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原审法院经审理查明，2010年7月22日，田，，(患者)因“左侧甲状腺肿大2年伴阵发性喘憋4月余”入住，，医院。据住院病史记载，田，，于1983年行右侧甲状腺腺瘤切除术，1987年行左侧甲状腺腺瘤切除术。住院查体：血压100/53mmHg，双肺呼吸音清，心率88次/分，心率齐。胸部CT：双侧甲状腺肿伴气管右偏，双叶多发实性团块，左侧甲状腺部分伸入胸骨后。初步诊断：胸骨后甲状腺占位。2010年7月27日在气静全麻下行双侧甲状腺次全切除术。术中见双侧甲状腺弥漫性肿大，左侧为甚，广泛结节改变，6×4×3cm大小，压迫气管，部分突入胸骨后。游离肿瘤，充分暴露甲状腺下极及峡部，钝性分离，完整切除病变甲状腺，冰冻病理示结节性甲状腺肿。术后病理诊断：左、右甲状腺结节性甲状腺肿。2010年7月30日田，，有声嘶，进食流质后有呛咳，程度轻。继续补液、抗炎、化痰等治疗。2010年8月4日出院，出院时情况：有声嘶及进食流质呛咳。 田，，出院后因声嘶、喉鸣等至多家医疗机构就诊。2011年1月31日田，，在XX医院喉镜检查示：喉粘膜轻度充血，略肿；声带水肿，双侧外展均受限。2011年2月14日，田，，因“喉阻塞Ⅲ度、双侧甲状腺次全切术后”急诊入住XX眼耳鼻喉科医院。局麻下急诊行气管切开术，气管置入4号金属套管。2011年2月16日出院。出院诊断：①喉阻塞Ⅲ度②双侧甲状腺次全切术后。2011年3月17日，田，，因“气管切开术后1月余”再次入住XX眼耳鼻喉科医院。2011年3月22日全麻下行CO2激光切除左披裂声门扩大术。术中可见双侧声带正中位固定。2011年3月23日出院。出院诊断：①双侧声带麻痹②气管切开术后③双侧甲状腺次全切术后。2011年5月12日，田，，至XX眼耳鼻喉科医院喉镜检查示：会厌光滑，右披裂光滑，左披裂处疤痕，双室带光滑，双声带光滑、活动差，声门裂较小，双梨状窝光滑、无积液。 本案在原审法院诉前调解阶段，经田，，申请(田，，支付了鉴定费人民币3,500元)，原审法院委托XX医学会对本案争议进行医疗损害鉴定。2012年2月8日，该会出具沪杨医损鉴[2011]014号医疗损害鉴定意见书，鉴定意见为：田，，与，，医院医疗争议构成医疗事故，患者田，，的损伤结果为三级丙等医疗损害，参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者田，，的损伤结果为三级丙等医疗事故，对应八级伤残。医方承担次要责任。经质证，田，，对初次鉴定结论不服，申请再次鉴定(田，，支付了鉴定费人民币3,500元)，原审法院委托XX医学会对本案争议进行医疗损害鉴定。2012年6月13日，XX医学会出具沪医损鉴[2012]061号鉴定意见书，鉴定分析说明如下： 1、患者因“胸骨后甲状腺占位伴阵发性喘憋4月余”入住，，医院，医方行双侧甲状腺次全切除术有指征。但医方术前未进行声带运动功能检查，术中未履行谨慎操作原则，患者术后即出现声嘶、呛咳等喉返神经损伤的症状，与手术操作存在因果关系； 2、患者术后至医方随访，但医方未行喉镜检查以明确是否存在声带麻痹，也未告知患者进一步的诊疗措施，存在过错。患者因呼吸困难(喉阻塞Ⅲ度)至眼耳鼻喉科医院行气管切开术，戴气管套管至今； 3、患者目前双侧声带固定无改善，有较重的呼吸及发音功能障碍，存在一般医疗依赖； 4、患者系第三次甲状腺手术，肿块较大，部分伸入胸骨后，已压迫气管，这些因素增加了手术难度和损伤神经的风险。 鉴定意见为： 1、本例属于对患者人身的医疗损害；2、，，医院在医疗过程中存在术前评估缺陷、手术操作欠谨慎、术后诊疗不完善的医疗过错，与患者田，，的人身损害结果存在因果关系；3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者田，，较重的呼吸及发音功能障碍的人身医疗损害等级为三级甲等，对应六级伤残；4、本例医疗过错对患者田，，人身医疗损害结果的责任程度为主要责任。 