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清肺排毒汤

2020-04-01  图书 馆员

清肺排毒汤

清肺排毒汤来源于中医经典方剂组合。可用于治疗新型冠状病毒感染的肺炎轻型、普通型、重型患者,在危重症患者救治中也可结合患者实际情况合理使用。但该方为疾病治疗方剂,不建议作为预防方使用。

清肺排毒汤来源于中医经典方剂组合,包括麻杏石甘汤、射干麻黄汤、小柴胡汤、五苓散,性味平和。

麻黄9g、炙甘草6g、杏仁9g、生石膏15~ 30g (先煎)、桂枝9g 、泽泻9g 、猪苓9g、白术9g、茯苓15g、柴胡16g、 黄芩6g 、姜半夏9g、生姜9g、紫菀9g 、冬花9g、 射干9g、细辛6g、山药12g、枳实6g 、陈皮6g、藿香9g。

传统中药饮片,水煎服。每天一付,早晚两次(饭后四十分钟),温服,三付一个疗程。
如有条件,每次服完药可加服大米汤半碗,舌干津液亏虚者可多服至一碗。(注:如患者不发热则生石膏的用量要小,发热或壮热可加大生石膏用量)。若症状好转而未痊愈则服用第二个疗程,若患者有特殊情况或其他基础病,第二疗程可以根据实际情况修改处方,症状消失则停药。

适用范围

结合多地医生临床观察,此方适用于轻型、普通型、重型患者,在危重型患者救治中可结合患者实际情况合理使用。
据国家中医药管理局网站消息,2020年1月27日,国家中医药局以临床急用实用效用为导向,紧急启动“防治新型冠状病毒感染的肺炎中医药有效方剂筛选研究”专项,在山西、河北、黑龙江、陕西四省试点开展清肺排毒汤救治新型冠状病毒感染的肺炎患者临床疗效观察,重点观察确诊患者乏力、发烧、咳嗽、咽痛、纳差等症状及影像学表现变化情况,旨在迅速找到针对本次疫病有良好疗效乃至特效的核心方药。
据统计,截至2020年2月5日0时,4个试点省份运用清肺排毒汤救治确诊病例214例,3天为一个疗程,总有效率达90%以上,其中60%以上患者症状和影像学表现改善明显,30%患者症状平稳且无加重。
据专家介绍,清肺排毒汤由汉代张仲景所著《伤寒杂病论》中的多个治疗由寒邪引起的外感热病的经典方剂优化组合而成,组方合理,性味平和,可用于治疗新型冠状病毒感染的肺炎轻型、普通型、重型患者,在危重症患者救治中也可结合患者实际情况合理使用。该方也可用于普通感冒和流感患者。

清肺排毒汤为疾病治疗方剂,不建议作为预防使用。

中医治疗咳嗽辨证选方策略,掌握这七点可以提高辨证水平!

以咳嗽为主诉来基层医疗单位就诊的患者不少,与咳嗽有关的疾病很多,如感冒、急慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病、慢性间质性肺疾病、充血性心力衰竭、肺癌、哮喘、药物性咳嗽、鼻后滴流综合征、胃食管反流病、精神性和习惯性咳嗽等。

引起咳嗽的病因众多,有感染、理化因素、过敏等等。

咳嗽并非仅缘于肺

中医对咳嗽的认识历史悠久,在咳嗽治疗上积累了丰富的经验,所创制的有效咳嗽方已难以胜数,仅从历代收方最多、最具权威性的《中医方剂大辞典》(第11分册)病证索引统计,古今用于治疗咳嗽的方剂多达1585首。

一方面说明了古今医家在咳嗽的治疗上经验丰富,同时也反映出咳嗽病因病机的复杂性与治疗方法上的多样性,正如《黄帝内经素问·咳论》所指出的:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”

金元时期的《河间三六书·咳嗽论》所载:“寒、暑、燥、湿、风、火六气,皆令人咳嗽。”可见咳嗽病因复杂,有单纯的外感或内伤,也有外感内伤兼夹者;有虚有实,有寒有热;病位有表有里,涉及各个脏腑经络,且多夹杂为患。

提高辨证水平的七大重点

如何提高咳嗽的辨证水平、用准咳嗽方,是中医临床医生最关心的。根据多年临床体会,笔者认为,在辨治咳嗽时,一是四诊要细,以下七大方面尤应重视;二是重视药证、方证相应理论,即根据患者的特殊症状,来判断药、方的大致范围,最后再依据所得出的“证”来确定对的“方”,才有助于提高咳嗽辨治效果。

01观察咳声

咳声不扬,咳而不畅者,通常表明肺气不宣,当考虑选用含宣肺止咳作用的麻黄类方,如《伤寒论》的麻黄汤、麻杏石甘汤、小青龙汤,《金匮要略》的射干麻黄汤,《博济方》的华盖散,《太平惠民和剂局方》的三拗汤等。

咳而痰声漉漉,提示痰湿阻滞肺气,当选含燥湿化痰作用的半夏类方,如《太平惠民和剂局方》的二陈汤,《景岳全书》金水六君煎、清气化痰丸,《温病条辨》的杏苏散,《全国中药成药处方集》的杏苏二陈丸等。

干咳,声音嘶哑,提示肺津或肺阴受伤,当选含清肺润燥药物的桑叶、阿胶类方,如《温病条辨》桑菊饮、桑杏汤,《医门法律》的清燥救肺汤等,或《小儿药证直诀》的补肺阿胶散。

02观察痰的色质量

痰无色透明,质清稀、量多者,当选含干姜、细辛、五味子的温化寒饮类方,如《伤寒论》的小青龙汤、小柴胡汤变方(即小柴胡去人参加干姜、五味子方)、四逆散变方(四逆散加干姜、五味子方),《金匮要略》的苓甘五味姜辛夏汤等。

痰色白而黏、量多,为湿痰征象,当选含苍术、厚朴等燥湿类药的半夏类方,如《保命歌括》的不换金正气散等。

痰色白而质稠、或黄而稠,均为痰热征象,区别在于前者热轻,后者热重,当选含黄芩、黄连等清热药的半夏类方,如《景岳全书》的清气化痰丸、《罗氏会约医镜》的玄芩二陈汤、《活人方》的清金化痰丸。

痰黏稠而难咳出者,为燥痰征象,当选含瓜蒌、枳实、贝母、麦冬等润肺化痰药的咳嗽方,如《万病回春》瓜蒌枳实汤、《金匮要略》麦门冬汤等。

03问咳的部位

咽痒欲咳(咽炎),病在咽,提示邪在表,病浅,一般可选含散表寒的荆芥、生姜类方,如《三因方》的荆芥汤、《医学心悟》止嗽散等。

喉痒欲咳(喉炎),喉中有痰,提示邪在半表半里,可选小柴胡汤变方。

咳在气管(气管炎),气管中有痰,提示病位在里,咳嗽部位越下,病位越深,至胸(支气管炎、肺炎)则更深。有痰量多者,考虑用燥湿痰的半夏类方;痰少而黏、胸痛者,考虑选用瓜蒌枳实汤等。

