|
当医生和患者互相信任、共同决策，往往会收获超出预期的优良疗效。 病例一览 ▍病史介绍 76岁患者，主诉“进行性排尿困难2年余，加重1周”，于2019年4月29日就诊于本院。2年来无明显诱因出现排尿困难、尿线细而无力、射程短，未经系统检查治疗，之后逐渐加重。既往体健，余无殊。 ▍检查结果实验室检查：总前列腺特异抗原（tPSA）59.586ng/ml，碱性磷酸酶363IU/L。CTU：盆腔内及腹膜后多发淋巴结肿大（图1）。 图1 CTU结果 ECT：左侧第六前肋、第七后肋、脊柱、左侧髂骨、髋关节及双侧耻骨多发放射性分布不同程度增高（图2）。全身多发骨代谢异常增高，考虑多发骨转移可能性大，建议治疗后复查。 图2 ECT结果 前列腺MRI：前列腺癌侵犯左侧精囊 。病理结果：行B超引导下前列腺穿刺活检术，病理示前列腺腺泡腺癌，Gleason 5 4=9分（图3）。 图3 病理结果 ▍临床诊断
图4 2020版NCCN指南的风险分组 ▍治疗经过 与患者沟通后提供了3种可选择的治疗方案并向其详细解释各种治疗的优劣：1. 结合了经典雄激素剥夺治疗（ADT）与联合雄激素阻断（CAB）的最大限度雄激素阻断治疗（MAB）；2. 以多西他赛为代表的全身化疗联合ADT治疗；3. 新型内分泌治疗（阿比特龙）联合ADT治疗。 该患者病理Gleason评分属于高危风险组且全身肿瘤负荷较重，既往研究提示此类患者接受传统内分泌治疗往往会较快进展为转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC），不利于病情控制。根据最新NCCN指南推荐（图5），该患者如在mHSPC阶段就接受新型内分泌治疗，能够显著改善预后，同时患者耐受程度较好。综合以上考虑，患者选择接受阿比特龙 ADT强化内分泌治疗方案。 图5 2020版NCCN指南的mHSPC治疗推荐 自2019年5月确诊后，给予患者阿比特龙联合亮丙瑞林3.75mg qm治疗方案，同时给予唑来膦酸4mg qm以抑制骨质破坏，及泼尼松5mg bid激素替代治疗；每月门诊复查PSA、睾酮等各项生化指标。 目前已连续治疗10个月，PSA呈持续下降趋势（图6），碱性磷酸酶活性控制在较低水平（图7）。治疗6个月后复查前列腺MRI与ECT，肿瘤及骨转移未见明显进展，总体全身肿瘤控制较佳。 图6 患者自开始治疗后的PSA及睾酮变化曲线 图7 患者自开始治疗后的碱性磷酸酶变化曲线 病例分析 目前中国前列腺癌患病结构与西方发达国家存在明显差异，我国前列腺癌患者80%以上初诊即为转移患者——mHSPC，同时绝大多数患者Gleason评分大于7分，9~10分者比例也较大。此类患者初诊即面临高危/高肿瘤负荷的局面，接受经典抗雄治疗初期取得一定效果后，很快会进入mCRPC，生存预后不能真正得到改善。 目前临床共识是此类患者可采取“重锤猛击（hitting hard）”治疗策略，而不再是此前的“添油战术”。STAMPEDE研究显示，阿比特龙 泼尼松（AAP） ADT联合治疗，显著延长了高危mHSPC患者的生存期。对比对照组的30个月，AAP ADT组中位无失败生存期（FFS）显著延长到43.9个月；AAP ADT组3年总生存（OS）率为83%，而对照组为76%（图8）。 图8 AAP ADT疗法显著延长患者预后，降低死亡风险 基于STAMPEDE与LATITUDE研究结果，AAP ADT治疗方案已经被各个指南写入mHSPC的一线治疗推荐中（图9）。 图9 欧洲泌尿外科协会（EAU）指南对于转移性前列腺癌的治疗推荐 在该患者确诊之初便建议其使用阿比特龙联合ADT前沿治疗是一个带有探索意识的决定，毕竟当时阿比特龙的mHSPC适应证尚未进入医保，患者面临着较大的经济压力。对于该治疗方案在延迟进展及改善预后方面相比于传统抗雄治疗是否有显著优势，我们也心中存疑，尽管其研究数据十分令人振奋，但具体应用于临床，仍可能存在个体化差异。 非常值得庆幸的是，经过近1年的治疗，无论是PSA随访结果还是影像学检查，都提示患者目前肿瘤控制较好，PSA始终处于下行趋势。我们运用真实世界数据印证了指南推荐。随着阿比特龙的mHSPC适应证进入国家医保目录，今后此类患者治疗中又多了一件强有力的武器。 