如何足不出户请北上广放疗专家会诊，获得高质量的放疗？

三月细语 2020-03-31

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尚方慧诊

国内外肿瘤就医智慧之选

北京上海就医：国内排名前十综合医院和排名前三肿瘤专科医院一站式就医服务（专家门诊挂号预约到治疗陪护等），基因检测及解读等。日本美国就医：日本美国专家会诊/日本美国质子重离子治疗，抗癌药物治疗等。专家咨询会诊：资深肿瘤专家多学科MDT会诊，专家第二意见咨询。

放疗电子化/数字化的操作本质使得

放疗可通过远程进行会诊

肿瘤药物治疗（化疗、靶向药物、免疫治疗）的疗效/质量主要由药厂控制。接受同一种药物治疗方案的患者在北上广大型三甲医院治疗和在当地医院治疗的效果基本一样。但是肿瘤的放疗和外科手术治疗一样，都是技术活和手艺活，疗效/质量则主要由外科医生和放疗医生的水平决定，和设备关系不大。（说到设备，大多数三级医院和二级甲等医院的放疗设备和北上广大医院放疗设备差不多或完全一样）。

肿瘤患者/家属如果对外科手术质量要求高，或属于疑难的手术，则需要赴北上广大型三甲医院接受手术；或者请北上广外科医生赴当地医院飞刀会诊。一直以来，放疗也是如此，对放疗质量要求高或疑难的患者，只能赴北上广就医接受放疗或请放疗专家赴当地会诊。但是，无论是赴北上广就诊或请专家到当地会诊，都受制于人脉关系、距离、交通、专家日程安排等诸多因素，更无法让更多肿瘤患者接受类似北上广医疗质量的外科治疗或放疗。

和手术不同，放疗的核心操作高度依赖计算机技术和影像技术，高度电子化和数字化，所有操作都以标准的文件格式存档，可从放疗软件（TPS）中方便的进行导入和导出等操作（类似excel或word）。这种操作的电子化和数字化使得放疗可以通过网络/远程来进行会诊，节省放疗专家“肉身”奔赴当地会诊的时间和精力，也能为更多外地肿瘤患者提供接近北上广放疗质量的治疗。

远程放疗会诊适合因各种原因限制无法赴北上广大型三甲接受放疗的患者，或赴北上广看完专家门诊后希望带回一个“放疗方案”在当地实施放疗的患者。本文将以接受远程放疗会诊的X女士为例，讲述决定放疗质量的主要环节（放疗医生进行靶区勾画）到底是怎么回事，远程放疗会诊如何操作，患者获益如何，并对患者/家属的常见问题进行了回复。

下级医院的医生请北上广这类上级医院的专家会诊是医疗领域独有但很常见的操作。因此，远程放疗会诊对于真正关心肿瘤患者的放疗医生而言，也提供了极大的便利。对放疗质量要求高或病情疑难的患者，患者/家属一定要在开始放疗前，积极和主治医生沟通远程放疗会诊这项服务。最好的时间点是在首次门诊就和放疗医生确认“我们希望远程获得放疗专家的会诊，希望您能支持并协助我们，帮助我们导出定位CT并导入勾画好的靶区”。（需要医生协助的导入和导出文件的操作非常简单，下面会详细描述）

（放疗主要操作步骤：所有放疗的电子文档都是标准化的，可方便的导入、导出）

肝癌患者X女士病史简介

X女士，女，43岁，来自江苏某地

诊断：

原发性肝细胞性肝癌一周期介入治疗后

现病史：

2019年2月初：因上腹部不适，于当地医院B超示：肝左叶占位，癌疑。
2019年2月中旬：当地人民医院，CT检查示：肝癌可能性大。
2019年2月中旬：于该院B超引导下肝脏穿刺，病理示：找到恶性细胞，符合肝细胞肝癌。
2019年3月初：患者拒绝手术治疗。行介入治疗一个疗程，采用5-Fu：2000mg；DDP120mg。
2019年4月初：复查CT示：病灶较2019年2月中旬检查，无明显变化。
2019年4月初：肿瘤标志物：AFP 330.2ng/ml。