在原审法院审理期间，经田，，申请(田，，支付了鉴定费人民币1,800元)，原审法院委托XX医学会进行医疗损害三期鉴定，2012年7月25日，XX医学会出具沪医鉴[2012]005号医疗损害三期鉴定意见书，三期评估意见为：被鉴定人六级伤残的休息期为23个月、护理期为10个月、营养期为10个月。 原审法院另查明，在，，医院2010年7月26日的一份胸心外科术前(操作前)同家属谈话记录单上，“术后甲状腺功能减退，需终身服药，喉返神经损伤，引起声嘶、呛咳”等文字系手写。田，，认为该段手写文字系术后添加上去的，，，医院对此予以否认。 原审法院审理后认为，田，，在，，医院就诊的经过双方并无异议，法院依法予以认定。经田，，的申请，法院依法委托医疗损害鉴定，XX医学会和XX医学会组织了有关专家对本起医患纠纷进行了两次鉴定，均认定本病例构成医疗损害。虽然两次鉴定的结论并不一致，但XX医学会的鉴定操作程序合法，论证分析说明更充分全面、鉴定结论更符合客观事实，故法院依法采信XX医学会的医疗损害鉴定意见，，，医院请求向XX医学会进行医疗损害重新鉴定的申请，理由并不充分，不予准许。根据XX医学会医疗损害鉴定分析说明意见：医方行双侧甲状腺次全切除术有指征，但医方术前未进行声带运动功能检查，术中未履行谨慎操作原则，患者术后即出现声嘶、咳呛等喉返神经损伤的症状，与手术操作存在因果关系；患者术后随访，医方又未行喉镜检查以明确是否存在声带麻痹，也未告知患者进一步的诊疗措施，存在过错，造成患者因呼吸困难(喉阻塞Ⅲ度)至眼耳鼻喉科医院行气管切开术，戴气管套管至今；患者系第三次甲状腺手术，肿块较大，部分深入胸骨后，已压迫气管，这些因素增加了手术难度和损伤神经的风险；参照《医疗事故分级标准(试行)》认定患者田，，较重的呼吸及发音功能障碍的人身医疗损害构成三级甲等(对应六级伤残)，医方承担主要责任。故法院据此依法判定，，医院对田，，的人身损害后果承担70%的民事赔偿责任。 关于本案的赔偿范围，原审法院认定如下：1、关于医疗费，根据门急诊病历、检查报告单、出院小结、医疗费单据等，依法核定为人民币18,552.05元，，，医院抗辩存在治疗原发疾病及与本案无关的疾病费用等，未能提供充分证据，法院对此不予采信；2、关于误工费，田，，主张以工资标准每月人民币2,200元，结合三期鉴定结论的休息时限23个月计算，并无不当，可予核定计人民币50,600元；3、关于营养费，可以每天人民币40元结合三期鉴定结论的营养时限10个月来计算，计人民币12,000元；4、关于护理费，可酌情以每月人民币1,500元结合三期鉴定结论的护理时限10个月来计算，计人民币15,000元；5、关于住院伙食补助费，以每天人民币20元结合住院天数24天计算，核定为人民币480元；6、关于交通费，可根据田，，就诊治疗次数以及家属陪护探望等情况，依法酌情支持，计人民币3,000元；7、关于残疾赔偿金，可适用本市城镇居民人均可支配收入的标准，结合鉴定结论对应的六级伤残等级来酌情核定，计人民币362,300元；8、关于精神损害抚慰金，根据纠纷的性质、侵权人的主观故意、过错程度，特别是田，，目前遭受的痛苦，其主张的金额尚属合理，法院依法予以确定计人民币35,000元；9、关于鉴定费，则以票据为准，计人民币8,800元；10、关于律师代理费，系田，，为处理医疗损害纠纷聘请律师维护自身合法权益所产生的费用，当属因遭受侵权带来的财产利益上的损失，具体金额则由法院酌情予以核定，计人民币5,000元。另外，因患者目前双侧声带固定无改善，有较重的呼吸及发音功能障碍，存在一般医疗依赖，该医疗依赖系指患者将长期依赖携带气管切开之气管套管辅助通气，早期需在医院护理，稳定后带回家自行消毒、清洁，有特殊情况可至医院。田，，主张后续治疗的气管套管、抗菌生理盐水、抗生药物，确系今后产生的必要费用，综合考虑患者病情、医疗依赖的方式、参照目前治疗费用，为避免诉累，法院依法对上述费用合并酌情核定后续治疗费，计人民币40,000元。上述费用，，，医院按主要责任承担70%的赔偿责任。 