病例提供专家 朱崴医生 朱崴，嘉兴第一医院泌尿外科主治医师、医学硕士，师从于我国著名泌尿外科专家郑军华教授，对前列腺癌、肾癌、泌尿系结石的个体化治疗具有一定经验。 专家点评 ▍点评1 本期病例记录了一位果断又幸运的患者和一个“有勇有谋”的治疗团队共抗病魔的故事。患者幸运就幸运在遇到了靠谱的治疗团队，并果断相信了医生的判断，也果断作出了自己的决定；而治疗团队在承担了一定风险（治疗方案经济成本较高，试验数据理想但自身实践应用经验不足，暂时不敢保证治疗性价比）的前提下，依然本着为患者争取最大治疗获益的态度，权衡利弊后勇敢选择了新型内分泌药物原研阿比特龙。 患者和医生互相信任、共同决策，最终收获了令人满意的治疗效果。从患者随访数据来看，PSA曲线形态十分理想，影像学复查未见明显进展，说明患者的病情得到了最大程度控制，进展为mCRPC的时间将被大大推迟，生活质量也相当不错。本例患者的治疗成功，为阿比特龙的mHSPC治疗又积累了一组真实世界证据。随着原研阿比特龙于今年1月起正式开始执行医保新价格，该患者的治疗成本会显著降低，也将会有更多患者获益于这一药物。 专家简介
汪朔教授 汪朔教授，浙江大学医学院附属第一医院泌尿外科副主任、泌尿外科微创中心主任，浙江省医学会男科学分会主任委员，中华医学会泌尿外科学分会机器人学组副秘书长，中国医师协会内镜分会泌尿腔镜专业委员会委员，中国医师协会内镜及微创技术全国考评委员会常务理事，浙江省医学会泌尿外科学分会微创学组名誉组长。 ▍点评2 原研阿比特龙自2015年获批用于mCRPC以来，凭着其良好的疗效与安全性在临床上广受欢迎。但阿比特龙的高危mHSPC适应证获批较晚，2019年后才逐渐在临床普及，在某些地区医院仍应用相对较少。加上不少临床医生普遍有“好药应当晚用”的思想，不敢在mHSPC患者确诊之初就为其使用疗效更为突出的阿比特龙，而是先进行传统内分泌治疗，失败后才逐渐过渡到新型内分泌治疗，导致患者获益不足。 实际上，目前临床已达成共识，“好药更应早用”，高危mHSPC患者在确诊之初就应采取hitting hard治疗策略，即更为安全有效的阿比特龙治疗。无论是LATITUDE、STAMPEDE等大型研究数据，还是真实世界中的治疗数据，均验证了越早开始新型内分泌治疗、患者获益越大这一事实。本例患者正是如此，由于在确诊后第一时间启动了阿比特龙治疗，坚持至今，其病情控制良好，生活质量理想。 专家简介
江玮教授 江玮教授，福建医科大学附属协和医院泌尿外科副主任，中华医学会福建男科学会副主任委员，中国TSC-AML协作组委员，福建省泌尿外科学会委员，福建省海峡医药卫生交流协会常委，《泌尿外科杂志-电子版》编委，主要从事泌尿系统疾病的诊断和治疗，在前列腺癌、肾癌、膀胱癌等泌尿系统肿瘤的综合治疗方面积累了丰富的经验。 参考文献 [1] NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines) Prostate Cancer Version 1.2020 — March 16, 2020. [2] EAU-ESTRO-ESUR-SIOG Guidelines on Prostate Cancer, European Association of Urology 2018. [3] N.D. James, et al. Abiraterone for Prostate Cancer Not Previously Treated with Hormone Therapy. N Engl J Med 2017;377:338-51. [4] Fizazi K, Tran N, Fein L, et al. Abiraterone acetate plus prednisone in patients with newly diagnosed high-risk metastatic castration-sensitive prostate cancer (LATITUDE): final overall survival analysis of a randomised, double-blind, phase 3 trial.[J]. Lancet Oncol.2019 May;20(5):686-700. |
|
|