既往史：既往有乙肝病史10余年。有家族肝癌病史。

远程放疗会诊：

在我们的协助下，X女士于2019年4月初获得放疗专家远程会诊，由复旦大学附属肿瘤医院放疗科主攻肝胆胰腺肿瘤放疗的赵建东医生提供。目前X女士已经在当地医院接受放疗，一般情况良好，肝肾功能正常。

X女士获得远程放疗会诊的大致过程

X女士家族中此前有过多位肝癌患者就诊的经历，她对不同层级医院的肿瘤诊疗情况有所了解，某种程度上也算是抗癌老兵了。3月初在当地医院开始治疗前，她也曾赴上海大型三甲医院确诊病情并听取了上海医生的第二意见。在确定放疗前，X女士就直接和主治医生沟通，希望获得上海专家的放疗会诊，并且自己直接去上海看专家门诊，当面和医生沟通，能不能去当地为她会诊。

请上级医院的专家进行放疗会诊是很常见的操作，就像外科医生赴外地手术会诊一样的。只不过传统的放疗会诊需要放疗专家“肉身”奔赴当地医院，在当地医院放疗科为需要会诊的患者进行靶区勾画，然后再返回上海。但是X女士所在城市和上海之间的交通并不方便，需要几番辗转。且放疗专家日程排满，暂时分身乏术；或者X女士可以等一段时间再说。

X女士当然不愿意等，回去和主治医生协商。X女士的主治医生此前2次参加过尚方慧诊举办的放疗靶区勾画研讨会，知道我们提供远程放疗会诊服务的，推荐X女士联系我们，看看怎么解决这个问题。

X女士联系我们后，我们推荐复旦大学附属肿瘤医院主攻肝胆胰腺肿瘤放疗的赵建东教授进行远程放疗会诊，并和X女士签署了委托远程放疗会诊的咨询协议。如下是我们为X女士协调专家进行远程放疗会诊的操作，所有操作在几个工作日内完成：

1、我们开始收集整理X女士的病史资料，并将影像胶片和病史资料一并提交给赵建东教授，让他了解X女士的病情。与此同时，我们协调X女士就诊的医院。当地医院放疗科的物理师从放疗软件TPS中内导出X女士的Dicom格式的定位CT，通过电子邮件发给了我们（也可以光盘刻录后顺丰快递）。放疗用的定位CT下面我们会解释。

2、获得X女士的定位CT后，我们导入靶区勾画软件系统，由赵建东医生远程接入进行靶区的勾画。靶区和靶区勾画下面也会解释。

3、我们把赵建东医生勾画好的靶区文件，通过邮件发送到当地医院（也可通过光盘刻录后顺丰快递），当地医院导入TPS，物理师开始做放疗计划。

4、当地医院放疗物理师完成计划设计后，我们将剂量图片和DVH转交赵建东医生，提出他对放疗计划的建议。

5、上述远程放疗会诊的操作完成后，X女士在当地医院接受放疗。

关键名词简介：定位CT，放疗靶区、靶区勾画

为便于大家理解放疗以及远程放疗会诊的主要操作，会对几个关键名词做简介。大家也可阅读搞清楚放疗流程，明明白白的接受放疗……

1、定位CT文件简介：

定位CT文件是放疗患者接受放疗必需的基本材料，此后的一系列操作（包括最后加速器出射线进行放疗）都是基于一开始的定位CT文件。只有需要接受放疗的患者才需要拍摄定位CT（定位CT和我们通常检查做的CT不同，常规CT在放射科/影像科做，目的是诊断疾病）。具体阅读让癌症原形毕露的医学影像检查系列之CT扫描。
拍摄定位CT的过程和常规CT是一样的，只不过放疗用的定位CT因为高剂量放疗的需要扫描精度更高，达到亚毫米级别。
定位CT是CT机对肿瘤患者需要放疗的部位进行亚毫米级别的高精度扫描后，生成的一系列Dicom格式的图片文件，一般一个患者的定位CT文件为几十张图片，有时也多达两百张左右或数百张（供放射治疗用的，一般不会打印出来给患者，也不会像常规CT检查那样出具报告）。