治疗后咳嗽病位渐上移,提示病情转轻,治疗正确;渐下移,则提示病情加重,治疗选方有问题。另外,病位越浅,治疗时间越短,用药越少,反之则治疗时间越长,用药越多。

04观察有无出汗

无汗者 多为寒邪闭肺,当选麻黄类方,或含荆芥、生姜等发表散寒类的方剂,如止嗽散等。

多汗,汗出恶风者 多为表虚证,当选桂枝类方,如《伤寒论》桂枝加厚朴杏子汤等;汗出而燥热者,多为风热犯肺或肺经伏火的表现,当选既能清肺止咳,又有止汗作用的桑叶类方,或桑白皮类方,如《小儿药证直诀》泻白散、《卫生宝鉴》加减泻白散等。

05问口中感觉与味觉好恶

口中黏腻,为痰湿征象,当选半夏类方。黏液极多,有难以吐净感,用半夏类方无效,同时小便偏少,面略浮肿,少汗者,当选麻黄类方,因麻黄为风药,能发汗利水,“风胜则燥”,燥可去黏。

口苦,为少阳胆热上犯征象,宜选柴胡类方,如小柴胡汤变方、《太平惠民和剂局方》的逍遥散、《证治准绳》的柴朴汤等。

口干而渴,多饮者,当选生石膏、知母类方,如《伤寒论》的麻杏石甘汤、《症因脉治》的石膏知母汤等。

对酸味敏感,即恶酸者,不用含五味子、诃子、乌梅等酸味药的咳嗽方,兼便溏者,宜选含补脾益气作用的党参类方,如《医学正传》六君子汤等。

对辣味敏感,不用含干姜、细辛、麻黄等辛味药的咳嗽方,兼口干者,当选含沙参、贝母、桑叶、阿胶、麦冬、枇杷叶、蜜等润燥药的咳嗽方,如清燥救肺汤、桑杏汤等。

06问大小二便

肺与大肠相表里,肺主通调水道,肺有病常影响大小二便。

咳而尿少、浮肿者 当选含有麻黄、桑白皮、葶苈子、车前子、紫菀、罗布麻、地龙、薏苡仁、芫花、鱼腥草等有利尿消肿作用的止咳药。咳、肿、无汗者,宜选麻黄类方;咳、肿、有热汗者,宜选桑白皮类方。

小便量多清长、频,尤其夜尿频多者 或咳而小便失禁者,当选含五味子、白果等有固涩止遗类药的咳嗽方。如小柴胡汤变方、《扶寿精方》定喘汤等。

大便干结者 当选含杏仁、苏子、莱菔子、牛蒡子、全瓜蒌、桃仁、当归等润肠通便类药的咳嗽方,如麻杏石甘汤、杏苏二陈汤、瓜蒌枳实汤、金水六君煎,及《韩氏医通》的三子养亲汤等。

笔者曾治疗一位5岁女孩,咳嗽2天,不发热。因家中有前次咳嗽时所服有效汤剂(小柴胡去参、姜、枣,加干姜、五味子汤)2剂,遂自煎服,咳嗽不但未愈,反有加重之趋势,而前来就诊。症见咳而喉间有痰鸣声,微喘,唇略红,大便已3天未解,小便正常。舌偏红,苔薄黄偏干。根据大便情况,而选用杏苏二陈汤加黄芩治之。结果2剂咳嗽止,大便畅行。

大便稀溏,或腹泻者 当选含干姜、五味子、诃子、乌梅等涩肠止泻类药的咳嗽方,如小青龙汤、小柴胡汤变方、四逆散变方、苓甘五味姜辛夏汤。

笔者曾治一咳嗽1周的55岁女性患者,前医曾用二陈汤加清肺药治之未效。其咳嗽特征为咳而胸闷,遇寒加重,微喘,咳白黏痰,量不多,平素大便溏薄, 1~2次/日,小便正常。面色偏白,舌淡红,苔薄白腻,偏干,脉细不数。用小柴胡汤变方,3剂咳止。

07观察舌象

舌不红而水滑,当选含干姜、细辛、五味子、半夏等温肺散寒化饮药的咳嗽方,如小青龙汤、苓甘五味姜辛夏汤、射干麻黄汤等。

舌面有苔而干或苔黄,无论舌色如何,多为肺经有热的征象,当选含黄芩、黄连的清热类方,如清气化痰丸等;舌大而有齿印,多为痰饮征象,当选有利水作用的麻黄类或桑白皮类方;苔腻为痰湿征象,当选半夏类方等。

专家提示

以上是咳嗽辨证选方的一些体会,虽细分7点,但在临床辨证时应当综合考虑,各方面的征象相互不矛盾,病证越单纯,治疗相对容易;反之,病证复杂,治疗难度高。

具体各方如何运用,特别是如何用好小青龙汤、小柴胡汤变方、止嗽散、桑杏汤、杏苏二陈汤、清气化痰丸、泻白散、瓜蒌枳实汤等咳嗽常用方还应在临床中多总结经验。

小青龙汤

【组成】
麻黄6g 生白芍9g 细辛3 炙甘草6g 桂枝9g 半夏9g 五味子6g 干姜6g
【用法】
水煎服
【主治】
1.外感风寒,内停水饮。症见恶寒发热不渴,无汗,浮肿、身体疼重、胸痞、干呕、咳喘、脉浮等。
【方义体会】
本方系麻黄汤去杏仁,桂枝汤去生姜,加干姜、细辛、五味子、半夏而成。麻黄、桂枝解表发汗,干姜、细辛、半夏温中散寒,化饮降逆;麻桂姜辛,共凑温运表里之功。五味子敛肺固气,芍药、甘草以和营卫,半夏止咳化痰,降逆以利气道。八味药相配,辛散温化,宣降有权,使肺气复舒。
水饮为患,不外“喘”“咳”“呕”“肿”之症。小青龙汤证之有“喘满”、“咳嗽”、“短气”、“微肿”是属寒饮,故以寒饮为主症者,均可投之。
【临床应用】
1、治疗外感风寒引起的喘满,冷胀、浮肿。若兼有热者加生石膏24克,小便不利者加茯苓15克。
2、治疗
感冒并发气管喘息,咳、嚏、干呕、痰多而稀薄者,其效甚捷。
3、治疗风湿
关节炎,痛肿兼喘者。
4、治疗流行感胃、喘咳明显痰液清稀者。
5、治疗小儿喘、满、呕、肿症,以该方原量酌减,用之极效。
例:贺xx,男,7岁.患百日咳七十余日,虽痉咳已减,但诸病缠身。诊见:颜面黄而浮肿.腹胀,下肢肿,虽不痉咳,但频频喘息,时而咳嗽干呕,时有痰涎吐出,时而索食.与之则不入口。余断为痰饮犯肺,久病伤脾。“喘”、“肿”为其主症.故先用小青龙轻剂,次日呕止喘大减。二诊.与服香砂六君子汤数剂.时过一周,其父代述,患儿已愈。
6、支气管炎患者,
肺气肿患者,若见轻微浮肿喘息者,可与小青龙汤治之。
例:王x,男,40岁,患气管炎八年之久,三年前又检查为
肺气肿,长期住院治疗.近来咳喘频频,痰多而稀薄,不能平卧.诊见:胸腹胀满,食少,小便少,眼睑及下肢浮肿.面目暗淡,情志不畅,舌嫩苔淡.脉象沉弦.此为寒饮久蓄,急需辛散除饮之治.遂投以小青龙汤加茯苓18克,令服二剂.服后喘满大减,已能平卧,小便利.又继服一剂,第四日夜间已能睡眠.继服苓甘五味姜辛夏杏汤三剂而诸证墓本消失,后养息半月出院。
经方治疗咳喘经验

