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自古，江湖上从不缺乏“高手”、“隐士”，缺乏的只有发现。心衰的江湖亦是如此。毫无疑问，心衰是心脏疾病最大的战场，也是厮杀最猛烈的战场，但当前心力衰竭患病率、死亡率仍较高。 过去20多年里随着心衰治疗理念的转变，治疗方案已由强心利尿扩血管（正性肌力药物、血管扩张剂与利尿剂），逐渐转变成金三角方案（ACEI/ARB、醛固酮受体拮抗剂和β受体阻滞剂），而传统金三角，近年来又受到了挑战。 一、宝刀屠龙、号令天下 屠龙刀问世 2014年8月30日，PARADIGM-HF试验在欧洲心脏病协会年会（ESC）上公布。这是一项心衰领域规模最大的临床研究，共纳入47 个国家985个中心的8,442例患者(NYHA II–IV级，LVEF≤40% HFrEF患者)。结果是沙库巴曲缬沙坦（诺欣妥）完胜ACEI类药物依那普利。这一实验结果奠定了诺欣妥在心衰治疗领域“屠龙宝刀”的地位，被各大指南作为I类推荐。 号令天下 自沙库巴曲缬沙坦问世后，在临床上效果显著，可以明显改善心衰患者症状、心衰程度以及远期预后。 2019年两大试验又奠定了诺欣妥可以“号令天下”的地位。PIONEER-HF研究结果表明，在因急性失代偿性心衰住院患者，病情稳定后诺欣妥治疗优于依那普利。TRANSITION研究则证实，院内与院外起始诺欣妥耐受性均良好。 因此，欧洲2019心衰专家共识推荐诺欣妥可直接替代传统“金三角”中的ACEI/ARB药物作为起始治疗。也就是所有心衰患者如果耐受，应尽早应用诺欣妥无需先滴定ACEI/ARB类药物。 二、 心衰战场再现“倚天剑”？ 于美国当地时间2020年3月28日上午ACC2020会议上，Armstrong教授公布了备受瞩目的VICTORIA研究结果，该研究结果也同期发表于《新英格兰医学杂志》。 该实验共有42个国家的射血分数（LVEF)＜45%的心衰患者5050名入组。其中2526名患者被随机分配接受维利西呱，2524名患者被分配接受安慰剂。两组患者，均在指南标准用药的基础上加用试验药物。 结果表明，在高危的心衰患者中维拉西胍（10mg,qd）与安慰剂比较，可显著降低心血管死亡或因心衰住院率的复合终点（主要终点），显著降低因心衰住院率（首次或再次住院）和校准后的心血管死亡率。 维拉西胍的出现是心衰治疗领域的里程碑式药物，给临床医生带来了新的希望。 首先，与以往治疗心衰的药物不同，维拉西胍是真正的创新药物。 其次，心衰进展机制中能量代谢尤为复杂、重要，但一直以来没有相关药物产生积极作用。而维拉西胍是改善细胞内代谢的药物，VICTORIA试验首次证实了其对射血分数减低心衰（HFrEF）有明显疗效。 此外，研究显示维拉西胍适用于各种状况的HFrEF患者如慢性或急性心衰、住院或门诊心衰、出院前或出院后心衰等患者。而以往金三角药物只适用于心衰稳定期。 最后，维拉西胍可改善心衰患者的常见症状如气急、水肿，而且能改善预后和提高患者生活质量。而既往应用的药物如ACEI、ARB和β受体阻滞剂，并不能改善HFrEF患者的症状。 维拉西胍作用机制：在生理状态下环磷酸鸟苷（cGMP）途径是心肌能量代谢和内皮功能的主要调节机制。心衰患者中由于炎症反应和内皮功能障碍导致NO的生物有效性降低，并减少了cGMP合成，cGMP合成缺乏将导致冠脉微循环障碍，并导致进行性心肌损害。因此，一氧化氮-可溶性乌苷酸环化酶（sGC）-cGMP通路的增强是慢性心衰潜在的治疗靶点。维拉西胍为口服的sGC刺激剂，通过上述靶点改善心衰进程。 近5年来，诺欣妥堪称心衰战场上的一把“屠龙刀”，碾压了传统金三角中ACEI的地位，大有号令天下之势。而维拉西胍出色表现，亦有“倚天剑”之形。未来心衰治疗战场，将进入一个百花齐放的新时代。我们也期待诺欣妥联合维拉西胍，或者二者头对头的试验，是否进一步改善心衰的预后。正所谓：武林至尊，宝刀屠龙。号令天下，莫敢不从。倚天不出，谁与争锋？ |
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