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唐驳虎:美国一半病例是无症状感染者?事实并不乐观

2020-03-31  金苹果6

文/凤凰新闻客户端荣誉主笔 唐驳虎

这篇文章分为两个部分,先继续说一下上篇未尽的事宜

比例很低,但依然含混的地带

按日本的两个已全部检测并有跟踪的群体(日本撤侨829人、钻石公主号3711人)来看,感染者在早期(比如5天内),有症状和无症状的比例大致是1:1。

但是经过超过14天以上潜伏期,最终有症状与无症状的总体比例是8:2。2/3的初期无症状感染者还是会发病。

另外,经过两个多月的临床实践,医学界对新冠病毒的显现过程已经比较清楚了:感染后一般大多3~7天显现症状,平均值是5天。

发病后看个人抵抗力,一周之内很多人还是能够转为自愈。但如果免疫系统压不住病毒,一周之后病情就会加重,甚至转向恶化。

但是这些都是主流模式,还有规律之外的特殊模式。在大规模人群中,各种超出一般规律周期的现象都是有的。

例如有多少感染并最终发病者的潜伏期高于14天?

钟南山领衔的团队较早发表的论文,1099位早期病例(2020年1月底之前)总共13例,比例是1.18%。

但到3月10日,北京大学公卫学院、中国疾控中心等作者较晚预发表的论文,1211位病例中有近10%是直到感染后14天,才会出现症状。

所以,光这个能够公开统计的数据就存在争议。至于更加隐秘的无症状感染者,情况就更加隐秘了。

一般来说,无症状感染者经过14天身体免疫系统对病毒繁衍的压制,基本就清除和终结了体内病毒。

这是普遍情况。但是又有多少特殊情况呢?

比如14天压住了21天没压住,病毒还是爆发了呢(从几篇论文看,比例从1%~10%)?或者体内能长期压住、但也长期得不到彻底清除的呢(这个比例未知,但应该更低)?

之前就有过报道,有感染者1月中旬被感染,偶有轻微症状,核酸检测结果时阴时阳,但一直到3月中旬,才算彻底转阴,确证彻底清除了病毒,时间长达50多天。

所以,更长时段比如70天的无症状感染,还是有可能的。沸沸扬扬的河南郏县,不一定就是故意隐瞒的结果。

更何况有些无症状感染者可能是2月中下旬甚至更晚才被隐秘传染,这个能拖的时间就更长了。

超出14天,较长时间未发病但依然带毒的无症状感染者,究竟是多少?比例是1%,还是3%、5%?

单从个体情形推算是找不到答案的,只能从大面上估算。按2万人的总体规模计算,1%就是200人,3%就是600人。数量不多,但是存在。

而近期各地也陆续排查检测出一些无症状感染者,按规范是纳入隔离观察,但是大部分情况、数量都没有披露。

仅从少数的几起披露来看,除了昨天文章所说的几例,还包括湖北荆门1例,以及东莞市卫生健康局3月26日发布的,“自3月18日以来,我市先后报告了3名湖北输入、2名境外输入的无症状感染者”。

可以认为,目前仍存的无症状感染者,感染能力很弱,但依然存在。如河南郏县的情形,就还是造成了当地重新加严封控。

现在,已经有很多人建议,希望修改信息公开机制,通报已检测出的无症状感染者数量,透明才能稳人心。

不过,仅公布已经在抽样监测中偶然发现的情况其实还是不够的。要彻底消除这个含混地带,有不少人希望,应该进行大范围的核酸检测。

大规模核酸检测能力

现在,已经对入境人员100%实施新冠病毒核酸检测,但每天通过航空入境的旅客人数,已经由2.5万人降到5000人左右。

那么,要对大面积的人群(例如返工人群)进行核酸检测排查,需要多大的核酸检测能力?

