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全球抗“疫”的当下，“追踪病毒在人群中的传播过程至关重要，但在单个个体中评估病毒引起疾病的过程同样重要。” 《纽约客》最新文章中，有“新闻界诺奖”之称的普利策奖获奖作品《众病之王：癌症传》作者，哥伦比亚大学医学院副教授悉达多·穆克吉（Siddhartha Mukherjee）博士在这一视角下探讨了抗疫策略。 
▲悉达多·穆克吉博士（图片来源：哥伦比亚大学官网）关于病毒在人体内的行为，他提出了值得注意的三大问题。这些问题的答案可能会影响隔离、治疗和患者管理等防控策略。首先，病毒暴露量与感染风险的关联，如何量化？这可能有助于我们更好保护一线医护人员，尤其是缺乏个人防护设备的情况下，也许可以追踪并限制累积暴露量，比如避免某个医护反复接触具有高度传染性的患者。其次，暴露于更高的病毒载量，是否会导致更严重的疾病程度？这一点又会影响患者诊疗。如果我们能够在发病前就识别出暴露于大量病毒的个体（比如和多个患病家庭成员共同居住、密切接触），可能有助于预判潜在重症患者，并更好地分配医疗资源，更快、更早救治这部分患者。第三，量化测量患者体内病毒载量的变化，及其对疾病严重程度以及患者传染性的影响。定量测量并不昂贵，且容易获得，结果可能有助于指导诊疗和患者管理。量化的病毒载量也适用于在临床试验中比较药物结果。 
药明康德内容团队制图 悉达多·穆克吉博士从对病毒载量与疾病的基本认识开始，基于既往和现有的证据，逐一探讨了上述三个问题。二十世纪九十年代，随着研究人员学会了在艾滋病患者中检测到病毒载量，人们开始在感染性疾病中将病毒载量与发病、病程和传染性关联起来。在艾滋病和其他一些病毒中，人们观察到，在个体感染后，病毒通常会复制并达到峰值，此时患者往往很快会发病；而在峰值过后病毒载量的稳定水平——称为“定点”（set point）则反映了病毒与人类宿主的动态平衡，可能对疾病更有预测价值，定点值高，患者疾病进展更快，反之则病情发展缓慢。从免疫学角度而言，如果人免疫系统能够以一定的效率抵抗病毒复制，定点值将更低。那么，较低的初始病毒暴露量，是否也会带来较低的病毒载量定点值？定点值低，免疫系统的“胜算”更大，相反，如果一开始就暴露于高剂量的病毒，免疫系统可能将敌不过高速复制的病原体。 
然而，在感染性疾病中，很难确定初始暴露的病毒剂量，当患者发病时，感染的关键时刻已经成为“过去式”。福瑞德·哈金森癌症研究中心（Fred Hutchinson Cancer Research Center）和华盛顿大学的合作团队进行了一项巧妙研究。在非洲乌干达，研究人员连续一年收集了当地女性的口腔拭子，并测量其中的HHV-6病毒载量。这种病毒通常会通过口腔分泌物传播给新生儿，引起发烧和红疹。通过对新生儿感染情况的追踪，研究团队的数据证实，HHV-6在病毒传播中存在剂量反应关系。换言之，脱落的病毒数量越多，感染他人的可能性就越大。但还有另一个因素会影响疾病传播结果：感染后的宿主免疫反应。这就引出了第二个问题，在病毒攻击和免疫系统防御的对抗中，暴露于更高的病毒载量是否一定会导致更严重的疾病？随着对疾病认识的加深，我们知道通常感染新冠病毒的老年人预后更差，然而，在一些新闻报道中，中青年COVID-19患者病情严重，这是否和他们最初接触的病毒量有关？针对其他病毒的研究也许有所启发。流感动物模型显示，被给予更高剂量的某些流感病毒的小鼠，病情更为严重，但这种相关性在不同流感病毒中的差异很大。有限的证据提示，冠状病毒的模式可能与流感相似。2004年，来自香港团队的一项研究显示，SARS患者鼻咽拭子的早期病毒载量越高，病情越严重。对刚果出血热的研究得到了相似的结论。在麻疹研究中，病毒暴露强度与后续病情强烈有关，但需要注意麻疹和新冠病毒是两种非常不同的病毒。哈佛大学病毒学家和免疫学家Dan Barouch博士的团队正在研究抗新冠病毒疫苗，目前仍在猕猴实验中观察，接种新冠病毒初始剂量与随后肺分泌物中病毒载量的关联如何。Dan Barouch博士分享表示，“通常，大量病毒会通过强烈的炎症反应而引起更严重的疾病，但这还只是猜测。” 
而对于第三个问题，量化患者体内病毒载量的变化及其影响，则还需要更多定量研究。德国医学病毒学研究所开展的一项研究发现，在无症状和有症状的新冠病毒感染者中，口腔拭子中的病毒载量没有显著差异，但这不排除受到样本采集方式的影响。HHV-6研究的共同作者，福瑞德·哈金森癌症研究中心临床病毒学家Joshua Schiffer博士表示，对多种呼吸道病毒的研究中，通过更严格的鼻拭子方法得到的一致、可靠的病毒载量数据显示，病毒载量通常可以很好地反应疾病症状和进展。而近期发表于《柳叶刀-传染病学》的一项研究中，来自南昌大学和香港大学的研究人员报告，相较于轻症患者，COVID-19重症患者鼻咽拭子中的病毒载量平均高60倍。 
药明康德内容团队制图 悉达多·穆克吉博士在文章最后指出，在临床肿瘤学中，“量化”很常见，比如评估肿瘤大小、转移的数量，以此对患者进行风险分层。在COVID-19流行中，关注病毒载量相关的量化指标，进行风险分层评估，或许有助于更有效地分配宝贵的医疗资源。
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