患者定位CT文件示例，几十张CT图片，有的多达几百张。放疗医生可在电脑上用鼠标浏览所有层面的定位CT。

2、放疗靶区：虽然一直说的是靶区，实际上放疗医生勾画靶区和危及器官OAR。

勾画靶区和危及器官：这是放射治疗最复杂、最关键的步骤。医生在定位CT上逐层勾画患者轮廓、治疗靶区和正常组织。治疗靶区包括大体肿瘤靶区GTV、临床靶区CTV、计划靶区PTV。对常见肿瘤GTV和CTV的勾画，美国放射治疗协会以及RTOG等组织有明确的规范。放疗医生要依据规范和自己的经验，结合病人的实际情况，勾画出高质量的肿瘤靶区。

大体肿瘤靶区（Gross target volume，GTV）：通过体检、影像学检查可发现的肿瘤病变的范围，包括原发灶、转移淋巴结和其他转移病变，如果已作根治性手术，则认为没有大体肿瘤靶区。GTV内肿瘤细胞密度高，是放疗后最容易复发的部位，应给予足够高的剂量。

临床靶区（Clinical target volume，CTV）：临床靶区指肿瘤可能侵犯的范围，它包括大体肿瘤靶区周围亚临床灶以及可能转移的局部淋巴结。临床靶区的确定主要依据外科病理学标本和临床观察到放疗或术后容易复发的部位。如病理学标本显示肺腺癌周围浸润范围8mm，肺鳞癌周围浸润范围6mm，鼻咽癌容易发生颈淋巴结转移，这些区域都属于临床靶区。

计划靶区（planning target volume，PTV）：计划靶区指考虑日常摆位误差、器官运动引起肿瘤位置的移动等因素需要扩大的范围，以确保GTV和CTV得到规定的剂量。

危及器官(Organ at risk, OAR)：指可能受照射的重要组织或器官，如晶体、视神经、脑干、脊髓、肝、肾、肺等，这些组织或器官受量一旦超过其耐受剂量，将导致严重的并发症甚至危及生命，因此，危及器官的耐受性影响了放疗计划的设计和处方剂量。正常脏器勾画的目的，是为了尽可能给与正常脏器低的、能耐受的剂量或避开一些脏器。正常脏器的勾画，也是有规范可循的。

3、如下是放疗医生进行靶区勾画的视频录像，可以让患者和家属对放疗医生的工作有个感性的认识。如果想了解更多关于放疗靶区勾画的细节，可关注我们另一个针对放疗医生的微信公众号“尚方慧诊oncology”，里面有我们邀请的多位全国性的专家发布的靶区勾画视频讲座。不过内容对一般人来讲过于专业了。

放疗医生的主要工作就是在患者数十张或数百张定位CT上，用鼠标逐层/逐张的进行靶区勾画：区分正常脏器（尽可能免于辐射或给与低剂量）、肿瘤病灶以及可能的复发转移病灶（尽可能精准照射并给与高的剂量）。靶区勾画是放疗医生的主要临床操作，依据不同患者定位CT图像的张数和勾画的器官数目不同，医生需要花费1-2小时或者数个小时。

放疗医生勾画的水平很大程度上决定了放疗质量，精准的靶区勾画要求放疗医生具备深厚扎实的人体解剖学、影像诊断学、肿瘤学、放射生物学等知识并具备大量的临床经验。放疗医生经常开玩笑说：“我们一辈子的工作就是画圈，画圈当然谁都会，但是知道哪里该画哪里不该画，以及怎么画，可是性命攸关的，也是非常值钱的”。

有些人可能会说：看起来靶区勾画很容易嘛，为什么不同放疗医生的水平差别还这么大呢？和画画一样，靶区勾画看起来门槛很低，没有任何医学知识的人，拿起鼠标说不定也能在定位CT上把一半左右的正常器官勾画出来，就像每个人拿起画笔都能画上几笔一样的。但能成为画家的人很少，三流画家和一流画家的差别是天上地下的区别。还要人要继续杠的话，那么不同医生的手术技巧应该也没差别了，谁还不会拿着刀切切切呢！