首先要知道,检测的瓶颈主要不是试剂盒(在1月底2月初全国日生产能力就能近百万份,现在仅深圳华大一家日产能就可达60万人份),而在于样本上PCR检测仪的检测时间与操作,其次是采样送样的规模速度。

采样样本需要先灭活(56℃水浴30分钟后静置),然后提取纯化,进行逆转录(RNA变成了DNA),接着进行聚合酶链式反应(PCR),大量循环复制(扩增),把这种独一无二的特性进行放大,最后通过荧光实验法识别最快要3个半小时才能出结果。

一台检测仪,同时上96位的试管架子,配上10位工作人员,辅以自动化样本制备设备,8小时三班倒,规模化运行,一班3个人最多300多例,24小时最多能检测1000例。

单说韩国,在2月20日疫情爆发后快速开设近600个采样站,但每天的实际检测能力在1万人左右,到目前近40天检测近40万人。

根据有报道的数据,到2月底,湖北实际日检测超过3万人份,全国超过23万人份。其中广东省一个月检测32万人份。

蓝色柱状图:“火眼”实验室每日检测量 红色包络线:估算的全湖北核酸检测量 蓝色包络线:估算的全湖北最大检测量 来源:华大基因

而上万人份的检测能力,背后的人力物力投入,也是相当可观的。

考虑到工作人员轮班休息,10台先进检测仪配自动化辅助的华大基因大型“火眼”实验室,需要配备至少150人的团队,以24小时3班轮替的工作方式,才能保障每日1万人份的满负荷运转状态。

当然,一台几十万到一百多万的检测仪现在也不算稀缺设备,很多三级医院和生物实验室都有。武汉高峰时期,有80多家单位能承接核酸检测,但小规模小批量操作的人力资源效率,就要更低一些。

那么,需要给多大规模的人群做普查呢?500万出省务工人群?湖北全省6000万人民?

这里还要考虑到检测成本的问题,一份试剂的正常价格在200~300元左右,即使不考虑工作人员人力成本、仪器设备折旧成本,只考虑其他辅助器械材料销耗。

按每人份400元计算,一万人就是400万,一百万人就是4个亿。这个成本还可以承受。

当然还有一个时间周期,按全国实际日检测能力扩增到30万,500万人要做17天,也还算可行。

至于想给全湖北、全国人口都做一次,时间周期就太长了——分别是200天和近13年。

当然也有一个办法,就是外国试行的,把10人乃至20人的样本混在一起测(再高不行,浓度不足),测出阳性再分别测这10~20人。

但这样对管理能力有很大挑战,过分追求检测速度就可能会导致错检或漏检。

总之,短期内测500万人在理论上还是可行的,测更大规模就有太多挑战了。

更准确的鼻拭子采样其实……看图吧

当然,也有观点认为,武汉封城前外省春运基本已经都走了,近400万人分散到全国各地。

很多省市都把湖北旅居史的人全部检测了,大多数阴性,400万人里最后确诊约6000人,密切接触者传播了一轮6000人。然后就结束了。

我国绝大多数病例都能溯源到有症状的传播者,说明无症状感染者传播在我国疫情中本来就很少经过两个多月的疫情防控暴露,特例中的特例实在比例很低。

究竟是动态防控,还是普测安心?这还涉及到人力物力财力上的更多安排,还是由决策者和专家来认真会商、最终拍板吧。

编者注:30日,中央应对新冠肺炎疫情工作领导小组召开会议,要求加强检测力量和设备设施配备,要突出做好无症状感染者监测隔离和治疗,有针对性加大筛查力度,将检测范围扩大至已发现病例和无症状感染者的密切接触者、重点地区和人群等。一旦发现无症状感染者,要立即按“四早”要求,严格集中隔离和医学管理,公开透明发布信息,尽快查清来源,对密切接触者也要实施隔离医学观察。抓紧在疫情重点地区抽取一定比例样本,开展无症状感染者调查和流行病学分析研究,完善防控措施。

美国确诊多,是因为测得多?

