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作者：靳雨东1 王咸棋2 潘庆山3 1.伴侣动物麻醉委员会 2. 台湾中兴大学动物医学系 3.中国农业大学动物医学系 摘要：局部麻醉技术以多种形式应用于犬猫临床，在吸入麻醉基础上可进行复合麻醉；规避全身麻醉带来的危险及副反应，也可配合镇静和安神剂独立进行应用；局部麻醉可对进行全身麻醉及手术的动物提供复合镇痛效果；利用B超技术用来分辨神经，并进行合理的局部神经传导阻滞，并增加安全性。 在犬猫局部麻醉中常见技巧包括浸润式麻醉、特定神经阻滞、臂神经丛阻滞、区域性阻滞、硬膜外麻醉、肋间神经阻滞、关节内术后阻滞等；其用药目前也很多元化，除运用常见的局部麻醉剂外，还可运用阿片类，a2激动剂等给予止痛，在术后均可提供更长效的镇痛效果。 关键词：犬猫；局部麻醉；硬膜外；臂神经丛；眶上/下神经 一．药物 1.1 利多卡因： 在犬的剂量为1~2mg/kg，如果确实需要，犬可以耐受利多卡因的最大剂量为4mg/kg，除非需要注射部位的血管吸收性很强，例如肋间区或有炎症的区域。猫对利多卡因的副作用非常敏感，因此要尽可能使用低剂量0.25~1mg/kg。 1.2 布比卡因： 起效稍慢：10~15min作用时间长：大约3~8h，高蛋白结合性，95%在肝脏内代谢，通过尿液排泄。阻断神经冲动的产生和传导。不应该进行静脉内注射。对心脏的毒性比利多卡因大。在犬的剂量为2mg/kg，在猫的剂量为0.5~1mg/kg。注射前要先抽吸，以免注入静脉内。注射布比卡因的部位距神经越近，起效越快。具有良好的解剖知识会使注射靠近神经，这样就会起效更快。当正确使用时通常会在1~2min内提高有效的镇痛。当对皮肤和其他无特定神经的区域进行阻断时，完全起效可能总共需要15~20min。 禁忌： 不推荐将利多卡因和布比卡因混合，因为相对于单独使用，混合使用会延长起效时间，减少作用时间。当在同一动物的不同部位分别使用这两种药物时，要记住剂量有累积性，无论是单独使用还是一起使用，总量都不要超过1~2mg/kg。 1.3 注意事项： 局部麻醉剂中毒的症状包括中枢神经系统症状，例如动物清醒时出现抽动、震颤和抽搐，或在麻醉动物出现心脏抑制。如果静脉注射，布比卡因能引起致死性心脏毒性。局部麻醉剂中毒的治疗包括停用该药或减量，以及支持治疗。如果需要，用地西泮控制抽搐。 二．局部麻醉技术及种类 2.1 线性阻断 : 在一些情况下很有效，例如在剖腹产和腹部手术，或者动物可能因吸入较低麻醉维持浓度而受益。局部浸润时每个部位0.3-0.5ml。不要超过最大剂量;如果需要的容量大，可以用灭菌生理盐水一倍稀释。利多卡因起效很快，会降低身体对手术疼痛反应。在预测术后会出现明显疼痛的部位使用布比卡因会提高更长时间的镇痛效果。记住，在怀孕动物，局部麻醉剂的剂量要降低50%~75%。（图一） 2.2 区域阻断 : 这是个非常好的技术，可以为小的和浅表的肿物切除提供镇痛。全身麻醉下该方法也会为大肿物的切除提供帮助，但要小心不能超过局部麻醉剂的最大剂量；如果包含的范围比较大，用灭菌生理盐水一倍稀释，增大注射容量。这种类型的阻断需选用布比卡因，主要是因为其术后的镇痛作用比较长。理想状况下，阻断应该在麻醉前用药之后、诱导麻醉之前实施，使其有10~15min完全起效。（图一） 2.3 周围/环形阻断 : 最常用于犬猫断指术以及指部肿物切除或指切除术。阻断应该在麻醉前用药之后、诱导麻醉之前实施，使其有10~15min完全起效。当在猫断指中合理使用时，布比卡因环形阻断能在3~5min内提供有效的镇痛。