李发枝(1943-),河南中医药大学原《金匮要略》教研室主任,第四批全国名老中医药专家学术经验继承人指导老师,全国名老中医药专家李发枝传承工作室指导老师。李发枝老师业医50余载,学宗《黄帝内经》《难经》,法崇仲景,旁及东垣,主张方证相应、专方专病与辨证论治相结合。

咳喘是临床上的常见病、多发病,是肺系疾患的主要症状之一,可由部分慢性咳嗽经久反复发展而成。可见于现代医学中的急慢性支气管炎、急性上呼吸道感染、肺炎、肺结核、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、肺脓肿、肺癌等病。咳喘之论肇始于《黄帝内经》,在张仲景的《伤寒杂病论》中有很多的章节条文述及,其理法方药自成一体,可见其对咳喘的重视。现将其运用小柴胡汤、大柴胡汤、小青龙汤、甘草泻心汤、千金苇茎汤、麦门冬汤、半夏厚朴汤、桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤治疗咳喘经验分述于下,供同道参考。

1小柴胡汤

典型病例 1

蔡某,女,63岁,2014年10月10日初诊。主诉:咽痒、咳嗽、痰鸣1周余,夜甚,平卧则咳重,侧卧咳减,咳时吐少许白黏痰则咳止,时汗出,舌质正常,苔薄白,脉弦。予小柴胡汤加减:柴胡20g,黄芩10g,清半夏18g,干姜10g,五味子12g,细辛3g,乌梅20g,甘草12g,7剂,水煎服,日1剂。其后陪他人来诊,诉服上药7剂而愈。

典型病例 2

陈某,女,60岁,2014年8月1日初诊。主诉:咳嗽遇冷加重40年,上腹不适,近日又感冒,咳嗽加重,夜间咳甚,吐白黏痰,侧卧则咳减,舌淡苔白滑,脉沉滑。予小柴胡汤加减:柴胡20g,黄芩10g,清半夏12g,干姜12g,五味子12g,细辛3g,乌梅15g,甘草12g,5剂,水煎服,日1剂。二诊:诉咳嗽吐痰大减,另下肢时抽筋,再服上方加白芍12g,服6剂而愈。

:上述二例均是用小柴胡汤加减治疗咳嗽,其辨证之关键在于:咳嗽夜间重;平卧咳重,侧卧咳减,有或多或少的白黏痰,舌质淡或正常,苔白。

2大柴胡汤

典型病例 1

张某,女,65岁,农民,2014年12月3日初诊。主因夜间咳嗽、低热1周余求诊。患者来诊时已于某省级医院以肺部感染住院1周而症不减。患者2周前因于田间似闻“农药味”而呕吐不止,于当地按“胃炎”治疗不效,且于1周前因夜间咳嗽、发热而转入所住医院。就诊时症见咳嗽夜甚,平卧时加重,侧卧则咳嗽减轻,无痰;1周来仍至夜发热,T:38℃,时有嗳气、恶心、甚或呕吐,素有便秘,现2日未行,患者体形略胖,“按之心下满痛”,项背不适、时痛,舌质红,苔薄黄,脉弦。查胸部CT示:①右肺炎症;②右侧胸膜局限性增厚。彩超:①三尖瓣中量反流;②二尖瓣、肺动脉瓣轻度反流;③左室松弛功能减退;④胆囊壁厚毛糙;⑤甲状腺双侧叶囊实性结节。诊为胆胃不和证,予大柴胡汤加味:柴胡24g,黄芩10g,清半夏18g,炒枳实12g,白芍20g,大黄3g,乌梅10g,干姜9g,甘草12g,1剂,水煎分3次温服,嘱禁食油腻。二诊:服药当晚,咳大减,未再发热,嗳气明显减少、仍感恶心,已不再呕吐。再服上方加五味子12g,4剂,煎服法同前。三诊:家属述患者于二诊后第二日出院,现诸症悉愈,为求巩固疗效而索药,再予上方7剂。

典型病例 2

石某,女,71岁,初诊:2015年3月12日。主诉:夜间咽中有白黏痰2a,必须坐起将痰吐出方可躺下,每夜3~4次,便秘,自汗,右上腹压痛,舌质正常,苔薄白,脉沉弦。处方:柴胡20g,黄芩10g,清半夏12g,炒枳实10g,白芍15g,乌梅12g,干姜10g,五味子10g,甘草10g,5剂,水煎服,日1剂。二诊:服上方,便通汗止,夜间咽中已无黏痰,再服上方7剂。三诊:诉近来晚饭多吃后,又有黏痰,再服上方加鸡内金12g,7剂而愈。

:上述二例为大柴胡汤加减治疗咳嗽的病例,其中病例2,不咳但咽中有白黏痰,即古人所谓之“嗽”症,如刘河间《素问病机气宜保命集·咳嗽论》云:“咳谓无痰而有声,肺气伤而不清也;嗽谓无声而有痰,脾湿动而为痰也”。其辨证要点也是咳嗽夜甚,平躺重,侧身减,但与前述小柴胡汤加减证相比,前者舌质多淡,苔白滑,大便正常或溏,口不苦,右上腹无压痛;后者舌质多红或正常,苔薄黄或薄白,大便多秘或正常,口多干苦,多有烧心或泛酸,右上腹往往有压痛,或右肩胛骨有压痛。李老师认为上述所治之咳嗽,颇似胃食管反流性咳嗽。胃食管反流性咳嗽,是因胃酸和其他胃内容物反流进入食管,导致以咳嗽为突出的临床表现,属于胃食管反流病的一种特殊类型。部分胃食管反流病引起的咳嗽伴有典型的反流症状,但有不少患者以咳嗽为惟一的表现。

