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芪莲护肾煎剂治疗慢性肾小球肾炎55例 作者 / 1刘冰 2何晓峰 1湖北阳新县人民医院肾病内科 2华中科技大学同济医学院附属同济医院肾病内科 慢性肾小球肾炎是终末期肾病的首位原因，蛋白尿是慢性肾炎最常见症状之一，也是导致肾功能恶化最重要因素。西医认为，持续或大量蛋白尿，可导致肾小球毛细血管硬化及肾纤维化，最终导致肾功能的降低，因此，临床上主张积极地治疗蛋白尿是保护肾脏、延缓肾衰竭的关键。中医学认为，CGN属于“肾风”“水肿”等范畴，卫表不固，阴虚阳浮，湿热下盛，络脉灼热为其主要病机特点。本文重点探讨自拟芪莲护肾煎剂治疗气阴两虚兼湿热证CGN的临床效果，现报道如下。 1 对象与方法1.1 对象本次研究共收集110例慢性肾小球肾炎蛋白尿患者为研究对象，患者均为2017年3月至2018年1月于湖北省阳新县人民医院肾病内科门诊就诊，按照随机数字表法分为对照组和观察组。对照组55例，男22例，女33例，年龄20～60岁，平均(44.53±10.36)岁；平均病程(3.24±1.35)年；BMI(22.71±1.56)kg/m2。观察组55例，男26例，女29例，年龄20～60岁，平均(45.12±11.23)岁；平均病程(3.27±1.27)年；BMI(22.82±1.69)kg/m2。两组患者的一般资料差异不显著(P >0.05)，具有可比性。 1.2 诊断标准西医诊断参照《临床诊疗指南·肾脏病学分册》确诊。患者经肾活检病理检查确诊，有高血压、水肿等表现，管型尿等尿检异常，出现不同程度的蛋白尿、血尿。 中医诊断参照《慢性肾小球肾炎的诊断·辨证分型及疗效评定》制定。患者多见倦怠乏力，面色无华或晦暗，易感冒，口燥咽干，腰膝酸软，午后潮热，手足心热，下肢浮肿，小便灼热或淋漓涩痛，舌红少苔，脉细数或细涩，中医辨证为气阴两虚兼湿热证。 1.3 纳入和排除标准1.3.1 纳入标准：(1)年龄20～60岁，男女不限；(2)24小时蛋白定量均<2.0 g；(3)符合上述慢性肾炎诊断标准，且中医辨证为气阴两虚兼湿热证；(4)持续尿蛋白、蛋白尿(+)～(+++)；(5)血肌酐水平正常；(6)本研究经医学伦理委员会批准，患者签署知情同意书。 1.3.2 排除标准：(1)过敏体质、药物禁忌症、依从性差、临床资料不完整者；(2)近2周使用过血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)或血管紧张素受体阻滞剂(angiotensin receptor blocker,ARB)类药物治疗者；(3)其它中医证型者；(4)精神病无法配合治疗者；(5)合并有（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）心血管系统、肝、造血系统严重病变者；(6)哺乳期或妊娠期患者；(7)糖尿病肾病、过敏性紫癜肾炎、高血压肾病等继发性肾炎者；(8)原发性高血压患者。 1.4 治疗方法嘱所有患者注意休息，指导患者进行低盐、低脂及优质蛋白饮食，采取维生素补充，纠正酸碱失衡，纠正电解质紊乱，血管紧张素转化酶抑制剂等常规处理。 对照组患者在常规处理基础上给予氯沙坦钾片(药准字H20070264，浙江华海药业股份有限公司)50 mg/次，1次/天口服。 观察组患者则在对照组基础上加用自拟芪莲护肾煎剂治疗，处方：生黄芪15 g、半枝莲20 g、白术10 g、防风10 g、葛根15 g、芦根15 g、生地黄9 g、天门冬12 g、冬瓜皮10 g、六月雪20 g、炒薏苡仁15 g、丹参12 g、泽兰9 g、连翘10 g、地锦草30 g、杜仲10 g、山茱萸15 g、柴胡8 g、芡实15 g、金樱子12 g、甘草6 g。随症加减，湿热明显者加黄柏、苍术；瘀血重者加入川芎、扶芳藤；水肿明显者加生姜皮、通草；有血尿者，加地榆；风寒甚者加防风、苏叶；取上方1剂，水煎去渣取汁后分早晚两次服用，1剂/天，两组均以4周为1疗程，连续用药2个疗程。 1.5 观察指标(1)采用全自动生化分析仪(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，BS-600型)检测治疗前后尿常规、生化指标、肾功能指标变化，重点包括尿蛋白定性、尿红细胞计数、24小时尿蛋白定量（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）及尿蛋白肌酐比、尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、血肌酐(serum creatinine，SCr)、血浆白蛋白(serum albumin，ALB)水平，其中尿蛋白定性为便于统计处理，将(-)记0分，(+)记1分，(++)记2分，(+++)记3分；(2)治疗前后采用酶联免疫吸附法ELISA测定血清白细胞介素-33(interleukin-33，IL-33)、转化生长因子-β1(transforming growth factor-β1，TGF-β1)、金属蛋白酶组织抑制剂-1(tissue inhibitor of metalloproteinase-1，TIMP-1)、白细胞诱素-1(leukotactin-1，LKN-1)浓度。 