警惕！这些疾病也有胸膜下病灶，别和新冠肺炎混淆了！

2019新型冠状病毒性肺炎（新冠肺炎），也叫COVID-19，其特点是早期以胸膜下分布为主的磨玻璃阴影、斑片状实变影或间质性改变。

双肺多发，胸膜下分布为主是其一大特色，那么，哪些疾病的病灶也会表现为胸膜下分布为主呢？

新冠肺炎的病灶分布特点

典型者常有磨玻璃阴影，各种类型的病灶大多位于肺外周，部分病灶甚至与胸膜大约平行。

图1

鉴别诊断

▎流感病毒性肺炎

说真的，当流感病毒性肺炎表现为胸膜下分布为主时，与新冠肺炎真不容易鉴别，应从以下几点鉴别：

• 甲型流感病毒性肺炎妖魔现世的初期，很多患者的CT也表现为胸膜下分布为主，后来不知道什么原因，胸膜下分布为主的现象逐渐减少。所以，胸膜下分布为主的病灶，新冠肺炎更常见；
• 流行病学史；
• 核酸检测；
• 抗体检测；
• 警惕流感病毒合并新冠病毒感染。

接下来的第1位患者是2012年报道的甲型H1NI流感病毒性肺炎，影像学上以磨玻璃，胸膜下分布为主。

图2

第2位患者，是2009年报道的甲型H1N1流感病毒性肺炎，也是磨玻璃，胸膜下分布为主，酷似新冠肺炎。你说，这种CT，你让我们这些“麻瓜”如何鉴别？

图3

第3位患者是2015年报道的甲型H1N1流感病毒性肺炎，从CT上可以看出以胸膜下分布为主的结节。

图4

▎“非典”病毒性肺炎

“非典”病毒性肺炎也可能酷似新冠肺炎，都是冠状病毒嘛，不是一家人，不进一家门。鉴别很容易，“非典”目前已消失很多年。

下面这个是一位感染“非典”的医务人员的CT。

图5

再来看看另外一个“非典”肺炎的CT，与新冠肺炎表现何其相似！果然是一个家族的病毒！

图6

▎其他感染性疾病

很多肺炎都可能会表现为胸膜下分布为主的病灶，鉴别诊断需要结合临床，一般情况下，鉴别要点在于：

• 新冠肺炎进展相对更快；
• 流行病学史；
• 基础疾病（免疫力低下者，警惕真菌）。

这张图是肺曲霉感染，需要结合免疫力低下的病史综合分析、鉴别。

图7

隐球菌肺炎的病灶也常表现为胸膜下分布，但是该病属于逍遥派，一般进展慢、症状轻。

图8

▎间质性肺炎

病灶胸膜下分布为主，是间质性肺炎的基本操作，但是与新冠肺炎鉴别一般不难：

• 一般情况下，新冠肺炎进展快，而间质性肺炎大多数是缓慢进展；
• 流行病学史；
• 间质性肺炎常无白细胞、淋巴细胞下降；
• 间质性肺炎常有网格状、甚至蜂窝状病变；
• 继发性间质性肺炎一般可找到基础疾病。

下面是隐源性机化性肺炎的CT，病灶以胸膜下分布为主，但该病的进展速度几乎没有新冠肺炎那么快。

图9

嗜酸细胞性肺炎也可能表现为以胸膜下分布为主的肺部阴影（如下图），并且也可能很快进展，但是该病非常少见，结合流行病学史一般不难鉴别。

图10

嗜酸性肉芽肿性多血管炎，别名：变应性肉芽肿性血管炎，曾用名：Churg-Strauss 综合征，影像学也可酷似病毒感染。下图是确诊的嗜酸性肉芽肿性多血管炎的肺CT。

图11

皮肌炎相关间质性肺炎，也可表现为胸膜下磨玻璃阴影（如下图），需要结合临床表现综合分析。

图12

这一位患者是典型的间质性肺炎：网格状阴影、双肺多发、胸膜下分布、病灶与胸膜没有间隔，而是直接侵犯胸膜（新冠肺炎的病灶常与胸膜有一点点距离）。

图13

▎中毒

百草枯中毒也可表现为胸膜下磨玻璃阴影（如下图），表现为严重的呼吸困难，一问病史瞬间秒懂，但是少数孤家寡人深居简出，中毒之后神志不清，询问病史这一条路走不通，很容易误诊。

图14

▎坠积效应

肺部坠积性效应，也表现为胸膜下模糊影，反过来睡着（俯卧位）做CT，被身体压缩的肺组织终于可以做伸展运动、自由呼吸，“病灶”消失（如下图）。

图15

后 记

没有图片的影像学就是天书，正常人不可能看得懂。很多疾病都可以表现为胸膜下为主的病灶，但是，我try my best查到有图的文献，和大家交流一下，上面的疾病也包括了主要的鉴别诊断。