关于方中用乌梅,李老师认为,胆胃之气上逆于肺,则肺气不降反上逆而为咳嗽。乌梅,《神农本草经》载:“味酸平。主下气,除热,烦满,安心……”。《神农本草经疏》云:“热伤气,邪客于胸中,则气上逆而烦满,心为之不安。乌梅味酸,能敛浮热,能吸气归元,故主下气”。说明乌梅能降胆胃上逆之气而除热,故用之而有效。此外,对于烧心泛酸,《素问·至真要大论》曰:“诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热。”“少阳之胜,热客于胃,烦心心痛,目赤欲呕,呕酸善饥”。说明大柴胡汤加乌梅所治之烧心泛酸,为胆胃蕴热所致。现代药理学研究表明,乌梅有抗菌、抗真菌及抗过敏等作用,这也可能是其治疗此类咳嗽而有效的药理学基础之一。

3小青龙汤

典型病例 1

曹某,男,28岁,2013年12月10日初诊。主诉:遇冷咳嗽,吐白痰或黄痰2a,1a前曾服小青龙加石膏汤而愈,今年又发作。刻诊:咳嗽吐白黏痰,遇冷加重1个月,舌质红、苔白,脉浮紧。处方:炙麻黄12g,桂枝18g,白芍20g,干姜12g,五味子12g,细辛3g,清半夏18g,款冬花20g,冬瓜仁30g,生石膏30g,甘草15g,服10剂而愈。

典型病例 2

倪某,男,52岁,2013年12月5日初诊。主诉:流清涕,打喷嚏,咳嗽吐白痰,无汗1个月,舌质红,苔白润,脉浮紧。处方:麻黄6g,苏叶10g,桂枝18g,白芍20g,干姜12g,五味子12g,细辛3g,清半夏18g,款冬花20g,冬瓜仁30g,甘草15g,10剂,水煎服,日1剂。二诊:诉诸症均减轻,上方加鹿角霜10g,7剂而愈。

:小青龙汤或小青龙加石膏汤证辨证要点是:咳嗽或伴痰鸣或兼喘,吐白痰,或稀或黏,遇冷发作或加重,无汗,舌淡苔白滑。对于原条文所谓之“心下有水气”应活看。如近代名医曹颖甫在小青龙汤证案下说“……水气者何?言邪气之属于水者也。……凡此种水气之咳,本汤皆能优治之……其舌苔亦不必限于白腻。”此外,寒饮内郁,饮邪郁久有化热之象,症见吐黄或白黏痰,舌质红而苔白,故用小青龙加石膏汤加减治疗,如典型病例1,可加冬瓜仁、黄芩等。若小青龙汤证之咳喘,同时伴见流清涕、打喷嚏等所谓过敏性鼻炎者,可加鹿角霜,如典型病例2。

4甘草泻心汤

典型病例 1

孙某,女,5岁,2013年11月26日初诊。主诉:午后发热,T:37.6℃,咳嗽、吐白痰已7d,舌质红,苔白厚。曾服清热解毒颗粒、念慈庵川贝枇杷膏、急支糖浆等无效,曾有复发性口腔溃疡。处方:清半夏12g,黄芩10g,黄连3g,干姜6g,麻黄6g,款冬花10g,柴胡18g,甘草15g,2剂,水煎服,日1剂。二诊:服上方后热退咳减,按上方去柴胡加炒苏子10g,3剂而愈。

典型病例 2

张某,男,51岁,2014年8月10日初诊。主诉:口干渴,咽痒、咳嗽、吐白黏痰半个月,右膝关节及足跟痛遇冷加重一个月,曾有复发性口腔溃疡,舌淡苔白滑,脉弦。处方:清半夏24g,黄芩10g,黄连3g,干姜12g,黄芪60g,白术12g,防己20g,制川乌15g,麻黄6g,杏仁10g,生薏苡仁30g,甘草12g,10剂,水煎服,日1剂。二诊:服上方后口干渴、咽痒、咳嗽、吐白痰基本痊愈,再用上方制川乌加至18g,服12剂而愈。

:以上是甘草泻心汤加减治疗咳嗽的病例,其辨证要点是:既往有复发性口腔溃疡(若为儿童,其父或母之一方曾有该病史),用清热解毒类或养阴清肺类中成药无效或加重,舌质红或淡或正常,舌苔白。

5麦门冬汤

典型病例 1

刘某,女,25岁,2013年11月27日初诊。主诉:咽喉痒,咳嗽,无痰2个月,与冷热无关,舌质红,苔薄白乏津,脉正常。处方:麦冬40g,清半夏12g,南沙参30g,甘草20g,大枣5枚为引,7剂,水煎服,日1剂。二诊:咽痒咳嗽均大减,继服上方7剂。三诊:咽喉不痒,偶咳,续取上方7剂巩固之。

典型病例 2

姚某,女,50岁,2013年11月25日初诊。主诉:咳嗽,咽痒,吐白痰反复发作1年,舌质红,苔薄白,脉浮。处方:麻黄10g,桂枝15g,白芍15g,干姜12g,五味子12g,细辛3g,清半夏12g,生石膏30g,款冬花12g,甘草12g,3剂,水煎服,日1剂。二诊:服上方症状不减轻,且咽痒咳嗽加重。处方:麦冬40g,清半夏20g,生晒参15g,甘草20g,大米一撮、大枣5枚为引,2剂。三诊:诉服上方诸症大减,再取上方7剂而愈。

:麦门冬汤证的辨证要点:咽喉痒,咳嗽无痰或有少许白黏痰,遇风或冷不加重,舌质红。

6半夏厚朴汤

典型病例 1

刘某,男,30岁,2013年12月5日初诊。主诉:原有咳嗽吐白痰,治疗后,不咳、不吐痰,但胸闷,遇冷或闻异味加重已半月,舌质红,苔薄白,脉浮紧。处方:麻黄10g,桂枝15g,白芍15g,干姜10g,五味子12g,细辛3g,清半夏12g,生石膏30g,款冬花12g,5剂,水煎服,日1剂。二诊:服上方诸症不减,且加重,改用半夏厚朴汤加减:苏叶15g,清半夏20g,云苓15g,厚朴12g,前胡12g,大腹皮12g,陈皮10g,鬼箭羽15g,广木香6g,款冬花12g,甘草10g,生姜3片,2剂。三诊:胸闷减,昨天又流清涕,咽稍痛,上方加辛夷花12g,桔梗12g,6剂。四诊:胸闷大减,另喉中稍有痰鸣,守上方加射干20g,6剂而愈。

典型病例 2

潘某,男,69岁,2014年6月24日初诊。胸闷1年,伴上腹胀,弯腰则加重,甚则呕吐,舌淡,苔白滑,脉弦。予半夏厚朴汤加减:苏叶15g,清半夏20g,云苓15g,厚朴12g,陈皮10g,炙甘草12g,大腹皮12g,生姜3片为引,7剂,水煎服,日1剂。二诊:前症状减轻,便溏。守上方加干姜12g,广木香6g,7剂。三诊:未再呕吐,腹胀胸闷均减。处方:苏叶15g,清半夏20g,云苓15g,厚朴12g,党参20g,白术15g,陈皮10g,砂仁10g,大腹皮12g,广木香6g,干姜10g,炙甘草12g,14剂。四诊:胸闷再减,今查心电图示:ST段轻度改变,继守上方加炒枳壳10g,生姜3片为引,14剂。