1.6 疗效标准参照《中药新药临床研究指导原则》制定。完全缓解：尿蛋白持续阴性，尿常规检查正常，肾功能正常；基本缓解：尿蛋白减少2个“(+)”，肾功能正常或基本正常；有效：尿蛋白减少1个“(+)”；无效：病情无变化，甚至恶化。 1.7 统计学处理数据采用SPSS 19.0软件分析，用均数±标准差 2 结果2.1 两组慢性肾小球肾炎患者临床疗效比较观察组、对照组的有效率分别为90.91%、74.55%，观察组临床效果优于对照组(P<0.05)。见表1。 表1 两组慢性肾小球肾炎患者临床疗效比较(例，%) 注：与对照组比较，χ2=12.037，aP<0.05。 2.2 两组慢性肾小球肾炎患者治疗前后尿常规、生化指标比较与治疗前相比，两组患者尿蛋白定性积分、尿红细胞计数、24小时尿蛋白定量以及尿蛋白肌酐比值（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）明显减少，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后，组间比较得出，观察组患者尿蛋白定性积分、24小时尿蛋白定量、尿蛋白肌酐比值明显低于对照组(P<0.05),而尿红细胞计数则无明显差异(P>0.05)。见表2。 2.3 两组慢性肾小球肾炎患者治疗前后肾功能指标比较两组患者治疗前后比较，肾功能相关指标尿素氮、血肌酐、血浆白蛋白均有明显差异，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后，组间比较得出，观察组血肌酐、尿素氮水平明显低于对照组，而血浆白蛋白水平则明显升高(P<0.05)。见表3。 表2 两组慢性肾小球肾炎患者治疗前后尿常规、生化指标比较 注：同组比较，aP<0.05；组间比较，bP<0.05。 表3 两组慢性肾小球肾炎患者治疗前后肾功能指标比较 注：同组比较，aP<0.05；组间比较，bP<0.05。 表4 两组慢性肾小球肾炎患者治疗前后血清IL-33、TGF-β1、TIMP-1、LKN-1浓度比较 注：同组比较，aP<0.05；组间比较，bP<0.05。 2.4 两组慢性肾小球肾炎患者治疗前后血清IL-33、TGF-β1、TIMP-1、LKN-1浓度比较两组患者治疗前后比较，血清IL-33、TGF-β1、TIMP-1、LKN-1浓度均有所降低，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后，组间比较得出，观察组血清IL-33、TGF-β1、TIMP-1、LKN-1浓度与对照组相比明显降低(P<0.05)。见表4。 3 讨论CGN可归属于中医学说中“尿浊”“肾风”“虚劳”等范畴，临床常辨为卫表不固，阴虚火旺。病久气损及阴，阴损及气，气虚统摄无权则血不循经溢于脉外；阴虚火旺，迫血妄行，阴络受损，亦可致血随尿出。另外，病久脾虚及肾，肾虚封藏失司，固摄无力，精微（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）物质随尿外泄导致蛋白尿，可见，气阴两虚、湿热内蕴是其关键病机。治之当以益气固表、滋阴清热、活血止血为要。自拟芪莲护肾煎剂方中生黄芪健脾益肺、固表之本，且固表而不致留邪，祛邪而不伤正；现有研究表明，黄芪有效成分可显著降低蛋白尿，减少肾小球滤过屏障的免疫损伤；半枝莲清热解毒，散血行气利水，使血利则水行；白术、防风增强益卫固表之功；现代研究认为，白术治疗肾病综合征的最佳有效组分为多糖组分，可能是通过抗氧化、抗炎改善（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）肾组织损伤；葛根健脾升阳，生津止渴，养阴解肌，还可防止泄利太过；芦根主养肺阴，固肺气；生地益阴生津、滋阴清热；天门冬助养阴清肺；冬瓜皮利水消肿、清热排脓；六月雪功可清热利湿、疏肝解郁；薏苡仁健脾泄热、燥湿解毒；丹参、泽兰功可养血活血，养血与祛瘀同施，使活血而无耗血之虑。动物实验研究证实，丹参酚酸B能改善慢性肾炎大鼠血Scr、血BUN、血TC及24 h尿蛋白水平，清除机体自由基，其机制可能与其抑制体内炎性因子水平相关；连翘主清热解毒；地锦草清热解毒、凉血止血；杜仲、山茱萸兹肾填精。