原审法院根据《XX人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、《最高人民法院》第十七条第一款、第二款、《最高人民法院》第十条之规定，判决：一、，，医院应于本判决生效之日起十日内赔偿田，，医疗费人民币12,986.40元、误工费人民币35,420元、营养费人民币8,400元、护理费人民币10,500元、住院伙食补助费人民币336元、交通费人民币2,100元、残疾赔偿金人民币253,610元、精神损害抚慰金人民币24,500元、鉴定费人民币6,160元、律师代理费人民币3,500元；二、，，医院应于本判决生效之日起十日内赔偿田，，后续治疗的气管套管、抗菌生理盐水、抗生药物等后续治疗费人民币28,000元。 原审判决后，田，，、，，医院均不服，向本院提起上诉。 上诉人田，，称，对原审法院查明的事实及赔偿项目的计算标准均无异议，但不同意XX医学会的鉴定结论，原审法院采信XX医学会的鉴定结论是正确的。田，，所遭受的损害都是，，医院的过错造成的，目前身体状况每况愈下，生活质量极差，今后的生命延续完全依靠医疗依赖，请求本院改判，，医院承担90%的赔偿责任。 上诉人，，医院称，对原审法院查明的就诊经过没有异议。在原审审理过程中，，，医院对两份医疗损害鉴定均不服，并申请向XX医学会进行鉴定。因此请求本院准许其再次鉴定的申请并依据新的鉴定结论予以改判。，，医院坚持认为其不存在术前术中未履行谨慎操作原则的过错、田，，在手术后出现喉返神经损害等结果与其自身病情相关，手术医生再谨慎亦不能完全避免。就原审法院核定的赔偿范围，，，医院在医疗费、误工费、精神损害抚慰金的计算标准上有异议，认为医疗费应扣除治疗甲状腺原发病及高血压、胆囊炎、眼部疾病、皮肤病的医疗费用后才能计入赔偿范围；田，，已退休不应存在误工费损失；精神损害抚慰金的计算数额与损害等级之间不对应。后续治疗期间抗生素药物的依赖缺乏依据。 对上诉人，，医院的上诉请求，田，，表示不同意。田，，辩称，XX医学会认定，，医院存在的过错是客观事实；原审法院计算的医疗费中已扣除无关疾病的治疗费用，但因，，医院手术造成侵害并加重了田，，的病情，故原发疾病的治疗费用应该计入赔偿范围；田，，在原审法院审理期间已经证明其尚在工作以及收入情况，故误工费的损失是存在的；目前田，，气管切开，插管之后必定会产生抗生素的治疗，这是医学常识；精神损害抚慰金的计算也是正确的。 对上诉人田，，的上诉请求，，，医院辩称不予认可。 本院经审理查明，原审查明事实属实，本院予以确认。 本院另查明以下事实：在原审法院2012年4月5日的法庭审理中，，，医院在陈述答辩理由时陈述，对XX医学会的鉴定结果予以接纳并同意以该鉴定结论为准。上述事实由原审附卷笔录予以证明。 本院认为，就本案双方当事人之间发生的医疗争议，原审法院根据田，，的申请已委托进行了两次医疗损害鉴定。两次医疗损害鉴定的程序合法，分析说理充分，并不存在应当重新予以鉴定的情况。虽然两次鉴定结论在事故等级及医方责任比例上存在差异，但均认定本案医疗争议构成医疗损害，，，医院应承担损害责任。因此，，，医院先表示接纳XX医学会的鉴定结论、后表示对两份鉴定意见均不接受、不同意赔偿的上诉理由，本院不予采信。关于事故等级与医方责任比例的争议，比照两份鉴定分析意见，XX医学会的鉴定分析中亦明确，，医院对患者的喉返神经保护意识不足，对于有过两次甲状腺手术史的患者，在术前没有做相关的检查明确声带情况，手术记录中没有组织粘连程度及对喉返神经探查保护的记载，发生喉返神经损伤症状后又没有考虑过补救措施，上述意见与XX医学会的鉴定结论基本一致，因此原审法院认定XX医学会的论证分析说明更充分全面、鉴定结论更符合客观事实并无不妥，所确定的责任比例正确。因此，上诉人田，，及上诉人，，医院对本案赔偿比例的上诉请求，本院均不予支持。关于医疗费、误工费、精神损害抚慰金的赔偿数额，经核，确定的原则均无不当。关于后续治疗中抗生素的运用，在医疗损害鉴定明确田，，行气管切开术、戴气管套管至今的情况下，有一定的事实依据。综上，原审法院认定事实清楚，判决并无不当。据此，依照《XX人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第(一)项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 甲状腺瘤喉返神经损伤医疗事故损害 |
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