下图为勾画完毕的靶区截图之一：

4、靶区勾画后，放疗医生利用放疗软件对勾画好的靶区进行三维重建，可以看到肿瘤和正常器官的立体形态，示意如下。主要是物理师为了设计放疗计划用。

5、物理师基于勾画的靶区和危及器官做放疗计划，分配医生处方的放疗剂量。如下图为剂量分布和DVH图（右上图，DVH是评估放疗计划的主要工具）：

尚方慧诊提供的远程放疗会诊服务

1、提供远程会诊的专家都是不同癌症细分放疗领域全国前1%或0.1%的专家：

我们提供的远程放疗会诊服务支持常见肿瘤以及少见和罕见肿瘤类型，由复旦大学附属肿瘤医院、胸科医院、瑞金医院等大型三甲医院的放疗专家提供会诊。

关于不同癌症类型的专业细分：任何领域，都是只有专，才可能精。按不同癌症类型进行专业细分是这些医生能成为专家的重要原因之一，否则难免陷于“样样都通，但样样稀松”的境地。但是只有在放疗患者多、质量要求高的大型放疗中心，放疗医生才有可能根据不同癌症类型进行专业细分，有的主攻肺癌和食管癌放疗，有的主攻肝胆胰腺放疗，有的主攻乳腺癌放疗，有的主攻头颈肿瘤放疗。绝大多数放疗科，因为放疗患者数量限制，都没法做到良好的专业细分，这是没有办法的事情，如果有医生主攻发病率低的癌症类型，最终的收入可能连饭都吃不上。

2、远程放疗会诊费用：

整个服务几千元，根据专家的不同以及其他服务的不同而有所差异。

3、流程和服务内容。远程放疗会诊中，专家提供的服务内容如下：

对患者疾病进行整体评估，提供整体治疗方案的建议，包括药物治疗、放疗等。
为会诊患者进行靶区勾画
为放疗计划、剂量提供建议和指导
放疗后的随访（放疗疗效和副作用评估）等

远程放疗会诊的流程，我们在X女士的经历中已经讲过了。需要强调的是和主治医生沟通会诊的时间节点（越早越好），以及当地科室的支持（协助导出患者定位CT、导入勾画好的靶区文件）

患者所在医院的相关流程如上图：有需求的患者/家属，记得最好在首次门诊时就和医生确认远程放疗会诊的要求，如果当地医院已经开始了第一次的放疗，那么放疗的实施（照射）过程就开始了。放疗会诊不可能再更改放疗靶区，这时提请会诊意义就不大了。

肿瘤患者有多大必要接受远程放疗会诊？

肿瘤患者或家属可能会问，不同医院放疗质量差别很大吗？有多大必要接受远程放疗会诊呢？远程放疗会诊对我们有什么好处？值不值？我们主治医生会支持吗？

几千元的远程放疗会诊，对于性命攸关、治疗费用昂贵的癌症来讲不是天价，也没法和外科医生2万左右或更高的手术会诊费用相比。当然，不同肿瘤患者的病情、对医疗质量的要求、经济条件和消费观念都差别很大，有没有必要花这个钱或花这个钱值不值，不同人的判断也各不相同。我们提供如下几方面的信息，希望对于各位肿瘤患者或家属这方面的决策有所帮助。

放疗是一锤子买卖。我们建议肿瘤患者和家属应尽可能在自己力所能及的范围内追求高质量的放疗，尽量把这一锤子锤好。
放疗目前还是一个技术活，放疗质量主要由医生的水平决定而不是设备决定，大部分医院的放疗设备和北上广大医院设备差不多或完全一样。培养一个合格的放疗医生至少需要10年。而我国放疗起步晚，但发展迅猛，导致放疗医生等专业人员培训和培养跟不上这种发展，不同医院放疗水平差别很大。对于少见肿瘤或疑难的情况，不同医院不同医生放疗质量的差别更为显著。