现代医学认为，山茱萸提取物环烯醚萜总苷可显著抑制大鼠肾系膜细胞的炎性因子分泌水平，显著下调细胞间粘附分子蛋白表达，减轻炎症反应，保护肾脏；柴胡疏肝解郁、调畅气机；芡实、金樱子增强益肾涩精之功，防治蛋白尿；甘草调和诸药，诸药合用，药效相应，共奏益气养阴、清热解毒、利水消肿之功。 现代医学认为，CGN是一系列免疫反应介导的炎症反应，患者存在一定程度的肾脏组织炎性损伤，而蛋白尿正是肾小球滤过屏障受损的标志。作为一种肾脏的慢性炎症病变，炎症介质对于其的发生、发展至关重要。本文研究结果可见，CGN患者（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）的外周血IL-33、TGF-β1、TIMP-1、LKN-1浓度等因子浓度均处于较高水平。IL-33 是最近发现的具有多功能的LKN-1 家族的免疫调节因子，它能够抑制多种炎性反应因子产生，具有抗炎免疫抑制活性。TGF-β1是公认的致肾纤维化因子，多由肾小球系膜细胞、上皮细胞等分泌，不仅能促进肾间质纤维化，还能促进内皮素、血小板活化因子等的释放，影响肾小球血流动力学，损伤肾小管，降低肾小球滤过率, 最终导致肾小球硬化、肾功能减退。TMP-1是参与肾小球硬化及间质纤维化的主要降解酶，能通过抑制细胞外基质的降解过程导致细胞外基质积聚，挤压毛细血管，致使其闭塞，减小过滤范围，从而引起肾组织结构的损伤。LKN-1是趋化因子CC亚群成员之一，因机体免疫反应所产生，主要能趋化激活单核巨噬细胞，诱发炎性反应。由此可见，CGN患者存在一定程度的肾脏组织炎性损伤。本次研究随着用药后尿蛋白、生化指标及肾功能的改善，进一步研究发现，血清中IL-33、TGF-β1、TIMP-1、LKN-1浓度较治疗前有所降低，且以加用自拟芪莲护肾煎剂治疗的患者上述指标受抑制程度更为明显(P<0.05)，这一方面证实，上述因子在（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）慢性炎症发生过程中可能起到关键作用，是肾脏组织损伤的重要标志物，与回学军等临床报道一致。另一方面也可以推断，自拟芪莲护肾煎剂起效的机制可能在于通过抑制血清中IL-33、TGF-β1、TIMP-1、LKN-1浓度而减少炎症的发生，降低肾小球滤过功能受损，减慢肾小球毛细血管基底膜的增厚，发挥保护肾脏的作用。 总之，加用自拟芪莲护肾煎剂治疗的CGN患者的临床有效率更高(P<0.05)；尿蛋白定性积分、24小时尿蛋白定量、尿蛋白肌酐比值及血肌酐、尿素氮水平明显降低(P<0.05)，这证实，自拟芪莲护肾煎剂利于降低蛋白尿，保护肾功能，其临床效果优于单纯西药常规处理，具有理想的治疗效果，凸显出中医药多靶点论治慢性肾病的优势与特色，值得临床推广运用。 单味中药治疗慢性肾炎蛋白尿研究进展健行中医康复养生------2011-01-26 【关键词】 慢性肾炎 蛋白尿 中 药 蛋白尿是慢性肾炎最常见的临床表现，也是慢性肾炎严重程度的判断标志之一，近年对以往资料的回顾调查及大量的实验结果显示，蛋白尿是导致肾病预后不良的重要的独立危险因素之一，也是进展性肾衰的一种持久独立的恶化因素[1]。尿蛋白漏出过多不仅可造成肾小球系膜细胞和上皮细胞损害，也会加重肾小管间质局部缺血、缺氧及肾小球硬化的发生与发展。合理应用中医药，有助消除尿蛋白及延缓肾功能减退。本文就单味中药治疗慢性肾炎蛋白尿研究进展做一概述。 1 补虚药 1.1 黄 芪 黄芪味甘微温,功能补气固表,利水消肿,是一种具有免疫调节作用的中草药, 能增强活血化瘀药物的功效，降低尿蛋白。黄芪主要含黄芪多糖、氨基酸、大量无机离子、微量元素等，其中富含微量元素硒可能与其控制肾性蛋白尿有关。硒具有保护机体免受氧化损害，并能加强某些自由基清除剂的抗氧化作用。因此，黄芪可能通过上述作用，保护肾小球基底膜的电荷屏障和机械屏障，降低蛋白尿[2]。药理研究表明,黄芪还能增加肾小球滤过膜通透性,改善肾小球功能。黄芪注射液具有扩张血管,对非特异性免疫、体液免疫、细胞免疫均有明显的调节作用，减轻免疫性因素对血管内皮的损伤,减少血浆内皮素分泌，增加肾血流量。 1.2 冬虫夏草 冬虫夏草是我国传统的名贵中草药，性甘温,具有益肾壮阳,补肺平喘等作用。研究证实，冬虫夏草能激活机体单核巨噬细胞的吞噬功能,维持机体CD4/CD8细胞的平衡,调节细胞免疫和体液免疫，从而减少尿蛋白。刘丽秋[3]等发现,它通过增加MMP2的表达,抑制TMIP1,2的表达,促进了细胞外基质的降解,减少细胞外基质的积聚,这可能也是其降低蛋白尿的机制之一。 2 活血化瘀药 2.1 葛 根 葛根味甘性平，功能解肌退热，生津止渴，升阳止泻。从中药葛根中提取的葛根素，具有明显的活血化瘀通络之功,抗血小板聚集,降低血脂;扩张肾小球毛细血管,改善肾血流量,从而预防和治疗肾小球毛细血管内微血栓的形成,恢复肾小球滤过功能,延缓减轻肾脏损害,减少、缓解蛋白尿的产生[4]。 