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甲状腺瘤喉返神经损伤医疗事故损害

 昵称59837786 2020-03-31

原审法院经审理查明,2010年7月22日,田,,(患者)因“左侧甲状腺肿大2年伴阵发性喘憋4月余”入住,,医院。据住院病史记载,田,,于1983年行右侧甲状腺腺瘤切除术,1987年行左侧甲状腺腺瘤切除术。住院查体:血压100/53mmHg,双肺呼吸音清,心率88次/分,心率齐。胸部CT:双侧甲状腺肿伴气管右偏,双叶多发实性团块,左侧甲状腺部分伸入胸骨后。初步诊断:胸骨后甲状腺占位。2010年7月27日在气静全麻下行双侧甲状腺次全切除术。术中见双侧甲状腺弥漫性肿大,左侧为甚,广泛结节改变,6×4×3cm大小,压迫气管,部分突入胸骨后。游离肿瘤,充分暴露甲状腺下极及峡部,钝性分离,完整切除病变甲状腺,冰冻病理示结节性甲状腺肿。术后病理诊断:左、右甲状腺结节性甲状腺肿。2010年7月30日田,,有声嘶,进食流质后有呛咳,程度轻。继续补液、抗炎、化痰等治疗。2010年8月4日出院,出院时情况:有声嘶及进食流质呛咳。

          田,,出院后因声嘶、喉鸣等至多家医疗机构就诊。2011年1月31日田,,在XX医院喉镜检查示:喉粘膜轻度充血,略肿;声带水肿,双侧外展均受限。2011年2月14日,田,,因“喉阻塞Ⅲ度、双侧甲状腺次全切术后”急诊入住XX眼耳鼻喉科医院。局麻下急诊行气管切开术,气管置入4号金属套管。2011年2月16日出院。出院诊断:①喉阻塞Ⅲ度②双侧甲状腺次全切术后。2011年3月17日,田,,因“气管切开术后1月余”再次入住XX眼耳鼻喉科医院。2011年3月22日全麻下行CO2激光切除左披裂声门扩大术。术中可见双侧声带正中位固定。2011年3月23日出院。出院诊断:①双侧声带麻痹②气管切开术后③双侧甲状腺次全切术后。2011年5月12日,田,,至XX眼耳鼻喉科医院喉镜检查示:会厌光滑,右披裂光滑,左披裂处疤痕,双室带光滑,双声带光滑、活动差,声门裂较小,双梨状窝光滑、无积液。

本案在原审法院诉前调解阶段,经田,,申请(田,,支付了鉴定费人民币3,500元),原审法院委托XX医学会对本案争议进行医疗损害鉴定。2012年2月8日,该会出具沪杨医损鉴[2011]014号医疗损害鉴定意见书,鉴定意见为:田,,与,,医院医疗争议构成医疗事故,患者田,,的损伤结果为三级丙等医疗损害,参照《医疗事故分级标准(试行)》,患者田,,的损伤结果为三级丙等医疗事故,对应八级伤残。医方承担次要责任。经质证,田,,对初次鉴定结论不服,申请再次鉴定(田,,支付了鉴定费人民币3,500元),原审法院委托XX医学会对本案争议进行医疗损害鉴定。2012年6月13日,XX医学会出具沪医损鉴[2012]061号鉴定意见书,鉴定分析说明如下:

1、患者因“胸骨后甲状腺占位伴阵发性喘憋4月余”入住,,医院,医方行双侧甲状腺次全切除术有指征。但医方术前未进行声带运动功能检查,术中未履行谨慎操作原则,患者术后即出现声嘶、呛咳等喉返神经损伤的症状,与手术操作存在因果关系;

2、患者术后至医方随访,但医方未行喉镜检查以明确是否存在声带麻痹,也未告知患者进一步的诊疗措施,存在过错。患者因呼吸困难(喉阻塞Ⅲ度)至眼耳鼻喉科医院行气管切开术,戴气管套管至今;

3、患者目前双侧声带固定无改善,有较重的呼吸及发音功能障碍,存在一般医疗依赖;

4、患者系第三次甲状腺手术,肿块较大,部分伸入胸骨后,已压迫气管,这些因素增加了手术难度和损伤神经的风险。

鉴定意见为:

1、本例属于对患者人身的医疗损害;2、,,医院在医疗过程中存在术前评估缺陷、手术操作欠谨慎、术后诊疗不完善的医疗过错,与患者田,,的人身损害结果存在因果关系;3、参照《医疗事故分级标准(试行)》,患者田,,较重的呼吸及发音功能障碍的人身医疗损害等级为三级甲等,对应六级伤残;4、本例医疗过错对患者田,,人身医疗损害结果的责任程度为主要责任。