:半夏厚朴汤证的辨证要点:咳嗽或喘或胸闷,闻异味发作或加重,吐白痰,舌淡苔白。

7《千金》苇茎汤

典型病例

崔某,女,68岁,2014年7月24日初诊。患糖尿病10年,右肺不张1年,现咳嗽吐黄痰,右肺底可闻及湿罗音,双下肢浮肿,舌红苔薄黄,脉弦稍数。予苇茎汤加减:苇根30g,冬瓜子30g,桃仁10g,生薏苡仁30g,当归20g,川芎6g,白芍20g,白术12g,云苓10g,泽泻30g,苏叶20g,木瓜10g,大腹皮20g,葛根30g,金银花30g,玄参30g,黄芪60g,防己10g,葶苈子30g,黄芩20g,7剂,水煎服,日1剂。二诊:诸症皆减,继服上方7剂。三诊:咳嗽、吐黄痰均大减,但右肺底部湿罗音不减,下肢肿减,上方加黄连6g,14剂。四诊:诸症基本消失,但右肺底湿罗音仍可闻及。再服上方8剂。

:千金苇茎汤多用于肺部感染者,该患者糖尿病合并肺部感染而致肺不张,辨证要点是:X线胸片或CT胸片示肺部感染,舌质红,苔黄,咳吐黄痰或带血。

8桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤

典型病例 1

李某,男,70岁,2014年4月24日初诊。冠心病PCI手术后2年,心功能不全,心律失常,房颤,慢性支气管炎,住院治疗后1周出现胸闷、气短、心悸,活动后加重,咳嗽,无痰,但喉中时有痰鸣,便溏,舌淡,苔白滑,脉沉弦、时一止。处方:生晒参15g,桂枝20g,防己20g,云苓30g,干姜10g,五味子10g,细辛3g,苏叶12g,甘草10g,厚朴12g,7剂,水煎服,日1剂。二诊:服上方诸症均大减,守上方再服7剂。

典型病例  2

陈某,男,66岁,2014年6月12日初诊。咳喘,吐白或黄痰,遇冷加重,小便不利,食欲不振,少腹热已3a,舌淡苔白,脉沉弦。处方:桂枝30g,云苓30g,干姜12g,五味子12g,细辛3g,清半夏15g,制附子10g,白术12g,白芍12g,甘草10g,5剂,水煎服,日1剂。二诊:前症均大减,再服上方15剂。三诊:症再减,仍服上方15剂。

:桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤,李老师临床往往不去桂,而成桂苓五味姜辛夏汤。该方多用于老慢性支气管炎、肺气肿、肺心病或冠心病、风心病所致之心力衰竭。其辨证要点:素有咳喘之疾,遇冷发作或加重,动则喘甚,吐白痰或有痰鸣,小便不利或下肢浮肿,舌淡苔白滑。若有心力衰竭,可合木防己汤加减;若伴前列腺肥大,小便不利者,可合真武汤加减;若下肢浮肿甚者,可合防己黄芪汤;若兼见化热之吐黄痰者,可加冬瓜仁、黄芩、鱼腥草等。

9结语

综观《伤寒论》《金匮要略》两书中肺病诸方17首,以饮邪(包括寒饮及饮郁化热)郁肺为基本病机的多达6首,分别是射干麻黄汤、厚朴麻黄汤、小青龙汤、小青龙加石膏汤、苓甘五味姜辛汤、越婢加半夏汤。《金匮要略·痰饮咳嗽脉证并治》把痰饮与咳嗽合并为一篇,亦昭示后人,痰饮是咳嗽病的基本病理因素。该篇中条文共41条,其中与肺有关的18条,他脏影响肺而引起的咳喘有9条,可见痰饮与肺的关系极为密切。17首方剂使用药物27味,使用频率最高的前几味药(除外甘草、大枣)依次是半夏50%,麻黄、干姜、细辛均为35%,桂枝、石膏、五味子均为28%,可以看出辛温药在肺病诸方中占有较大比重,这与张仲景在病机上强调寒饮为患相一致,亦与“病痰饮者,当与温药和之”的治疗原则相吻合。

这亦与李师治疗咳嗽所倡导的饮食宜忌相吻合:咳嗽、咳痰多为寒饮之邪侵肺,素体脾虚湿胜,故不宜服用瓜果、蜂蜜、白糖等物,畏其甜腻碍胃,致遏脾生湿。且市面所售治咳嗽中成药多为清热之品,与咳嗽之病因病机多不符,故不能乱用,更不可滥用。

因痰饮总属阴盛阳虚、本虚标实之候,故治疗当以温化为原则。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》云:“病痰饮者,当以温药和之。”不仅阳虚饮邪不盛者应用温药,且在饮邪盛实用祛饮治标之法时,亦均应佐以温药。还当分标本缓急,痰饮壅实者分别治以攻逐、利水、发汗等法,因势利导以祛邪,为治标的权宜之法。待邪渐去,继则温补脾肾,扶正固本,以杜水饮生成之源。而根据表里虚实的不同,采取相应的处理,在表者宜温散发汗,在里者宜温化利水,正虚者宜补,邪实者当攻,如属邪实正虚,治当消补兼施,饮热相杂者又当温凉并用。因痰饮停积,影响气机升降,郁久又可化热,故本病有夹气滞、夹热的不同,又饮邪内蓄,复感外邪,易诱发而使病情加剧。故治疗时,应注意辨明有无兼夹。另外,痰饮也可有凌心、射肺、犯脾及伤肾的转归,且病程日久,常有寒热虚实之间的相互转化,应注意对本病的早期预防。

参考文献:略。

[本文来源:《河南中医》2017年第37卷3月第3期,原文题目:《李发枝运用经方治疗咳喘经验》。由中医传承辅助平台(TCMISS2014)编校发表,文章仅代表作者个人观点]