2.2 丹 参 其性苦微寒,有活血调经、凉血安神等功效。研究发现,丹参能扩血管、抗凝抗血栓、降血脂、促进组织修复、抑制细菌等作用，减少肾脏细胞凋亡，清除氧自由基，抑制成纤维细胞增殖、活化，促进成纤维细胞凋亡[5，6]。徐丽等发现[7，8],丹参可显著降低DN大鼠肾脏TGFβ1、CTGF、PAI1等细胞因子的表达水平，减少ECM的沉积和尿白蛋白的排泄。 2.3 川 芎 川芎辛温，有活血行气止痛、祛风胜湿之功。阿魏酸(FLA)为桂皮类化合物,普遍存在于川芎等常用植物药中,可有效拮抗内皮素引起的肾血管收缩,抑制肾小球系膜细胞增殖,抑制炎症及免疫反应,减少尿蛋白[9]。川芎嗪是从川芎根茎中提取分离的生物碱单体，具有降低血浆内皮素(ET)和TNF水平、抗氧化等作用。王振和马金丽等对50例慢性肾炎患者应用川芎嗪治疗，结果尿蛋白较前明显减少[10]。 3 清热除湿药 3.1 升 麻 升麻甘辛微寒，具有清热解毒、升举阳气等功效。《本经》云:升麻“解百毒”。药理研究表明,清热解毒中药有抗感染和抗变态反应的作用,帮助恢复肾功能，有利于蛋白尿阴转。临床上在健脾补肾化湿的基础上重用升麻,可使肾炎蛋白尿得到改善[11]。 3.2 白花蛇舌草 白花蛇舌草甘苦微寒，有清热解毒、利湿通淋之功效。主要含有齐墩果酸、β谷甾醇、对位香豆酸，白花蛇舌草素。体内能刺激网状内皮系统增生，促进抗体形成，使网状细胞、白细胞的吞噬能力增强，有抗菌，消除炎症的作用。彭暾等[12]在治疗肾炎中,发现重用白花蛇舌草能收到较好的消除蛋白尿的作用, 长期服用可加用大枣30g，以防止苦寒伤胃。 4 虫类药 4.1 水 蛭 水蛭性平味咸苦，归肝、膀胱经，功能破血逐瘀、通经活络。临床病理分析表明，肾小球内纤维蛋白相关抗原(FRA)沉积与蛋白尿密切相关。水蛭能减少肾小球内FRA沉积，主要机制: ①抗凝血酶。水蛭是最强的凝血酶特效抑制剂之一，它与凝血酶迅速结合,抑制血液凝固;②水蛭可活化纤维蛋白酶原前活化因子,分解纤维蛋白原和纤维蛋白;③降低血液黏稠度。水蛭对全血黏度、纤维蛋白原、高血脂等均有减低作用。王纲等[13]在其他治疗的基础上，加服水蛭粉治疗慢性肾炎蛋白尿取得良好的疗效。 4.2 地 龙 地龙味咸性寒体滑，善走窜，能降泄，有活血化瘀、通络利尿的作用。药理研究表明，地龙有抗凝，降低血黏度，抑制血栓形成的作用;从地龙中提取的纤溶酶除了促纤溶作用，还具有抗免疫作用。此外，地龙可能通过增加血清NO浓度，舒张血管，抑制肾小球局部血栓形成，改善血液流变学，从而减少尿蛋白的排泄。 4.3 蝉 蜕 蝉蜕甘咸性寒，甘能养，咸入肾，寒能清。既能驱风，又能宣肺，发汗消肿以利水之上源。临床上慢性肾炎患者常因上呼吸道感染而病情复发或加重，蛋白尿增加。蝉蜕通过降低血液内皮素，减少自由基释放，减少毛细血管内皮细胞损伤，降低蛋白尿[14]。 其它常用药还有土鳖虫、全蝎、蜈蚣、僵蚕、白花蛇、乌梢蛇、穿山甲等。肾炎蛋白尿病机复杂,病情顽固。虫类药物善于搜剔逐邪,熄风通络直达病所,能将潜伏于内的风痰瘀血之邪,深搜细剔。肾病络病理论也为肾病应用虫类药提供了新的思考。对于顽固蛋白尿伴水肿,选用蝉蜕与僵蚕,具有祛风定惊、通络散结之效;对慢性肾炎有血瘀证者,因反复发作而演变为肾病综合征,长期蛋白尿者用全蝎和地鳖虫有解毒、破瘀积、通经络的作用 [15]。 5 其 他 5.1 雷公藤 雷公藤属卫矛科植物，具有多种免疫抑制作用。临床及动物实验均证明其能减少尿蛋白排泄和减轻肾脏组织的病理变化[16]。能抑制T细胞的增殖，诱导活化的T细胞调亡;并推测其可以非特异性地清除氧自由基，使脂质过氧化物(LPO)的形成和超氧化物歧化酶(SOD)的消耗减少[17]。雷公藤能抑制自身相关抗体的产生，雷公藤多苷能显著降低尿血栓素B2(TXB2)水平，可能是雷公藤多苷治疗蛋白尿机制之一。 5.2 黄蜀葵花 始载于《嘉佑木草》，入肾、膀胱二经。《中药辞海》谓其微甘，凉，功用为清热利湿解毒。药理研究发现，黄葵的主要化学成分为黄酮类,具有抗凝、降血脂、清除氧自由基、提高SOD活性，减轻肾小球免疫炎症反应，减少尿蛋白作用。以黄葵提取物为主要成分的黄葵胶囊对CGN患者蛋白尿治疗也取得了可喜的疗效[18]。 此外，人参减少肾小球细胞的增殖和黏连，抑制不成熟的TGFβ转化为成熟的TGFβ[19]，调整细胞免疫，提高T淋巴细胞转化和IL2的表达，从而减少和清除肾小球基底膜免疫复合物，降低蛋白尿。银杏叶、刺五加等具有活血化瘀通络，抗凝，调节体液细胞因子，改善血液流变学，减少尿蛋白排泄，提高血浆白蛋白浓度，增加激素治疗的敏感性，有效对抗脂质过氧化损伤。金樱子醇提物显著降低被动型Heymann肾炎模型大鼠尿蛋白，升高血清总蛋白含量,减轻肾组织的病理变化。