（图二） 2.4 睾丸内阻断 : 已经被常规用于犬和猫的去势，会大大降低全身维持麻醉程度，也会在术中处理精索时提供明显的镇痛效果。诱导麻醉之后，开始手术准备前：2mg/kg利多卡因，用22G的1~1.5英寸针头（中型到大型犬）或1~2mg利多卡因，用25G的5/8英寸针头（猫和小型犬）。将针头从后极向前刺入睾丸的中心；抽吸，确保未刺入血管中；缓慢注射三分之一到一半的利多卡因，感受注射的压力，直到睾丸摸起来有肿胀。同样对另一个睾丸进行注射;可在1~2min内起效。（图三） 2.5 关节内阻断： 在关节切开前用利多卡因实施，也可以同时在闭合关节前采用布比卡因，但要记住，剂量有累加性；总剂量不能超过2mg/kg。布比卡因术后一般能提供4~6h的局部镇痛。 2.6 肋间阻断： 是一项非常好的技术，在一些情况下为动物提供舒适性和镇痛，例如肋间骨断裂、胸导管放置或开胸术。选用的局部麻醉剂是布比卡因，应该注射在所涉及部位之前和之后两个肋间。应该阻断最少3个连续的肋间。这个区域血管很丰富，全身吸收率很高，因此在计算最大计量时要非常小心。根据需要，每8h可重复操作。要密切监控是否有任何局部麻醉剂过量的症状，例如心动过速、颤抖等等，并根据需要减量。应该在每个肋骨的近端或后缘注射。要始终先抽吸，确保未注入血管内。（图四） 2.7 齿神经阻断： 多数牙科操作有强烈的感觉刺激，会影响对全身麻醉的需要和术后的苏醒。齿神经阻断会局部阻断这些感觉刺激，应该作为整体疼痛管理的一部分。局部齿神经阻断能降低所需吸入麻醉的浓度，从而减少其副作用，比如低血压、心动过缓和通气不足。此外，齿神经阻断使动物易于从麻醉中苏醒，因为口腔疼痛的减轻也会将术后的副作用降到最低，例如高血压、心动过速和呼吸急促。 局部麻醉剂完全阻断了感觉神经的传递，并防止继发的（中枢性）疼痛感觉。因此，局部阻断剂经常与其他注射和全身性止疼剂配合使用。 口腔感觉神经的支配起源于三叉神经。上颌、下齿、软组织和硬组织以及颚由上颌神经支配，从蝶腭窝进入上颌孔和眶下管。上颌神经分支进入眶下神经，之后分支进入后、中和前上齿槽神经。下颌、下齿以及软组织和硬组织由下颌神经支配。在进入下颌孔之前，下颌神经分支进入舌神经，对舌和下齿槽神经提供感觉神经支配；这个分支进入前、中和后颏神经，对下臼齿、前臼齿、犬齿、切齿以及前下颌的软组织和硬组织提供感觉神经支配。眶下、后上颌、中颏孔和下齿槽（下颌）是兽医学中最常采用的局部齿神经阻断部位。有几个不同的技术，包括口腔内和口腔外进针位置。（图五） 2.8 注射管： 在术中放置，例如截肢术、大肿物切除和全耳道切除术等可能会有明显的术后疼痛的手术。用手术刀在红色橡胶管钻孔，然后将其缝入手术区，与引流的放置非常相似。用蝶形胶带或者中国指套缝合将其固定在皮肤上。在管的开头端盖上接头。计算布比卡因的量，用灭菌生理盐水一倍稀释，然后注入管内，然后冲入1~2ml的灭菌生理盐水。根据需要，每12h重复一次。密切监控是否有中毒症状，如果需要，降低布比卡因的剂量。注射管可以保留达5d，要仔细清洁；拔掉时很少需要镇定。 2.9 硬膜外阻断： 硬膜外麻醉是兽医常用的麻醉技术，它将局麻药注入硬膜外腔，阻滞脊神经根，暂时使其支配区域产生麻痹，称为硬膜外间隙阻滞麻醉，简称为硬膜外阻滞或硬膜外麻醉。由于硬膜外麻醉能分别阻滞感觉和运动神经，所以它不仅能提供出色的镇痛效果，还能达到良好的肌松效果，并减少术后全身镇痛药的使用。在实际临床操作中，猫的硬膜外麻醉比犬的操作难度大，肥胖犬猫比身材适中的犬猫操作难度大。根据动物的体型或者体重，需要准备不同型号的脊髓穿刺针。 