说完了中国,我们还是把目光转向每天确诊暴增2万人的美国。

这几天网上兴起一种说法,就是美国确诊病例暴增,是因为检测速度快、检测规模大,检出了很多无症状患者。

这个情况大体是有的,但中间的各种具体情况,还要具体分析。

的确,美国主要是纽约3月15日启动大规模测试以来,检测能力增长很快。

之前引人注目的韩国,在疫情2月19日暴发后,病毒检测能力即达到1万人次,峰值时近2万人次。

截至3月19日一个月,已累计对30.7万人进行病毒检测,测出8652人(检出比2.8%)。5200万人口的韩国声称是创造了世界纪录。

实际上,广东省到2月20日一个月就进行了32万人次检测,测出1332例(检出比0.4%)。

美国15天来检测85万人次,平均每天检测近6万多起。作为一个3.3亿人口,6倍于韩国的国家,其实也不算非常快。

各国各地区检测数量的最新数字

当然,也都算是尽力了。其中纽约州15天检测17万人(占全州人口近1%),日均1万多,达到了武汉高峰期的检验规模。

真正的问题是,美国的全国检出比高达16.6%,已经检出14万多人,世界第一。

纽约更是检出比高达34.5%!检出近6万人!而显然后续还要继续暴增,这就很麻烦了。

美国测得多,是因为测得快?

接下来,就另有一种说法,称美国确诊病例暴涨是因为检测能力突飞猛进。

这个消息也不算空穴来风,但是要完整解读。

3月13日,美国食药监局(FDA)紧急授权瑞士医药巨头罗氏(Roche)开展新冠病毒自动检测。

当时美国媒体报道说,该公司的系统每天最多能进行4128例检测,能将新冠病毒的检测速度提高十倍。

实际上,这是用罗氏的Cobas 6800系列全自动分子生物分析仪,包括高通量(6800)和超高通量(8800)两种。

Cobas 6800系列是单检测仪模块,一次测试96个样品,出首批结果需要3个半小时,在8小时周期内隔90分钟出一批,最多可分析384个样品,24小时1152例。这实际上与一般的PCR检测仪没有大的区别。

而Cobas 8800则是双检测仪模块,每批间周期缩短到30分钟,8小时最多可分析1376个样品,24小时4128例。

罗氏的Cobas 6800(前)与8800(后)

所以罗氏Cobas 8800的确自动化程度高,一台能顶四台,一定程度减少实验室工作人员配比,但前端采样人员可省不了。

而且罗氏Cobas 8800属于新机器,并不够普及。罗氏披露Cobas 6800和8800系统的全球安装量也分别只有695台和132台。

这两天,雅培(不光是卖奶粉,也是世界前15的药企、前3的械企)5分钟诊断新冠病毒的新闻刷屏了。

但这个仪器的关键问题在于检测量太低,一次只能测一个样本。加上不短的人工操作预处理时间,一天下来检测不了多少。

当然最大优势就是快,适合一些小诊所和检测人次要求并不高的场合,扛主力的还是得靠常规的核酸PCR检测仪,批量上机、大规模检测。

美国全国日监测6万多起,也是动员了不少人力的。

例如借鉴韩国经验,结合本国国情,在敞开场地开设“得来速”式采样站,大量工作人员收集自驾前来的样本,减少密闭环境下的交叉感染。

美国情况多严重?中国10倍以上

面对美国日增2万的基数,还有一种说法就出现了。说美国一多半都是无症状患者,在家隔离观察即可,无需担忧。

无症状这事情,今天无症状不等于明天无症状,上午无症状不等于晚上无症状。

而通过这两天文章的深入分析,我们已经知道,2/3的初期无症状感染者,基本上在14天内还是会发病,逃不过的。

纽约州确诊人数遥遥高于其他州(如早期西海岸的加州、华州)

现在,纽约州加上邻近的新泽西州,7.3万确诊者,超过全美一半。也远远超过了武汉(50006,2月1日4109)加湖北(17795,2月1日4965)。

这里是美国和世界的金融中心,也毫无疑问是美国和世界的疫情中心。

在美国其他地区,加州检测了9万人,测出5700人,检出率也达到了6.3%。其他州的检出率基本上也在10%左右。

由于人口基数多,纽约之外的美国也已有了7万例,已经远远超过了中国内地湖北省外的规模(目前不含境外输入总计13906,2月1日5306)。

仅从规模上看,美国的疫情规模已经是2月1日中国内地检测数字(14380)、病亡人数(304)的10倍,按人口比例更是近40倍!