莪术可以通过调节内皮素及血栓素前列腺素系统平衡改善血管内皮细胞功能，减少尿蛋白，保护肾功能。高山红景天能降低尿蛋白、血胆固醇,提高血白蛋白,降低TGFβ1及PAI1水平,延缓肾小球硬化的进展。 【参考文献】 介绍几种降蛋白尿的中草药 发病原因及发病机制肾小球疾病的病因和发病机制很复杂，有许多因素参与，如感染、自身免疫、药物、遗传、环境等，其中免疫损伤是多数肾小球疾病发生过程中的共同环节，几乎所有的肾小球疾病的大多过程都有免疫学机制参与。 肾脏对免疫介导的损伤高度敏感，机体对病原微生物、种植于肾小球的外来抗原或正常的自身组织成分产生过度的或不恰当的免疫应答，均会导致肾组织的免疫损伤。可由于免疫复合物在肾小球基底膜内皮下、系膜区、上皮侧的沉积，活化补体，导致免疫损伤，也可能是一些种植在肾组织的抗原在原位与抗体形成免疫复合物。 肾组织的免疫应答效应，一方面会导致T细胞、单核细胞等炎性细胞在肾组织浸润，这些细胞本身能分泌很多细胞因子，亦可介导肾组织损伤；另一方面，这些炎性细胞及其分泌的细胞因子又可刺激和激活肾脏固有细胞，使其表达各种趋化因子、细胞因子、生长因子、粘附分子和细胞外基质成分，直接或间接加重肾组织的损伤。临床表现慢性肾小球肾炎可发生于任何年龄，但以青、中年男性为主。起病方式和临床表现多样。多数起病隐袭、缓慢，以血尿、蛋白尿、高血压、水肿为其基本临床表现，可有不同程度肾功能减退，病情迁延、反复，渐进性发展为慢性肾衰竭。临床起病特点(1)隐匿起病：有的患者可无明显临床症状。偶有轻度浮肿，血压可正常或轻度升高。多通过体检发现此病。 (2)慢性起病：患者可有乏力、疲倦、腰痛、纳差；眼睑和(或)下肢水肿，伴有不同程度的血尿或蛋白尿，部分患者可表现为肾病性大量蛋白尿。也有病人以高血压为突出表现，伴有肾功能正常或不同程度受损(内生肌酐清除率下降或轻度氮质血症)。 (3)急性起病：部分患者因劳累、感染、血压增高、水与电解质紊乱使病情呈急性发作，或用肾毒性药物后病情急骤恶化，经及时去除诱因和适当治疗后病情可一定程度缓解。实验室与影像学检查实验室检查有尿检异常，尿蛋白常在1~3g/d，尿沉渣镜检为肾小球源性血尿（即尿沉渣红细胞形态为多形性），可见管型。 B型超声波检查早期肾脏大小正常，晚期可出现双侧对称性缩小，肾皮质变薄，肾结构不清。肾脏病理慢性肾小球肾炎肾活检可表现为各种病理类型的肾小球疾病，病理检查对于指导治疗和估计预后具有重要价值。我国的常见慢性肾炎的类型有系膜增生性肾小球肾炎(包括IgA肾病和非IgA系膜增生性肾小球肾炎)、局灶节段性肾小球硬化、膜性肾病及系膜毛细血管性肾小球肾炎等。病变后期，均可转化为硬化性肾小球肾炎。不同类型病理变化本身的特点可部分消失。诊断与鉴别诊断慢性肾小球肾炎的诊断并不完全依赖病史的长短，多数慢性肾小球肾炎其病理类型决定其起病即为慢性病程。一般而言，凡有尿检异常(血尿、蛋白尿、管型尿)、水肿及高血压病史，病程迁延，无论有无肾功能损害均应考虑此病，肾活检病理检查可确诊并有利于指导治疗和判断预后。 慢性肾小球肾炎个体间差异较大，临床表现多样，易造成误诊。特别应注意某一表现突出者，如高血压突出者而易误诊为原发性高血压；增生性肾炎(如IgA肾病等)感染后急性发作者易误诊为急性肾炎，应予以鉴别。同时注意除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎。 慢性肾小球肾炎主要与下列疾病鉴别： 1．无症状性血尿或(和)蛋白尿临床上轻型慢性肾小球肾炎应与无症状性血尿或(和)蛋白尿相鉴别，后者无水肿、高血压和肾功能减诅。但某些无症状性血尿或(和)蛋白尿可以转化为慢性肾小球肾炎。鉴别有困难者可以进行肾活检。 2．感染后急性肾小球肾炎有前驱感染并以急性发作起病的慢性肾炎需与此病相鉴别。与感染后急性肾小球肾炎不同之处在于，慢性肾炎急性发作多在短期内(数日)病情急骤恶化，血清补体C3一般无动态变化；此外，二者的转归不同，急性肾小球肾炎1~2月多可自愈。 3．原发性高血压肾损害慢性肾小球肾炎血压明显增高者需与原发性高血压肾损害(即良性肾小动脉性硬化症)鉴别，后者多有高血压家族史，先有较长期高血压，其后再出现肾损害，远曲小管功能损伤(如尿浓缩功能减退、夜尿增多)多较肾小球功能损伤早，尿改变轻微(微量至轻度蛋白尿，可有镜下血尿及管型)，常有高血压的其他靶器官(心、脑、视网膜)并发症。 4．继发性肾小球肾炎如狼疮性肾炎、过敏性紫癜肾炎等，依据相应疾病的全身系统表现及特异性实验室检查(自身抗体阳性及其他免疫学异常)，一般不难鉴别。 5．遗传性肾炎(Alport综合征) 常为青少年(多在10岁之前)起病，患者有阳性家族史(多为性连锁显性遗传)，同时有眼(球型晶状体等)、耳(神经性耳聋)、肾(血尿，轻、中度蛋白尿及进行性肾功能损害)异常。疾病治疗慢性肾小球肾炎早期应该针对其病理类型给予相应的治疗，抑制免疫介导炎症、抑制细胞增殖、减轻肾脏硬化。