我们分别解释以上这两点：

1、怎么理解放疗是一锤子买卖？

放疗利用的是高能射线的电离辐射效应来杀灭肿瘤。因为射线的穿透性等原因，射线在杀灭肿瘤的同时，不可避免的会照射正常脏器，造成辐射损伤。放疗医生的水平高低，就体现在是否能让射线精准覆盖肿瘤病灶（以及可能的转移病灶）并给与足够高的照射剂量来杀灭肿瘤，同时最小化辐射对正常脏器的损伤。放疗医生精准的靶区勾画（放疗远程会诊的主要操作）是精准放疗的基础和核心。

射线最大化杀灭肿瘤的同时，会造成对正常脏器的辐射损伤，这是“放疗是一锤子买卖”的根本原因。根据脏器的不同和损伤的大小，有些辐射损伤在多年后可以修复，而有些辐射损伤可能终身都没法修复。因此，如果接受的放疗质量不高，会同时造成肿瘤控制差以及副作用大两个结果：

副作用大：低质量的放疗对正常脏器辐射损伤较大，但很多损伤不会马上出现，这使得很多患者和家属忽略了放疗的辐射损伤问题。但这些副作用有些在几个月后出现，有些在数年后出现，极大影响患者的生存和生活质量。了解信息，可阅读相关副作用文章放疗副作用深度科普之一：概述篇，以及一文读懂放疗常见的一般性副作用及处理。

肿瘤控制差：低质量放疗使得复发转移的可能性增加。如果接受的高质量的放疗，肿瘤可能不会复发；或者复发间隔时间很长，期间受损正常脏器有足够时间修复（且正常脏器第一次放疗受损的情况比低质量的放疗要低很多），便利第二次放疗。

但低质量放疗导致肿瘤很快复发（相对本来可以控制的时间而言）。当肿瘤在原位或临近部位复发后，再次接受放疗的难度很高，风险也很大（此时接受其他局部治疗也很难）。我们以肺癌为例说明这个情况。肺癌根治性放疗的剂量要求为60-70Gy，放疗时正常肺可能接受了接近20Gy的放疗剂量。如果接受放疗后，患者在较短的时间内复发，此时再次放疗，要杀灭肿瘤还需要60-70Gy，但是正常肺的辐射损伤还没来得及从上次放疗中修复，此时可能还需要承受将近20Gy的辐射。正常的肺难以在短期内耐受2次20Gy的辐射损伤，此时医生要么降低剂量（造成肿瘤不能控制），要么副作用非常大（出现严重的放射性肺炎、纤维化等危及生命）。正常脏器的辐射损伤需要时间修复（有些损伤无法修复），复发间隔时间越短，再次放疗的难度越高、风险越高，对放疗医生的水平要求也是越高。因此放疗在第一锤子时（第一次放疗）就砸好非常重要。

因为放疗一锤子买卖的特性，我们鼓励肿瘤患者在自己力所能及的范围内尽一切可能追求高质量的放疗，尤其是根治性的放疗，可以通过去北上广大医院或远程放疗会诊来获得高质量的放疗。骨转移之类的姑息性放疗不用这么讲究，因为姑息性放疗本来就是“姑息养奸”，放疗剂量很低，副作用很少，其目的是在控制症状（而不是根治肿瘤）的同时降低副作用/辐射损伤。

2、放疗质量主要由医生的水平决定而不是设备决定，大部分放疗科室的设备都和北上广大型三甲医院的设备差不多。而我国整体医疗的均质性很差，放疗科室在我国还属于新兴的一个学科，不同科室放疗医生的水平差别尤其大。

数据来源：郎锦义等人《2015年中国大陆放疗基本情况调查研究》

如上图所示：从2011年（放疗医生9895名）到2015年（放疗医生15841名），新增放疗医生5946名，60%的增长，现在很少有医疗领域专业人员数量增长还这么迅猛的。这些医生经验严重不足，培训也不够。患者在放疗科可能会碰到不少年纪大的放疗医生，但这并不代表一定合格或经验丰富。很多医生是从其他医学专业转行过来的，隔行如隔山，完全算不得合格的放疗医生。去上级医院放疗科进修半年到1年就上岗治疗患者的医生不在少数。其实不光是放疗科室如此，我国肿瘤医疗行业外科、内科、放疗都如此。主要是肿瘤医疗近些年发展很快，经济效益很好，但医生培养跟不上，于是很多医生从其他经济效益不大好的专业转到肿瘤相关的外科、内科和放疗科。只不过放疗医生的数量便于统计（只需统计一个科室即可），而肿瘤治疗相关外科医生和内科医生分散在很多科室，难以统计而已。