而且病毒在美国已经扩散得到处都是了,不仅本土48州都有,平均一个州1000来例,夏威夷和阿拉斯加也分别检出175、114例,短期内难以阻断。

纽约的医院已经严重超载

另外,美国可没有像中国这样的超大规模医院。美国医院规模普遍偏小,平均医院病床数在160-170张之间。大型医院床位数一般也仅在500~900张之间。

从2008年到2018年的十年间,中国的三级医院(必须达到500张床位以上)数量翻了一番,从1192家到2458家。

其中床位超过2500张的医院超过100家,11家超过5000张,5家超过6000张。有“世界最大医院”之称的郑州大学第一附属医院突破1万张。

床位超过2500张的医院,美国是一家都没有。在全美top200医院中床位最多的,就是纽约的长老会医院(康奈尔大学与哥伦比亚大学教学医院),6个院区一共2410张床位。

美国的大部分顶级医院,床位都在500~1200张之间,还有不少2、300张床位的。

《新闻周刊》2019美国顶级医院排名,在美国综合声誉前七名基本固定为梅奥诊所、克利夫兰诊所、麻省总医院、约翰霍普金斯医院、纽约长老会医院、加州大学旧金山分校医学中心、洛杉矶分校医学中心。

美国500张床位以上(相当于中国三级医院)的综合性医院,总床位一共是24万张,按平均750张计算,全国也就是320家。

纽约长老会医院,6个院区2410张床位,全美最大的医院,声誉排名第6

所以纽约市的大医院,也就是长老会医院(6个院区)、西奈山医院、朗根医院再加上公立的贝尔维尤医院(排名136,912张床位)、艾姆赫斯特医院(545张床位)这几家,一共6000张床位。

其余的2万张,都是社区医院规模。全部加起来,只有武汉8.2万张医院床位的30%(武汉要是算上社区医院,有9.5万张)。

西奈山医院的护士,只能用垃圾袋作为防护服

现在,长老会医院和西奈山医院的物资都已经严重紧缺,一套一次性防护设备要用5天。在中国报道里,由于不熟悉背景,往往将这两所全美顶级医院称为“纽约市的一家医院”。

实际上,这分别是全美排名第6和第16的顶级医院。就相当于武汉的同济和协和(中国排名第8、第12)。当然,公立的贝尔维尤和艾姆赫斯特就更为紧张。

之前的文章就说了,在巨量感染者(武汉同期6倍)、医院小规模(武汉30%)的双重冲击下,纽约市的人道灾难只会极为惨烈。

西奈山医院,1103张床位,全美声誉排名第16

错过了40多天防御管控期,又试图疯狂甩锅中国的川普,现在也不得不面对现实了。之前声称的“大家自我管控15天”“复活节复工”已成泡影。美国全国的紧急状态至少要持续到4月底。

而疫情冲击还会更惨烈。目前川普政府的卫生官员说,如果不管控,美国死亡人数将有220万人。而管控之后预计可控制在10万人之内。

全美确诊人数日增2万人

但即使10万人这个数字,也是美国人民无法接受的。川普政府会更疯狂的甩锅中国。

不过,在这样的情形下,竟然还有人说,美国能承受80万感染者?真不知道是怎样算出来的。

纽约大学朗根医院,1044张床位,全美声誉排名第18

关于各国的抢救能力,几乎所有的媒体甚至专家,都在根据非常粗糙的资料人云亦云,还需有人正本清源。

明天,凤凰新闻客户端app将继续就这场席卷世界的大疫情,进行深入解读。

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