在原审法院审理期间,经田,,申请(田,,支付了鉴定费人民币1,800元),原审法院委托XX医学会进行医疗损害三期鉴定,2012年7月25日,XX医学会出具沪医鉴[2012]005号医疗损害三期鉴定意见书,三期评估意见为:被鉴定人六级伤残的休息期为23个月、护理期为10个月、营养期为10个月。

原审法院另查明,在,,医院2010年7月26日的一份胸心外科术前(操作前)同家属谈话记录单上,“术后甲状腺功能减退,需终身服药,喉返神经损伤,引起声嘶、呛咳”等文字系手写。田,,认为该段手写文字系术后添加上去的,,,医院对此予以否认。


原审法院审理后认为,田,,在,,医院就诊的经过双方并无异议,法院依法予以认定。经田,,的申请,法院依法委托医疗损害鉴定,XX医学会和XX医学会组织了有关专家对本起医患纠纷进行了两次鉴定,均认定本病例构成医疗损害。虽然两次鉴定的结论并不一致,但XX医学会的鉴定操作程序合法,论证分析说明更充分全面、鉴定结论更符合客观事实,故法院依法采信XX医学会的医疗损害鉴定意见,,,医院请求向XX医学会进行医疗损害重新鉴定的申请,理由并不充分,不予准许。根据XX医学会医疗损害鉴定分析说明意见:医方行双侧甲状腺次全切除术有指征,但医方术前未进行声带运动功能检查,术中未履行谨慎操作原则,患者术后即出现声嘶、咳呛等喉返神经损伤的症状,与手术操作存在因果关系;患者术后随访,医方又未行喉镜检查以明确是否存在声带麻痹,也未告知患者进一步的诊疗措施,存在过错,造成患者因呼吸困难(喉阻塞Ⅲ度)至眼耳鼻喉科医院行气管切开术,戴气管套管至今;患者系第三次甲状腺手术,肿块较大,部分深入胸骨后,已压迫气管,这些因素增加了手术难度和损伤神经的风险;参照《医疗事故分级标准(试行)》认定患者田,,较重的呼吸及发音功能障碍的人身医疗损害构成三级甲等(对应六级伤残),医方承担主要责任。故法院据此依法判定,,医院对田,,的人身损害后果承担70%的民事赔偿责任。

关于本案的赔偿范围,原审法院认定如下:1、关于医疗费,根据门急诊病历、检查报告单、出院小结、医疗费单据等,依法核定为人民币18,552.05元,,,医院抗辩存在治疗原发疾病及与本案无关的疾病费用等,未能提供充分证据,法院对此不予采信;2、关于误工费,田,,主张以工资标准每月人民币2,200元,结合三期鉴定结论的休息时限23个月计算,并无不当,可予核定计人民币50,600元;3、关于营养费,可以每天人民币40元结合三期鉴定结论的营养时限10个月来计算,计人民币12,000元;4、关于护理费,可酌情以每月人民币1,500元结合三期鉴定结论的护理时限10个月来计算,计人民币15,000元;5、关于住院伙食补助费,以每天人民币20元结合住院天数24天计算,核定为人民币480元;6、关于交通费,可根据田,,就诊治疗次数以及家属陪护探望等情况,依法酌情支持,计人民币3,000元;7、关于残疾赔偿金,可适用本市城镇居民人均可支配收入的标准,结合鉴定结论对应的六级伤残等级来酌情核定,计人民币362,300元;8、关于精神损害抚慰金,根据纠纷的性质、侵权人的主观故意、过错程度,特别是田,,目前遭受的痛苦,其主张的金额尚属合理,法院依法予以确定计人民币35,000元;9、关于鉴定费,则以票据为准,计人民币8,800元;10、关于律师代理费,系田,,为处理医疗损害纠纷聘请律师维护自身合法权益所产生的费用,当属因遭受侵权带来的财产利益上的损失,具体金额则由法院酌情予以核定,计人民币5,000元。另外,因患者目前双侧声带固定无改善,有较重的呼吸及发音功能障碍,存在一般医疗依赖,该医疗依赖系指患者将长期依赖携带气管切开之气管套管辅助通气,早期需在医院护理,稳定后带回家自行消毒、清洁,有特殊情况可至医院。田,,主张后续治疗的气管套管、抗菌生理盐水、抗生药物,确系今后产生的必要费用,综合考虑患者病情、医疗依赖的方式、参照目前治疗费用,为避免诉累,法院依法对上述费用合并酌情核定后续治疗费,计人民币40,000元。上述费用,,,医院按主要责任承担70%的赔偿责任。