阻塞性肺病与三小汤

慢性阻塞性肺疾病在中医学上的“ 咳嗽”="" 、“="" 喘证”="" 痰饮”="" 肺胀”="" 等病证归属,乃本虚

标实之证,肺气虚是其根本,痰湿水饮内阻贯穿始终。久病肺虚,气不布津,津液凝聚成痰,痰滞日久,气滞血瘀,痰与瘀血互结,肺气胀满,不能敛降而发为本病。因虚感邪,外邪依附肺内痰瘀,形成内外相引,郁而化热,则形成痰热之症,故而加重。急性加重期,痰瘀互结是主要病理因素,而外邪内犯,则是主要诱因。而痰热症是其主要类型。
中医学对本病的防治有着悠久的历史和丰富的经验。针对中医学来讲慢性阻塞性肺疾病的病因起于外邪袭肺,肺气不宣,日久肺气亏虚,痰浊潴留,每因再感邪诱发使病情发作加剧,渐及脾肾。其病理特点为初起以邪实为主,中期正虚邪实,虚实夹杂,晚期肺脾肾三脏俱损,又有痰浊、水饮、瘀血为标。其病位在肺,与脾肾关系密切,后期累及心肝。在晚期主要表现为肺肾两虚,久病体衰,肺气亏虚,日久肺虚及肾。选用补肺汤加减( 人参、黄芪、茯苓、甘草、苏子、五味子、紫石英、鹿角片、白芥子、桃仁、地龙、丹参、当归) ,肺主气,具有调节全身气机,推动血液运行的作用,另一方面,肺朝百脉,肺是血液进行气体交换的场所,全身血液都是通过经脉而聚于肺,然后输布到全身,肺失治节,气不帅血,气滞血瘀,心脉瘀阻则心中动悸不安,胸闷或痛,口唇爪甲紫绀,舌紫暗有瘀斑、瘀点,脉结代,补肺汤加活血化瘀的方剂符合中医辨证,这也恰恰印证了现代医学纤维化是慢性阻塞性肺疾病最终病理结局的结论,为治疗寻找了新的途径。
张仲景《伤寒论》指出:“ 伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之。“ '伤寒心下有水气,咳而微喘,发热不渴。服汤已,渴者,此寒去欲解也,小青龙汤主之。” 《金匮要略· 痰饮咳嗽病脉证并治》中指出:“ 病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之,小青龙汤亦主之。“ '咳逆倚息不得卧,小青龙汤主之。”因此,小青龙汤是治疗外寒内饮证的重要方剂。小青龙汤组成为麻黄、桂枝、细辛、半夏、干姜、五味子、白芍、甘草。麻黄发汗、平喘、利水,配桂枝则增强通阳宜散之力;芍药与桂枝配伍,调和营卫;干姜大辛、大热合细辛散寒温肺化饮;五味子味酸性温敛肺止咳,防诸辛散药发散太过,耗伤正气;半夏味辛性温,降逆止呕,燥湿去痰;炙甘草调和诸药。诸药配合共奏温里化饮,止咳平喘之功效。
 