我国整体上放疗水平如何，从中国美国放疗技术开展比例对比也可见一般。较为先进的放疗技术，我国开展的比例很低，基本上都在放疗历史悠久的大型三甲。当然了，即使是目前普遍开展的基本放疗技术（三维适形放疗），不同医院不同医生的水平差别也很大。对于疑难的肿瘤患者或少见类型的肿瘤，不同医院医生的水平差别就更显著了。

很多时候放疗的患者抱怨放疗效果不好，或一些动机存疑的外科医生/内科医生对肿瘤患者说放疗副作用大且没什么用，是因为他们不了解高质量的放疗疗效如何。如果患者接受的放疗副作用大且疗效不好，真不是放疗这种治疗手段的问题，而是放疗医生自己的技术不行。否则放疗这项从1896年就用于肿瘤治疗的治疗方式早就被淘汰了。了解放疗历史，可阅读放疗的历史、现状和未来：为肿瘤病人谋福利。

哪些肿瘤患者适合远程放疗会诊或能从中最大获益呢？

肿瘤患者不可能客观准确的评估每个放疗医生的水平，带着质疑每个医生医疗水平的有色眼镜既无意义，也无必要，毕竟患者的目标是尽可能获得高质量放疗而不是去评判医生。但是患者和家属可以通过选择全国公认的高水平放疗专家进行远程会诊获得高质量的放疗，相当于花几千块钱为自己的放疗购买保险。

几千块钱的会诊费用不多也不少，患者和家属也可以对自己的情况进行一定的评估，根据自己的情况和需求决定是否需要远程放疗会诊，这三类患者我们强烈推荐远程放疗会诊：

1、对医疗质量要求很高，但因为各种原因所限无法在复旦肿瘤医院这类医院接受放疗的患者。

2、少见/发病率低的肿瘤：例如大多数地区发病率相对较低的鼻咽癌等肿瘤，以及少见或罕见的肿瘤类型。

3、疑难病例的放疗，例如放疗复发后的再程放疗、我国发病率不低但是基层医院开展得较少的肝胆胰腺肿瘤放疗等。

远程放疗会诊对肿瘤患者和主治医生有什么好处呢？

接受我们协调的远程放疗会诊的获益，可用“高质量、便利、省钱”几个字来概括：

由全国公认的1%或0.1%的放疗专家提供远程放疗会诊，第一时间获得相当于全国最高质量的放疗。提升患者的生活获益和生活质量。
在家附近的医院接受治疗，提升了患者生活和家属照顾的便利性。
花小钱省大钱！节省赴北上广就诊的各项花销，避免或减少后续可能的治疗等费用。

怎么说远程放疗会诊是“高质量、便利和省钱”呢？没有对比，就难寻真相，我们可以对比一下肿瘤患者接受放疗的4种可能情况。

1、到北上广大医院接受放疗。

北上广的不同大医院放疗水平差别也很大。我们暂且认为大家都在医科院肿瘤医院或复旦大学附属肿瘤医院这一类医院接受放疗。这类医院放疗患者每年1万多，放疗等待排期的时间长达4-6周或者更长，适合很早就做好了放疗计划并及时完成了门诊、拍摄定位CT等手续的患者（如乳腺癌术后放疗，第6个周期化疗刚开始，就提前准备放疗，进入放疗流程。化疗结束4周，正好排队进入放疗照射过程）。但对于其他的患者和家属，要克服在4-6周等待时间内对“肿瘤进展”的焦虑和恐惧。

与此同时，外地患者需要考虑额外食宿/交通花销和误工费等成本、人员陪护等安排。一个根治性放疗疗程长约5-7周，通常需要至少一个家属陪护，按照患者和1个家属的组合，这段时间的交通食宿花销预计至少在RMB 15000到30000左右。