原审法院根据《XX人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、《最高人民法院》第十七条第一款、第二款、《最高人民法院》第十条之规定,判决:一、,,医院应于本判决生效之日起十日内赔偿田,,医疗费人民币12,986.40元、误工费人民币35,420元、营养费人民币8,400元、护理费人民币10,500元、住院伙食补助费人民币336元、交通费人民币2,100元、残疾赔偿金人民币253,610元、精神损害抚慰金人民币24,500元、鉴定费人民币6,160元、律师代理费人民币3,500元;二、,,医院应于本判决生效之日起十日内赔偿田,,后续治疗的气管套管、抗菌生理盐水、抗生药物等后续治疗费人民币28,000元。

原审判决后,田,,、,,医院均不服,向本院提起上诉。

上诉人田,,称,对原审法院查明的事实及赔偿项目的计算标准均无异议,但不同意XX医学会的鉴定结论,原审法院采信XX医学会的鉴定结论是正确的。田,,所遭受的损害都是,,医院的过错造成的,目前身体状况每况愈下,生活质量极差,今后的生命延续完全依靠医疗依赖,请求本院改判,,医院承担90%的赔偿责任。

上诉人,,医院称,对原审法院查明的就诊经过没有异议。在原审审理过程中,,,医院对两份医疗损害鉴定均不服,并申请向XX医学会进行鉴定。因此请求本院准许其再次鉴定的申请并依据新的鉴定结论予以改判。,,医院坚持认为其不存在术前术中未履行谨慎操作原则的过错、田,,在手术后出现喉返神经损害等结果与其自身病情相关,手术医生再谨慎亦不能完全避免。就原审法院核定的赔偿范围,,,医院在医疗费、误工费、精神损害抚慰金的计算标准上有异议,认为医疗费应扣除治疗甲状腺原发病及高血压、胆囊炎、眼部疾病、皮肤病的医疗费用后才能计入赔偿范围;田,,已退休不应存在误工费损失;精神损害抚慰金的计算数额与损害等级之间不对应。后续治疗期间抗生素药物的依赖缺乏依据。

对上诉人,,医院的上诉请求,田,,表示不同意。田,,辩称,XX医学会认定,,医院存在的过错是客观事实;原审法院计算的医疗费中已扣除无关疾病的治疗费用,但因,,医院手术造成侵害并加重了田,,的病情,故原发疾病的治疗费用应该计入赔偿范围;田,,在原审法院审理期间已经证明其尚在工作以及收入情况,故误工费的损失是存在的;目前田,,气管切开,插管之后必定会产生抗生素的治疗,这是医学常识;精神损害抚慰金的计算也是正确的。

对上诉人田,,的上诉请求,,,医院辩称不予认可。

本院经审理查明,原审查明事实属实,本院予以确认。

本院另查明以下事实:在原审法院2012年4月5日的法庭审理中,,,医院在陈述答辩理由时陈述,对XX医学会的鉴定结果予以接纳并同意以该鉴定结论为准。上述事实由原审附卷笔录予以证明。

本院认为,就本案双方当事人之间发生的医疗争议,原审法院根据田,,的申请已委托进行了两次医疗损害鉴定。两次医疗损害鉴定的程序合法,分析说理充分,并不存在应当重新予以鉴定的情况。虽然两次鉴定结论在事故等级及医方责任比例上存在差异,但均认定本案医疗争议构成医疗损害,,,医院应承担损害责任。因此,,,医院先表示接纳XX医学会的鉴定结论、后表示对两份鉴定意见均不接受、不同意赔偿的上诉理由,本院不予采信。关于事故等级与医方责任比例的争议,比照两份鉴定分析意见,XX医学会的鉴定分析中亦明确,,医院对患者的喉返神经保护意识不足,对于有过两次甲状腺手术史的患者,在术前没有做相关的检查明确声带情况,手术记录中没有组织粘连程度及对喉返神经探查保护的记载,发生喉返神经损伤症状后又没有考虑过补救措施,上述意见与XX医学会的鉴定结论基本一致,因此原审法院认定XX医学会的论证分析说明更充分全面、鉴定结论更符合客观事实并无不妥,所确定的责任比例正确。因此,上诉人田,,及上诉人,,医院对本案赔偿比例的上诉请求,本院均不予支持。关于医疗费、误工费、精神损害抚慰金的赔偿数额,经核,确定的原则均无不当。关于后续治疗中抗生素的运用,在医疗损害鉴定明确田,,行气管切开术、戴气管套管至今的情况下,有一定的事实依据。综上,原审法院认定事实清楚,判决并无不当。据此,依照《XX人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第(一)项之规定,判决如下:

驳回上诉,维持原判。

甲状腺瘤喉返神经损伤医疗事故损害

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