在呼吸系统疾病上陈宝田教授自拟三小汤加昧。在临床中治疗慢阻肺取得良好疗效。
细辛10g,半夏10g,甘草10g,五味子10g,干姜10g,桂枝10g,麻黄10g,白芍10g,柴胡20g,黄芩15g,党参10g,生姜10g,大枣10g,黄连10g,瓜蒌30g,鱼腥草30g
三小汤是小青龙汤、小柴胡汤、小陷胸汤三方和并创立的新方。其中,小青龙汤是治疗外寒内饮的常用方剂。慢性咳喘症多有血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下,故见小柴胡汤症,尤以“ 胸胁苦满,不欲饮食” 多 见。将三方合用治疗慢性阻塞性肺病,切中病机,无论寒热都可应用,适应症广。加用鱼腥草清热解毒。具体应用时,因病位深浅、病情轻重、兼夹症异同、并发症多少而灵活加减用药。
 (南方医科大学)
咳嗽荟萃
咳嗽辨治
一 总述 咳嗽有外感与内伤的区别
外感咳嗽,虽是小病,然而患这种病的人很多,且常常症状缠绵,日久不愈。近代有“百日咳”的病名,古书上也有“久咳酿成痨”的训诫。初病外感咳嗽,宜散宜泻。
内伤咳嗽,源于内部脏器功能失调:或脾胃久虚,土弱不能生金;或诸脏阴虚,心肝等火炎刑金;或外邪流连久而伤损肺脏,致肺大虚。内伤咳久,宜补宜敛。
外感有六淫之不同,内伤有七情之各异,咳嗽表现的具体症状多种多样,须详细分别种种不同的细节信息,不能盲目笼统地用药。
外感咳嗽
万物内阳(蕴生机、生意)而外阴(寓收敛闭藏之意)。人身中亦如此,内生长(肝的功能。所以《伤寒论》中,厥阴经为最后御邪之所。)而外收藏(太阳膀胱经为人身最外一层。《伤寒论》六经抗邪的第一道屏障。)风寒等邪袭人,多从表而入人身,尤其是兼寒之阴邪,性主收敛,侵人一层渐深一层,伤人身体,首先伤的就是肤表。而脏腑中肺主皮毛,开窍于鼻,秉行金的清肃下行功能。肤表受邪,人身体表卫外之阳已伤,故有畏寒、怕冷的自我感觉,鼻窍受影响而鼻塞(微血管冷凝充血),呼吸重浊,肺的清降功能受阻碍而咳逆气冲于上,肺调水道的功能受碍而涕出(都是肺失降令而气机逆于上的缘故)。若邪伤在足太阳经多一些则现:畏寒怕冷,头项强痛、鼻鸣等症状;甚或有口淡气冷、面青灰等情形。这些都是风寒初袭肤表的情况。稍久,人体机能奋起抗邪,即有发热表现了。(此时之治,撤外邪为第一要务。)外邪去,不止咳而咳自止,发热自退。宜麻黄、桂枝、淡豆豉、紫苏、陈皮、羌活、防风、葱白等辛温解表。若邪属风温、凉燥、温燥详见后面各条。
内伤咳嗽
“五脏六腑,皆令人咳”:胸疼(尤其是左胸)喉痛之咳为心咳,酌情用凉隔散去硝黄,加黄连、竹叶;咳引痛两肋,甚则不可转侧为肝咳,宜枳壳煮散去川芎加青皮、肉桂、苏子、柴胡、香附、姜汁;右腹上痛引肩背为脾咳,宜六君子汤加枳壳、吉梗;喘急有声甚则咳血为肺咳,宜千金五味子汤去续断、地黄、赤小豆没,加麦冬、萎苼、细辛;腰背相引而痛为肾咳,宜都气丸加麦冬、人参;小肠咳咳而矢气,酌情用吉梗汤加人参、茯苓、陈皮、五味子;胆咳咳吐苦水,酌情用小柴胡加芦根汁;胃咳咳而欲呕,酌情用异功散加蜀椒、黄连、乌梅;大肠咳咳而遗屎,宜用补中益气汤
加吉梗;膀胱咳咳而遗溺,酌情用五苓散加人参;三焦咳腹满不食,酌情用二陈汤加杏仁、厚朴。
又,“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”,治咳嗽,究不能离脾肺而施治,又因肾主五液,肾为生痰之本。中年人体虚者、老年人之久咳,必当责及于肾。
二 病机病因与治法治则条辨
1、“秋伤于湿,冬生咳嗽”
此《内经》明训。立秋、处暑、白露三节气为湿土主气时。若伤于湿,湿气内合人身之脾,即时便表现出咳嗽多痰的症状,痰多而松动易出,治疗以理脾为主渗湿为佐。宜加味二陈汤:茯苓,陈皮,制半夏,甘草,生薏仁,杏仁,生姜等。
若湿伤于脾较微或其人体质素强健,初时并无明显不适,湿气内踞于脾,酿久成痰,痰袭于肺,影响到肺的治节功能,入冬稍感风寒之气,邪由皮毛而入于肺,肺气上逆,内外合因,痰随气逆冲于上,痰嗽之病发作,其人舌苔白润,胸部痞闷不适,痰白而稀,口不渴,治宜加味二陈汤加防风、羌活、紫苏(若小青龙汤用于此,似嫌其竣烈)等。
2、秋伤于燥之干咳少痰者。
“有声无痰叫咳,有痰无声叫嗽,有声有痰叫咳嗽。”
有秋伤于湿情况,而又有秋伤于燥的情况。是何缘故?这里有时令的因素(夏秋之间有段时间叫长夏),还有年份的因素,关系到年份的主运客运主气客气,不在此详述。
a.若其年秋阳高照,久晴无雨,人感其邪,症状表现出发热,微恶风寒,头痛,少汗,咳嗽少痰,咽干鼻燥,口渴,舌苔白,舌体红,右脉数大。宜用桑杏汤加减:桑叶、杏仁、沙参、象贝、香豉、栀皮梨皮、薄荷、连翘、桔梗、茅根、菊花等平其温燥之邪。此治温燥初袭肺卫的大框架用药思路。
b.若其时秋深天凉,西风肃杀,人感其邪,症状表现出发热、恶寒,头痛无汗,鼻塞咽干,唇燥、咳嗽稀痰等。(较前之温燥伤人,初起症状恶寒重,而发热轻。而各种症状较冬季伤寒要轻,唯较伤寒多出咽干唇燥的表现。)治宜杏苏散加减:杏仁、苏叶、前胡、陈皮,甘草,桔梗、茯苓姜枣 、香豉、蒸梨等。
c.秋末伤燥,不即时发作,燥气内侵于肺,肺失清肃而渐表现出干咳,少痰或无痰而咳逆。前面二条是燥邪新病,本条干咳,是燥邪久伏成病。症状表现是咳逆少痰,即有少量痰亦清粘喉间干痒,咳甚则胸胁隐痛, 舌苔白薄而少津 当用温润辛金法加减:紫苑、百部、松子仁、款冬花、杏仁、陈皮、麦冬、玉竹、北参 、元参、生地 、旱莲草、桑叶等。
3、伤寒表不解,心下有水气。干呕,发热而咳,或渴或利或噎 或小利不利 少腹满或喘者,或倚息咳喘不得卧,或见背受凉则咳甚,小青龙汤主之。
病人患伤寒,发热恶寒,头痛身痛的太阳表症没有得到解除,同时病人体内素有水饮,此时,内因外因相合,水碍胃气下行,逆而作干呕;水气犯肺,则咳喘,水碍阳气的气化蒸腾作用,则表现为口渴,水走入肠道则利,水蓄则小便不利而小腹满。所以必用小青龙汤之麻黄、桂枝撤外寒;干姜、半夏,细辛去水气。表有风寒里有寒饮,用辛温燥热之药表里双解,唯阴虚火旺之人、真元亏虚、有少阴证者,皆当禁用此剂,须牢记。
4、冬不寒而温,春应温而太过。此时若人有起居不慎,感受风温之邪,表现出症状:发热微恶风寒、无汗或少汗,头痛,咳嗽 口微渴、苔薄白脉浮数、当用辛凉之剂银翘散:连翘,银花,桔梗,薄荷,竹叶,甘草,荆芥,淡豆豉,牛蒡子等。设若风温之邪独入肺经,只有咳嗽微发热微渴的症状表现宜用桑菊饮辛凉宣润以利肺。
若感风温之邪误治失治,肺热与痰相互胶滞。症状表现为:身热烦渴,汗出而咳喘,脉数苔黄。宜用麻杏石甘汤,痰多加瓜萎竹沥,便秘加生大黄。
5、人有骤感风寒(秋凉冬寒和初春之时多见,每与天气突然降温有关,所以仲春倒寒也是),鼻塞不通,咳嗽声重,痰先清稀后浊稠,初起莫妙于用荆防败毒散,甚或九味羌活汤加减辛温解表及甘草 桔梗 苏叶 陈皮、小柴胡去和解之。若其人体虚,人参败毒散或补中益气汤也可酌情而用。