并应以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状以及防治合并症为主要目的。 可采用下列综合治疗措施： 1．积极控制高血压 可以防止肾功能减退或使已经受损的肾功能有所改善，防止心血管合并症，并改善远期预后。 (1)治疗原则： ①力争达到目标值：如尿蛋白<lg/天的患者的血压应该控制在130/80mmHg以下；如蛋白尿≥1g/天，无心脑血管合并症者，血压应控制在125/75mmHg以下。 ②降压不能过低过快，保持降压平稳。 ⑧一种药物小剂量开始调整，必要时联合用药，直至血压控制满意。 ④优选具有肾保护作用、能延缓肾功能恶化的降压药物。 (2)治疗方法： ①非药物治疗：限制饮食钠的摄入，伴高血压患者应限钠(<3g/天)，钠摄入量控制在80~100mmol，降压药物应该在限制钠饮食的基础上进行：调整饮食蛋白质与含钾食物的摄入；戒烟、限制饮酒；减肥；适当锻炼等。 ②药物治疗：常用的降压药物有血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、长效钙通道阻滞剂(CCB)、利尿剂、?受体阻滞剂等。由于ACEI与ARB除具有降低血压作用外，还有减少尿蛋白和延缓肾功能恶化的肾保护作用，应优选。使用ACEI与ARB类药物应该定期检测血压、肾功能和血钾。部分病人首次应用ACEI与ARB两周左右出现血肌酐升高，需要检查有无危险因素，如果未超过基础水平的30%，仍然可以继续应用。有双侧肾动脉狭窄者禁用。肾功能不全患者应用ACEI与ARB要慎重，尤其注意防止高血钾。少数患者应用ACEI有持续性干咳的不良反应，可以换用ARB类。 2．减少尿蛋白并延缓肾功能的减退，蛋白尿与肾脏功能减退密切相关，因此应该严格控制。ACEI与ARB具有降低尿蛋白作用，其用药剂量常需要高于其降压所需剂量。但应预防低血压的发生。 3．限制食物中蛋白及磷的摄入，低蛋白与低磷饮食可以减轻肾小球高压、高灌注与高滤过状态，延缓肾小球硬化，根据肾功能的状况给予优质低蛋白饮食，保证进食优质蛋白质 (动物蛋白为主)。在进食低蛋白饮食时，应适当增加碳水化合物的摄入以满足机体生理代谢所需要的热量，防止负氮平衡。限制蛋白入量后同样可以达到低磷饮食的作用。 4．避免加重肾损害的因素，感染、低血容量、脱水、劳累、水电解质和酸碱平衡紊乱、妊娠及应用肾毒性药物(如氨基糖甙类抗生素、含有马兜铃酸中药、非甾体类抗炎药、造影剂等)，均可能损伤肾脏，应避免使用或者慎用。 5．糖皮质激素和细胞毒药物：由于慢性肾炎是包括多种疾病在内的临床综合征，其病因、病理类型及其程度、临床表现和肾功能等差异较大，故是否应用应根据病因及病理类型确定。 6．其他：抗血小板聚集药、抗凝药、他汀类降脂药、中医中药也可以使用。[1-3]疾病护理慢性肾小球肾炎患者的抵抗力与免疫机能均低下，体力也较差，尤其是伴有贫血、低蛋白血症、肾功能不全的患者。体育活动是一种需要消耗体力的活动，而劳累又是导致慢性肾小球肾炎的加重，引起肾功能减退的重要诱因。 导致慢性肾小球肾炎反复发作的原因很多，首先与肾炎本身的病理类型有关，如某些病理类型本身是不可逆的，例如局灶节段性肾小球硬化症等；其次，与用药合理与否有关，尤其合理应用激素和细胞毒性药物、降压药至为重要。住院病人在这方面往往能够较好地处理，但门诊病人比较容易忽略，尤其病情表现较轻者，病人往往不遵循医嘱，自行增减甚至停用药物。第三，慢性肾炎的免疫功能较低，尤其伴有贫血及低蛋白血症者，本身体质与抵抗力均低，不耐疲劳，易受感染，一旦生活与工作无规律，即因感染尤其是上呼吸道感染、劳累等因素而诱发加重，甚至表现为慢性肾炎急性发作，或导致肾功能恶化。第四，误用肾毒性药物，最多误用的是氨基糖甙类抗生素如庆大霉素等，如果导致肾功能的恶化，引起尿毒症。此外，当病情不稳定时，因妊娠、长途旅游、体育运动也常导致病情反复或加重。肾功能受损者，也可因不适当的饮食而加重肾功能不全。 要延缓慢性肾小球肾炎的进展和保护肾功能，必须医患之间互相配合，患者在生活的各个环节中均时时注意自己的肾脏的状况。严格遵照专科医生的指导选择和服用药物，切忌有病乱投医，迷信偏方，尤其在病理类型未确定的情况下，更应注意。养成良好的生活习惯，劳逸有节，避免过劳过累，在病情稳定时，也不可忘乎所以，切忌长途旅游和过度沉于工作，也不要因此如临大敌，与世隔绝，应当适量运动，增强自己的抗病能力。肾功能已受损者，切忌使用肾毒性药物。饮食上应按医生的要求选择食品，切忌盲目进补。 慢性肾小球肾炎的饮食护理 宜给予优质低蛋白、低磷、高维生素饮食。增加糖的摄入，以保证足够的热量，减少自体蛋白质的分解，如患者有水肿和（或）高血压则应限制钠盐的摄入。采用科学合理饮食。 1．