适应症和禁忌症： 理论上讲，硬膜外阻滞可以用除头部以外的任何手术。但从安全角度考虑，硬膜外阻滞主要用于横膈膜到尾部的手术，包括肛门和会阴部的手术，如会阴疝、肛门腺手术、尿道造口术等，后肢手术，如骨折、截肢手术等，及剖腹产术。一旦动物发生严重全身感染或穿刺部位有炎症或感染时，穿刺可能将致病菌带入硬膜外腔；脊柱损伤或者严重变形时，椎外伤极易造成硬膜受损，硬膜外注入药后大量药物进入蛛网膜下腔，造成全脊麻；脊柱畸形使穿刺针进入椎管困难；除此 之外，硬膜外麻醉的禁忌症还包括严重脱水，血容量不足、休克等，都要避免硬膜外麻醉。全身影响很小，会发生心动过缓。监控刚手术后是否有尿潴留，根据需要按压膀胱或插管。 麻醉操作技巧:动物镇静或麻醉，俯卧或侧卧保定，俯卧有利于进行悬滴法，侧卧可用于骨折动物。触摸两侧髂骨翼顶点，其连线在L7上方，该线头侧为L7棘突，其尾侧可触到一凹陷，对应的腰荐结合部。腰荐结合部上方10cm*10cm范围备毛，进行外科准备。在腰荐结合部形成 凹陷顶端垂直于皮肤方向进针。如果使用的为套管式的穿刺针，一定要确保针芯在套管内，以避免皮肤移入硬膜外腔。常用的方法是“悬滴法”和“无阻力法”；无阻力法常得到临床上的广泛应用，动物可俯卧或侧卧保定，需要单独准备一支装有3ml生理盐水的（其他首选空气）的注射器，如果针头在硬膜外腔，注射空气、盐水或麻醉剂时遇到的阻力会极小，根据注射空气或生理盐水的阻力判断穿刺针头是否位于硬膜外腔，也可在装有生理盐水或药物的注射器后端留有1ml气体，观察到注射器内的小气泡在注射时不被压缩可进一步确定没有注射阻力。然后用装有麻醉剂的注射器换下装有盐水的注射器，准备将麻醉剂注入硬膜外腔。 确定针尖处于正确位置后方可注射药物。首先，针尖穿透黄韧带时有落空感，其次，针尖进入硬膜外腔或注射药液时有时会刺激马尾神经，引起轻打尾（尾部肌肉震颤），再者，为了避免误将药物注入椎体静脉丛或蛛网膜下腔，小回抽一下，停留几秒，确定无血液或CSF流出时再注射，而且在整个推液体的过程中无阻力，缓慢注入接近体温的药物，推注时间在30s~60s，注射后拔出针头，并将手术部位置于倒侧卧，以利于麻醉剂因重力作用向相应的脊神经根方向扩散。 麻醉药物: 常用的药物包括局部麻醉药物，阿片类药物、血管收缩药、碳酸氢钠等，最为常用的是局部麻醉药，主要为2%氯普鲁卡因、1.5%~2%利多卡因、0.5%~0.75%布比卡因或左布比卡因、1.5%~2%甲哌卡因和0.5%~1%罗哌卡因。布比卡因和罗哌卡因广泛用于外科手术中，二者在急性疼痛如外伤时的连续硬膜外阻滞有重要的使用意义。布比卡因和罗哌卡因一般能提供2~4h适度镇痛。（图六） 三. 小结 正确使用时，局部麻醉技术相对安全。且相关并发症几率非常低。有报道称布比卡因的中毒剂量会引起人的心血管毒性，并致死，但这也非常罕见。尽管这些并发症在宠物不常见，操作者仍然需要确保采用正确计量，选择合适大小和长度的针头，确认正确的位置，刺入和将针头前推时要轻柔，以免引起不必要的软组织损伤，在注射药物前要抽吸。经过时间和正确的训练对于神经的阻断简单易学。该方法会明显提高对动物的看护质量，并且是疼痛管理程序中非常重要的补充。 手术部位的继发性疼痛阈值降低会引起组织损伤，因此需要围手术期疼痛管理。由于损伤的硬组织和软组织在术后存在进行性炎症反应，术前和术中给的镇痛剂经常不足。因此产生的炎性介质释放能使外周和中枢感受性增强。为预防疼痛感觉过敏，操作者应该考虑多重疼痛管理方法。 四. 参考文献 1. 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