝素等抗凝药物：出血风险大，不做推荐尽早纠正骨折可以预防预后死亡的
病例常常有严重呼吸衰竭，难治性休克或脑死亡多数几天之内完全可逆有报道：死亡率5-15%之间[1,2]1Anaesthesia2
001;56:145.2ArchEmergMed1991;8:233.病例回顾男性，23岁，骑摩托车摔伤2小时入院（
2020.1.2615:30左右）120送入急诊室，神志清楚，血压80/50mmHg，CT检查证实：头、颈椎无异常，胸部：双肺挫裂
伤，左侧肩胛下角骨折；腹部：肠系膜撕裂伤，大量腹腔及盆腔积血骨科及基本外科会诊，绿色通道剖腹探查手术4小时，术中血压前三小时偏低，
接近90/50mmHg病例回顾手术过程：发现脾脏被摸破损，切除肠系膜，切除阑尾、回盲部近端30cm小肠，小肠造瘘，切除破损乙状结肠
，降结肠-直肠吻合术中输血4单位RBC，400ml血浆，自体血会输767ml术后送入ICU病例回顾ICU接诊：循环欠稳定，置入深静
脉，泵入升压药，中等量（间羟胺5ug/kg/min)骨科急会诊：行双侧胫骨结节牵引，右侧5kg，左侧6kg；左侧肱骨干小夹板固定抗
凝：患者入ICU腹腔引流鲜红色，量偏多，且腹膜后血肿及右侧肾上腺血肿，未处理，未能使用抗凝治疗病例回顾常规抗感染、支持、对症治疗，
镇静止痛治疗观察瞳孔2/2mm，对称，口护可见患者有咬管动作，每天有发热，最高体温39.2℃血色素波动，1-27输血RBC2单位，
输FIB一次，凝血完全纠正，患者血小板进行性降低，最低46109于1-29输入1治疗量血小板，血小板恢复正常；且胆红素进行性增高
于1-307:45突然被发现瞳孔散大，对光反射小时，无自主呼吸病例回顾急查头部CT、胸部、腹部CT：弥漫性脑水肿，考虑脑疝形成；
肺少量实变，极少量胸腔积液；腹腔为术后改变，腹膜后血肿未扩大，右侧肾上腺血肿无明显变化当天全院讨论：轴索损伤？缺血缺氧性脑病？、当
天外院专家会诊：脂肪栓塞（脑型）可能性大病例回顾循环维持困难，增加升压药感染指标PCT进行性下降，但血象逐渐升高2.3以及2.4两
次脑电图呈直线2.4患者右下肺呼吸音低，呼吸科气管镜吸痰2.6号，全院第二次会诊，考虑脂肪栓塞可能性大，脑死亡2.720:04分
宣布临床死亡讨论多发伤患者，脂肪栓塞综合征诊断困难症状不特异延迟出现与原发创伤症状重叠讨论该患者循环不稳定，术后休克未完全纠正升
压药物支持呼吸机呼吸支持骨牵引、疼痛：镇静、止痛治疗，延误病情观察讨论多发长骨骨折易发生骨髓和脂肪大量释放有研究报道：尸体解剖发
现，股骨干骨折，每mm2脑部组织脂肪微粒超过100个长骨骨折数量越多，越严重，其脑部栓塞越严重造成脑栓塞通路：除了未闭的卵圆孔以外
，还有肺动静脉短路，以及颗粒小，通过了肺微循环进入左心、体循环讨论机械通气患者脑栓塞过程不易识别缺氧过程加重脑损害循环血压低，脑部
灌注不足，可以促使缺血缺氧脑病发生讨论多发伤失血性贫血携氧能力差本例患者术后失血，血色素低于8g/dlDO2=[PaO2×0.00
3+(Hbg/dL×SaO2×1.34mL/g)]×COL/min×10dL/L≈(Hb×SaO2×13.4)×CO讨论入院时
头CT正常容易麻痹大意脂肪栓塞脑型不常见，经验不足该患者骨折需要尽快处理，机械通气未计划拔管，但是镇静-唤醒计划仍然需要讨论手术时
间窗与脂肪栓塞好发时间24h-72h好发有人主张，对于循环趋于稳定的患者，24小时内纠正骨折不稳定性对于减少脂肪栓塞综合征的机会会
有帮助[1]。早期固定，有利于患者早期活动，减少相关并发症[2]1JBoneJointSurg，1989，71:336
340.2JTrauma，2002，52(2):299307.静脉营养组织病理学的证据表明，20%脂肪乳可以导致肺栓塞Ar
chivesofDiseaseinChildhood,1978,53,218-223小结多发伤，长骨骨折合并脂肪栓塞综合征不少见脂肪栓塞（脑型）可以出现弥漫性脑水肿，死亡率高达5-15%尽早（2h内）手术固定长骨骨折断端，有助于预防脂肪栓塞如果担心脂肪栓塞，早期静脉营养尽量不用脂肪乳围术期神经系统的观察至关重要，入室告知可能发生的不良预后也至关重要 |
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