水、钠摄入：钠的摄入应低于3克/天，水肿严重者则应低于2克/天；水的摄入量，可按前一天的总尿量+500 ml计算。 2．蛋白质的摄入：控制蛋白质的摄入量，也可达到低磷目的，一般每天0.6克/千克体重，其中一半为优质蛋白质（富含必需氨基酸的动物蛋白质）、如鸡蛋、瘦肉、牛奶等。 3．能量的摄入：每天摄入能量30～35kcal/kg。 4．补充各种维生素及微量元素：如维生素A、B、C、D、E及微量元素Ca、Zn、Fe等。可给予新鲜蔬菜、水果、坚果、牛肉等。在治疗男科疾病时，要多多注意这味药，用对了会大大提高临床效果，不可忽视了作者 / 雷振华 耿立果 张春和 秦国政 云南中医学院第一附属医院 柴胡治疗泌尿男科疾病的研究概况 柴胡始载于《神农本草经》，列为上品，载：“主心腹肠胃结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。”《滇南本草》载：“伤寒发汗解表要药，推六经邪热往来，痹痿，除肝家邪热、痨热，行肝经逆结之气，止左胁肝气疼痛。”《本草纲目》载：“治阳气下陷，平肝、胆、三焦、包络相火，及头痛、眩晕，目昏、赤痛障翳，耳聋鸣诸疾，及肥气寒热，妇人热入血室，经水不调，小儿痘疹余热，五疳羸热。”柴胡性苦、辛，微寒；归肝、胆经；具有疏肝解郁、升举阳气、解表退热的功效。许多泌尿男科疾病的病机和转归都与肝气的条达有着密切的关系，近年来用柴胡治疗部分泌尿男科疾病取得了较好的疗效。 1 肾病郝海斌用柴苓汤联合免疫抑制剂治疗原发性肾病综合征30例，结果表明：症状缓解总有效率达93.3%;治疗组治疗后尿白蛋白、血甘油三酯、总胆固醇均明显下降，白蛋白均明显上升。饶和平用小柴胡汤加味治疗原发性肾病综合征临床分析，治疗组完全缓解26例，占61.9%；基本缓解9例，占21.4%；有效4例，占9.5%；无效3例，占7.2%；总缓解率 (完全缓解+基本缓解)83.3%，总有效率92.8%。可见，小柴胡汤加味治疗原发性肾病综合征可消除水肿、蛋白尿，改善高脂血症和低蛋白血症，提高血浆蛋白，降低肾组织脂质过氧化物含量。董晓蕾通过柴胡、黄芩组方合剂对糖尿病肾病大鼠尿蛋白、脂质代谢影响的研究得出：柴胡、黄芩组方合剂不仅能显著降低糖尿病肾病大鼠尿蛋白、尿白蛋白的排泄率；而且能明显降低血脂、调节脂质代谢，通过降低血脂，（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）使脂质代谢紊乱所导致多环节的肾脏损伤得到缓解和保护。杨润梅通过柴胡对4种不同肾病模型的作用研究得出：柴胡在4种常用的肾病模型 (大鼠抗肾小球基底膜 (GBM)肾炎模型、Heymann肾炎模型、系膜增殖性肾炎模型以及嘌呤霉素氨基核苷肾病模型)上表现出了很好的治疗效果。而且柴胡能克服激素和细胞毒类药物的毒副作用，可以预见，其作为肾小球疾病治疗药物前景将非常广阔。 2 前列腺疾病秦国政认为，升清降浊和调达肝气是治疗前列腺增生症非常重要的两个方面。中医认为，脾升胃降，通过升清降浊，水谷精微才能正常吸收和输布，机体生命活动旺盛。若升降失调，气血生化无源，则出现头晕目眩，腹泻，小便失常等表现。柴胡为肝经引经之要药，既能调达肝气，又能升举脾胃清阳之气，促使湿浊下走阴窍。陈云龙认为，从功能上看，前列腺与肝的关系十分密切，“肝主疏泄”，前列腺液的定期排泄，需要依赖肝脏的疏泄功能，只有肝气条达，疏泄功能正常才能排泄有度，否则导致排泄过度或不及；“肝循阴器”，肝经入阴毛中，（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）环绕过生殖器，至小腹经过前列腺，从经络归属上看，前列腺与肝经紧密联系。故采用柴胡疏肝散治疗前列腺痛60例，总有效率为90%。许树才用柴胡桂枝汤治疗前列腺癌去势术后综合征36例，结果显效20例，占55.6%；有效13例，占36.1%；无效3例，占8.33%。认为前列腺癌去势术后综合征属于中医学“盗汗，自汗”的范畴。肝肾不足，疏泄失常，气机郁滞，阴阳失衡，是导致该病发生的主要因素，结合该病面红潮热、烘热汗出、急躁易怒，失眠易惊、头晕目眩、脉弦等症，均符合枢机不转，阴阳营卫失调之主机，故治当条畅气机，平衡阴阳，调和营卫。 3 泌尿系感染段宗英认为慢性尿路感染的中医病理机制为阴虚湿热，以阴虚为本，湿热贯穿始终。由于肝肾阴虚，肝失所养，或情志失和，导致肝气郁结，久郁化热，火热郁于下焦，下注膀胱。 4 阳痿秦国政曾采用流行病学研究方法，对大样本阳痿病人所做调查结果表明：在当今社会条件下，发病学方面，房劳伤（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）不是阳痿的主要病因，情志之变是其主要发病学基础，遂提出阳痿“因郁致痿，因痿致郁”观点，主张采用疏肝解郁的方剂 (如逍遥散，柴胡疏肝散等)为主方治疗阳痿，并取得满意的疗效。