染病稍久即宜 苏叶,麦冬,茯苓,玄参 甘草,黄苓 天冬 款冬花 贝母、天花粉白芥子等。不可只用辛温表散之药。每每见到人服辛温表散(治风寒的感冒药)之后,增见咽喉干燥肿痛上火等内热情况。
6、风寒之邪已散而痰未清,仍症现咳嗽气逆,牵引腰腹,俯仰不利,此情形多见于中老年男性(类似肾虚水泛为痰)。“痰之标在肺,痰之本在肾。”宜大补肾水,制心火而济肺金之不足,不治痰而痰自化,宜用:熟地,麦冬,甘草,柴胡,白芍等,张景岳金水六安煎也寓有此意。
7、人有咳嗽食少者,当用补母止咳汤,脾土(土生金,是肺之母)肺金两补之:白术、茯苓、人参,陈皮,甘草,苏子,半夏,桔梗,麦冬,紫苑,肉桂。
8、人有咳嗽有痰,痰疑成块成粒状者,痰色黄白,需用尽气力始得咳吐而出。此脾虚已久之症,宜六君子汤加胆星,沉香及柴胡,栀子健脾兼理气。
四时感伤之咳嗽
春季阳气升腾,而天气乍寒乍温。孩童及体弱者最易感染其邪,表现出身热咳嗽而烦渴。宜金沸草散或者银翘散合象贝 桑叶 沙参 前胡 桔梗栀皮等加减。口渴加花粉 痰多加瓜蒌、竹沥等。若咳嗽口渴兼下利、苔黄、胸痞,此温邪由肺下注大肠。大肠、腑,肺、脏,一脏一腑同属金而相表里,故宜仲圣葛根黄苓汤。
夏季暑热弥漫,人感其邪,表现出身热口渴,咳逆无痰,胸闷肋痛,脉两寸有力或有头晕 汗出 咳嗽 苔薄白腻,宜雷丰《时病论》中的清宣金脏法:牛蒡子 川贝 马蔸铃 杏仁 瓜萎壳 桔梗桑叶、枇杷叶,及清凉涤暑法:滑石,生甘草,青蒿,白扁豆,连翘,茯苓,通草,西瓜翠衣等。若属热致骤然咳吐鲜血,头目不清,面尘如垢,仍宗前法,酌加:黄苓黑栀 生地 石斛、藕节 丹皮,旱莲草 人参,麦冬,竹叶花仁 荷叶 银花等。
若夏月咳而发热,酌情可用小柴胡汤加生石膏、知母。若病更深一层,见烦渴引饮,咽喉干痛,鼻出热气,喉声不清,咳唾稠粘,色黄且浓,屡咳难出,或痰带血丝,或出血腥臭,宜萎苼汤加减。
秋初温燥,秋深清燥仍宗前第二条a与b。
冬季严寒,或春秋有非时之寒,感染时令寒气不久就表现出发热咳嗽,头身痛,畏寒甚口不渴,仍宗前第五条,甚者用麻黄汤及葱白、淡豆豉,亦有用小柴胡汤加味治疗的。
9、老年男性多见咳嗽出黄浊之痰团。因气虚不能推送需久咳而始能咳出,用六君子汤加减:人参 白术 茯苓 陈皮 柴胡 白芍栀子、白芥子。偏阴虚有火者,用化老汤:人参 白术 生地 款冬花 白芥子 白芍 地骨皮 柴胡 甘草 麦冬等。
10、人有阴分素虚,容易气恼,偶犯风邪,因此而咳嗽。宜滋肝肾之阴为主,稍用散风去邪之味。方用平补汤:熟地,麦冬,甘草 白芍 柴胡 人参苏子 茯苓 天花粉 百合 荆芥 香附 陈皮 元参等。
11、人有久咳不愈,口吐白沫,气带血腥, 此是阴虚肺燥。宜骏补肺肾,用熟地,麦冬,芡实,芡肉,贝母等。
12、人有久病咳嗽,吐痰色红,似血非血,盗汗淋漓,肠鸣作泄, 午后发热,此病宜肝脾肺肾四脏同调:白芍,麦冬,茯苓,玄参 桑叶 熟地山茱萸、 五味子 车前子 地骨皮 百合 沙参 丹皮、牛膝、破故纸 贝母等。
13、人有春暖夏热时,安然无事。一遇秋凉,即咳嗽不宁,甚至气喘难卧,缘于内有郁热,气血与热力不能宜达于肤表,外邪得以趁虚袭入,宜疏其内郁之热兼撤外入之寒:当归大黄 贝母 天花粉、薄荷、 荆芥 甘草 白术 陈皮 黄芩、神曲、桔梗 川芎、 生地、款冬花等。
14、人有咳嗽,面热如醉,此为阳明胃热上冲熏面。酌以生地、元参、生石膏、天花粉、麦冬、大黄清之润之利之。
15、人有咳嗽,气从小腹上冲胸咽。此为阴虚火逆。宜用:生地、元参、牛膝、麦冬、白芍、阿胶等。
16、人有咳嗽,气从上逆,喉中有水鸣声。须发散、下气、润燥、开痰四法兼施,射干麻黄汤主之:射干、麻黄、生姜,细辛、紫菀、款冬花、五味子、大枣、半夏等。
17、咳嗽脉沉,体内有水饮停着。宜泽漆汤:半夏、紫菀、泽漆、生姜、白前、甘草、黄芩、人参、桂枝等。
18、咳嗽脉浮,酌用浓朴麻黄汤:厚朴、麻黄、生石膏、杏仁、半夏、干姜、细辛,五味子、小麦等。
19、有前贤认为:仅有咳、或稍微有痰而痰极粘滞难出,缘于肺受火烁,若妄用治痰的通套之剂二陈汤,必致燥劫阴血,而转生大患。应宜甘寒凉润之药如麦冬 竹沥 天花粉 竹叶 石斛 知母等。
20、有前贤认为:六气之邪初袭肤表而致咳嗽者,药不宜静(如熟地,生地,五味子石斛、黄芩、黄连等阴凝之药。)静则使邪留连不解转生他患。所以禁用寒凉收敛之药。需遵《内经》“肺欲辛”“辛者散”之旨。
外邪宜散,解散外袭之风寒热燥诸邪。若误用收敛,外邪必缠绵不去,深入为患(常见感冒发热咳嗽,不忌油腻肉荤,虽服药正确,也必定是咳嗽日久不退。之所以仲圣桂枝汤条下有禁生冷,粘滑,肉荤,酒酪,臭恶等物之明训。)
治内伤咳嗽者,药不宜动(麻黄,桂枝,羌活,防风。姜桂,砂红等辛香燥热之阳药),动则虚火不宁,燥痒愈甚,所谓“辛走气”,“辛耗气”,“气病无多食辛”说的就是这种情况。内伤致咳,久咳体虚者,用药宜补而敛之。若误用辛味发散之药,则肺气更加怯弱,正气不支,危害同样是很大的。
其中又有须变化权宜者,若是遇到体质虚弱的初感新邪而咳嗽的病人,又当用补益不易佐以和解于发散的方剂中;治疗内伤咳嗽,虽当应静养阴,也有须佐以干姜、肉桂、附子等补助命名(命门火衰,辛热扶阳助之)的情况。
21、伤风寒以有咳嗽为轻。若风寒之邪,直入于内伤脏腑则不见咳嗽,为病重。所以天气变化时,小孩子最容易病发热咳嗽。因为小孩的情况,只要没有先天性不足,脏器就没有人事方面的虚损。仅仅只是脾肺功能稍微有些弱,邪伤多在肤表,病久向内引入再妨碍于肺与脾。
成年人感冒六邪,多有不见发热咳嗽的,是因为身体内部有脏器方面的虚损,外邪得以直接入里了。(内经言:邪之所凑,其气必虚。)
若咳嗽缘于七情内伤,以不见咳嗽为轻,是因为此时病只在本脏。见咳嗽为重,多是虚火上炎,病发生转移了。
22 凡咳嗽,饮凉水一二口能暂止者,是因热产生的咳嗽,酌用小柴胡汤加吉梗;喝热水而暂止咳嗽的,是冷嗽,酌用理中汤加五味子。
23人有伤风寒咳嗽未除,再受火热之邪而咳嗽声嘶哑者,为外热里寒,宜萎苼汤加减;有人素患咳嗽,再感受风寒于外,致咳嗽声哑者,为外寒里热,宜用金沸草散去芍药加生石膏。
24有前贤认为:若是肺胀,多有动则喘满的表现;若咳嗽是因为有淤血,则胸隔间有腥闷感;因为胸廓内有水饮而造成的咳嗽,则能见到心部有怔忡之感。
25至于俗传小方中:生姜,葱白只宜于寒,梨肉、荸荠只宜于热。半夏、天南星、陈皮燥湿痰;瓜蒌、竹沥、沙参、麦冬润化燥热之痰。皆宜细为分辨。
备注:参考引用的资料及效法的古对前贤:张仲景,傅青主,陈士铎,何廉臣,张石顽,赵养葵,张景岳;《黄帝内经》,《张氏医通》,《辨症录》,《傅青主男科》,《普济本事方》,《验方新编》等等。
处方备查:
小柴胡汤:柴胡、半夏、人参、甘草、黄芩、生姜、大枣。
金沸草散:金沸草、前胡、甘草(炙),麻黄(去节)、芍药,荆芥穗、半夏。
枳壳煮散:枳壳(去瓤,麸炒黄) 细辛(去叶)桔梗(炒) 防风(去钗股) 川芎 葛根 甘草(炙)

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