至于各地治疗费用以及报销情况的变数很多，就不多做分析了。如果光看北上广三地放疗费用，上海最便宜，一个根治性放疗疗程，广州和北京收费在6-8万，上海收费在3-5万。

2、在当地医院接受放疗，不会诊：这种选择最大的不确定就是放疗的质量。除此之外,都挺好。这个选择对患者和家属照顾而言是很方便的，也不会发生额外的会诊费用或北上广的相关费用。一般来讲，当地医院放疗患者不会太多，很快就能接受放疗不需要长久等待。

3、当地医院接受放疗，患者/家属自己请，或委托主治医生请（北上广？）放疗专家赴当地进行放疗会诊。

这主要受制于患者/家属/主治医生的专家人脉、当地距离北上广的距离以及交通情况、北上广专家的日程安排等因素。

极少数情况下，患者/家属也能在北上广医院门诊的时候，请北上广专家赴当地会诊。当患者所在地区距离北上广很近（例如往返交通2小时左右）、且专家日程恰好能配合的时候，这也是有可能的，但绝大部分情况下可能性不大。

下级医院也会请上级专家会诊，尤其当同时满足如下3个条件时：患者病情比较疑难或支付能力强且对医疗质量要求高+ 患者依从性很高 + 主治医生有相关会诊专家的人脉。当然很多时候医生为患者主动请专家会诊的判断标准或动机，和患者自己要求全国性的专家会诊的动机可能相差很大。

患者/家属也可以委托当地主治医生请专家会诊，这种选择最大的不确定就是主治医生能请到什么样的放疗专家。很多时候患者的这种要求可能会让主治医生很为难，因为这意味着他到处刷脸求人也不一定请得动北上广的专家赴当地会诊。当地医生和北上广个别放疗专家的那点交情主要是当地医生在北上广大医院放疗科室进修时建立的。绝大多数医生和上级专家的人脉关系是很有限的，尤其是和国内公认的放疗专家的关系。

为了能留住患者在他那里治疗，也为了在患者面前不丢面子，表明自己和全国性的专家都有交情，主治医生一般都是满口答应请专家会诊。但是往往在答应患者后，医生会权衡利益，考虑请不同专家的难易程度、以及自己从这次专家会诊中的其他获益来做决定，而不是从最大化患者获益的角度努力努力联系全国公认的专家。

结果是，这种情况下，出于他的专家关系网和可行性，当地医院会请和他较熟悉的地区一级的专家，顶多到省一级的专家。为什么会这样呢？这些地区一级或省一级的专家对当地这些医生以后评职称、申请科研经费、学术会议等有较大的帮助。事实上，通过患者支付会诊费给这些地区一级的专家是当地医生和上级医院医生维护关系的一种常见手段。至于这个专家主攻癌症类型是不是和患者所患癌症类型对口、临床水平到底如何，也不是当地医生放在首位关心的。

4、当地医院接受放疗，选择我们协调的远程放疗会诊。

专业的服务由专业的人提供，是最高效的。患者和家属只需要做2件事情：提前和主治医生沟通，和我们签合同付款。非常方便，不需要患者和家属到处奔走，也不需要自己的主治医生到处刷脸找专家。同时获得高质量放疗、省钱（对比在北上广放疗）、患者的生活以及家人照顾方便（在家治疗）等获益。。

对专家而言，专家也不需要花费大把的时间和精力在会诊的往返交通上，能高效的服务更多患者。

患者和家属常见问题：主治医生是否支持我接受远程放疗会诊？

咨询或接受我们协调的远程放疗会诊时，患者/家属问的最多的问题是“会诊肯定对我们有好处，但是我的主治医生会支持我接受远程放疗会诊吗？”或者“怎样才能让我的主治医生支持我接受远程放疗会诊呢？”患者和家属有这个问题可以理解，毕竟人人都希望和谐的医患关系。但是患者和家属的这个担心基本上是多余的，主要是因为不了解肿瘤医疗所致。