柴胡是疏肝解郁之要药，故在治疗阳痿时是必不可少。 5 泌尿系结石张耀行认为，泌尿系结石是临床常见病，属中医“石淋”范畴。该病临床辨证多为肝胆湿热或气滞血瘀两型。治宜疏肝止痛、或偏于清热利湿，或偏于活血化瘀。方用疏肝解郁之经方小柴胡汤。经过对小柴胡汤加减治疗泌尿系结石200例的观察结果显示：200例患者中，显效113例 (56.5%)；好转80例(40%)；无效7例(3.5%)；总有效率为96.5%．饶和平通过对柴胡溶石汤治疗泌尿系统结石70例的观察结果显示：70例中，痊愈54例，占77.1%；有效 10例，占 14.3%；无效 6例，占8.6%；总有效率为91.4%。 6 男性不育 刘殿池用小柴胡汤合左归饮加减治疗（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）肝郁肾虚型男性不育症80例，治愈率达60.0%，总有效率为75.0%。王家辉认为柴胡配伍白芍在不育症的治疗中既能疏肝养肝、疏调气血，又能升阳散火、补血和营。气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀，肝藏血而主疏泄，是故肝气之条达，则血行通畅，精血同源，故精道得通，天癸取之有源。
7 男性更年期综合症张春和通过对男性更年期综合征患者临床表现分析认为：该病的发生虽与肾的虚衰密切相关，但引起肾气虚衰的主要原因为肝之疏泄失常。肝郁气滞贯穿于本病演变的全过程，同时脾虚、血虚、郁热、肾虚与肝气郁滞相互影响。故治疗上强调本病主要应从肝论治，同时兼顾脾肾，应选用丹栀逍遥加减治疗。苏宁通过观察隔姜灸配合中药治疗男性更年期综合征50例，其中肝郁气滞型方用柴胡疏肝散。最后结果显示：50例全部完成3个疗程，痊愈20例，显效17例，有效11例，无效2例，总有效率96%。 8 男性乳房发育症张升良认为：男性乳房发育症是一种比较常见的内分泌疾病，属于中医“乳癖” “乳痛”的范畴。通常是由于肾气不足、肝郁气滞、痰瘀所致。男子乳头属肝，乳房属胃，脾胃经络布于两乳，调养失宜，七情所伤，忿怒气郁，郁闷气结，加之饮食肥甘厚味，（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）痰湿内阻，气郁痰凝，壅滞乳络，与痰气相博，结于乳络，乳络不通而致此病。
9 结语综上所述，不难看出柴胡在治疗泌尿男科疾病中的应用比较广泛，临床疗效也比较显著。现代药理研究表明，柴胡根中主要成分为柴胡皂甙，其次含有植物甾醇，（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）侧金盏花醇，以及少量挥发油、多糖；地上部分主要含黄酮类、少量皂苷类、木脂素类、香豆素类等成分；具有保肝、护肾、解热、抗炎、抗病毒、抗肿瘤、调节免疫系统等多种药理作用。随着科学技术的日益发展，人们对柴胡的研究日趋深入，研究领域日趋扩大，其药理作用正在被更多的挖掘出来并为人们所利用，在临床上不限于解热、抗炎等方面。可以预料，通过对柴胡全面深入的研究，能使柴胡这一传统的中药焕发出新的活力，具有广泛的开发前景，扩大其防治疾病的领域，更好的为人类的健康服务。 肾功能不好应少吃番茄番茄是健康食物的典型，但对某些人来说，番茄吃得太多，也会对身体产生不利影响。肾功能障碍者。有研究显示，有肾脏问题的人应该减少钾的摄入量，而番茄中恰恰钾含量较高。 胃食管反流病患者。食用番茄及其制品，或会诱发和加重胃食管反流病。大量的胃酸反流到食道中，会让胸部、喉咙产生酸味和灼痛感。 容易胃痛、腹痛的人。未成熟的绿色番茄中含有生物碱——茄碱，它具有一定毒性。随着番茄的成熟，生物碱的含量会降低，对大部分人来说不会构成明显影响。但是，对某些敏感者来说，在大量进食番茄的情况下，生物碱可能导致胃肠道不适和疼痛。（中国营养学会理事 范志红） 红景天对慢性间质性肾炎患者血清TGF 目的研究分析红景天对慢性间质性肾炎患者血清TGF-β1的影响和临床应用价值。方法选取2012年1月~2014年1月我院收治的204例慢性间质性肾炎患者,将其分为观察组103例,对照组101例,对照组应用传统的口服强的松治疗,观察组在对照组的基础上口服红景天,两组治疗周期3个月,同时选取25例正常人作为健康组,分别对三组治疗前后的TGF-β1和24h尿蛋白值进行监测,并对比分析。结果在治疗3个月后,观察组患者的TGF-β1和24h尿蛋白明显低于对照组,两组比较P<0.05为差异有统计学意义;观察组患者治疗后TGF-β1和24h尿蛋白接近于健康组人群。结论红景天在慢性间质性肾炎患者的治疗中有显著的调整作用,并且价格低廉、应用方便,副作用小,具有良好的临床应用价值。…… |
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