主治医生不会反对远程放疗会诊的原因如下：

1）远程放疗会诊丝毫不损害当地医院和医生的任何经济利益，或者说可能会促进该医院医生的经济利益。

支持患者接受远程放疗会诊丝毫不损害当地医院和医生的任何经济利益，当地医院和医生该挣多少钱还挣多少钱。相反，如果患者和家属在一开始的沟通中就明确提出希望接受远程放疗会诊，当地医生如果不支持，他可能失去这个患者，因为患者可以去支持患者远程放疗会诊的其他医院接受放疗了，这有损于医院和该医生的经济利益。

因此，对于希望接受远程放疗会诊的患者和家属，我们一再强调沟通的时机的重要性，掌握主动权，尽可能一开始（越早越好，最好在没有缴费前确定）就提出远程放疗会诊的要求，主动获得主治医生的支持。

2）远程放疗会诊不会损害当地医院医生的情感和面子。

很多时候，患者和家属可能认为“请专家会诊可能会损害医生的面子”，这可能是患者和家属对远程放疗会诊最大的一个误解了。

会诊这个行为是医疗行业的常规，下级医院医生请上级医院的专家会诊是非常常见的行为，包括放疗会诊。我们协调的会诊专家都是来自复旦大学附属肿瘤医院、胸科医院、瑞金医院等全国性的大型三甲医院，是行业领域内公认的专家。如果有可能，下级医院医生都希望能到这些医院进修。由这些公认的专家提供的远程放疗会诊不会损害当地医院医生的情感和面子。

但是我们还是强调沟通时机的重要性，建议患者/家属一开始就明确沟通远程放疗会诊的请求，让主治医生明白，患者和家属是为了最大化患者获益才请专家会诊的，并不是因为对主治医生的不信任才请专家会诊的。

3）远程放疗会诊有助于降低当地医院和医生的医疗风险，减少医患纠纷。

不管患者病情是否疑难，放疗后的预后如何，请专家会诊都能分担当地医院的医疗风险，减少医患纠纷。因此，通常情况下，当地医院不会反对患者远程放疗会诊的要求。

4）和谐的医患关系需要患者和医生的共同努力，而不是患者或医生单方面的努力。患者和家属花钱接受放疗是为了治病救命，对患者性命攸关、于医院和医生利益无损、并且一开始就明确沟通的情况下，如果该医生还反对患者接受远程放疗会诊的话，我们建议患者和家属选择其他医院就诊，离这种医德医术全无的医生越远越好。

不支持患者会诊的医生是少数，但也是有的。曾有一家中医院新成立放疗科不到一年，其放疗科主任说：“我们靶区勾画质量和上海大医院一样，不需要会诊”。这种医生连放疗是怎么一回事都不清楚吧，无知者总是无畏才敢大放厥词的。

但是远程放疗会诊目前还是比较新鲜的服务，绝大多数放疗医生没有这方面的经验。因此很多情况下，当地医生尽管支持患者会诊，但不可避免会有一些疑问：远程放疗会诊技术上怎么操作？哪些专家进行会诊？

关于远程放疗会诊技术上的可行性问题，只要告诉如下几点给放疗医生，他们都能明白的：

1、放疗的定位CT文件、靶区勾画文件和放疗计划文件，都是标准的放疗格式文件，可以很方便的导入导出，和excel/word这类的文件一样。只不过这种导入导出的操作做的不多，因此很多医生不了解，放疗物理师做这方面的操作比较多。

2、放疗软件的兼容性：放疗专家勾画好的靶区文件，和市面上主要的放疗软件都是兼容的，包括Raystation、Pinnacle、Eclipse、Monaco、MIM Software等软件。

3、靶区勾画文件的安全性：放疗专家勾画好的靶区文件是安全的，不会使当地医院感染病毒。如果有担心，我们可以将专家勾画好的靶区文件刻录在全新的空白光盘上，顺丰快递到当地医院。

4、其他操作上的问题：我们会有专人对接当地医生和物理师，跟进全程，确保定位CT文件的导出，以及靶区文件的导入。不必担心操作上的问题。

关于患者/家属的其他需求和问题

1、放疗开始前或会诊开始前，我们可以去上海和医生面诊吗？

可以的。可以通过医院官网、医院官方微信等挂号渠道挂号，也可通过我们进行预约。

2、我们去不了上海，放疗开始前，我们可以和专家视频吗？

可以的。