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【医案】汉方治疗胃溃疡,常用这几个方剂

 文文ap25 2020-04-02

大建中汤治胃下垂兼胃溃疡症验案(藤平健治验)

22 岁未婚女子,约 1 年前,胃消化不良,食后吞酸,肠鸣,继而下利,仅 1 年间体重下降 19kg,现只有 36kg。全身倦怠严重,终日卧床,诸治疗无效,自己认为如此下去,活不到半年将死。

身体消瘦,如皮包骨,颜面苍白,完全不思饮食,虽勉强进粥,即停食不下,口吐酸水,严重不适。肠鸣剧烈,常常自觉蠕动亢进,腹力极弱,足冷甚。大便 2 1 行,均为下利便。闭经已数月。脉沉弱;舌尖灰色,根部褐色,苔厚而干燥。腹力软弱,腹壁薄,心窝部略有抵抗压痛。

与大建中汤 96 日,诸症好转,体重增加 15kg 而愈。(《临床应用汉方处方解说》)

患者的症状繁多,大致分为三个方面:一是整体的体质虚弱,二是消化道的局部症状,三是舌、脉、腹诊的客观表现。其中,“肠鸣剧烈,常常自觉蠕动亢进”应该是使用大建中汤的眼目所在。

“食后吞酸,肠鸣,继而下利”,很容易想到生姜泻心汤证;“心窝部略有抵抗压痛”更像是“心下痞硬”,但患者的体质虚弱,而适合生姜泻心汤的人较之壮实。《皇汉医学》把生姜泻心汤归在少阳病里,大建中汤归在太阴病中。“少阳病” “太阴病”不仅仅是病证的分类,更应该暗含体质的强弱。

大建中汤条文说:“心胸中大寒痛,呕不能饮食,腹中寒,上冲皮起,出见有头足,上下痛而不可触近,大建中汤主之。”“上冲皮起,出见有头足”,是肠型或胃蠕动波,为肠蠕动亢进的表现,只不过属于逆蠕动。但患者在蠕动的程度上没有条文描述的那样严重,既没有“出见有头足”,也不存在“不可触近”,推测可能是患者体质极度衰弱,对疾病的反应不够强烈。该病人没有呕吐,可能与进食比较少有关,但口吐酸水可以视为呕吐的变异。

单味甘草治胃溃疡验案(矢数道明治验)

43 岁妇女,约自 20 日前食欲不振,心下部胀满痛苦,绞痛,嗳气,烧心,恶心,同时有肩酸、腰痛,全身倦怠已极,不能食米饭,能吃辛辣味面条。

于医院经 X 线检查,诊为胃溃疡,并疑有癌变,劝其尽早手术,并已安排病室床位。

潜血反应强阳性,排黑便。

脉弱,腹软弱凹陷,满腹有压痛,小野氏臀部压痛点强阳性。曾考虑小建中汤、六君子汤、平胃散加减等,后来决定用甘草浸膏末,每次 0.5g1 3 次。延期 10 天入院。在此期间服上药,胃部症状好转。服用 2 个月,经癌中心详细检查,已无手术之必要,可健康地工作。此种胃溃疡获得卓越效果之病例甚多。

附记:胃溃疡服用单味甘草煎剂、粉剂或浸膏末,可出现一时性浮肿。此者如前所述,乃甘草中有甘草黄甙及醋酸脱氧皮质酮作用,引起与肾上腺皮质激素类似之副作用。然而,使用甘草出现之浮肿容易消退,如甘草减量,或服用五苓散,大部数日即愈。(《临床应用汉方处方解说》)

“此种胃溃疡获得卓越效果之病例甚多”,让我想到治疗消化性溃疡的生胃酮。生胃酮就是甘草次酸制剂,能够增加胃黏膜的黏液分泌,使胃黏膜上皮细胞存活时间延长、再生加快,防止氢离子的逆弥散,从而加强胃黏膜屏障。那么,本案使用甘草浸膏末是否也是通过这个机理起效的呢?值得讨论。

医者“曾考虑小建中汤、六君子汤、平胃散加减等,后来决定用甘草浸膏末”。放弃了这些处方而选用一味甘草汤,其间的心路历程又是如何呢?《临床应用汉方处方解说》甘草汤条下记载:“自古以来,荷兰、德国、英国等,就以单味甘草煎剂或其流浸膏作为胃溃疡之治疗药。”这可能是矢数道明先生选择甘草的最直接动机。

附记部分说单味甘草煎剂可出现一时性浮肿,属于肾上腺皮质激素类似之副作用。从这一角度来看,《伤寒论》用甘草的目的在很大程度上是纠正脱水的。对于热性病来说,本身体液消耗就多,加上发汗、催吐及泻下等攻击性治疗,很容易造成脱水。甘草的“一时性浮肿”就是水钠潴留表现,也就是说甘草具有保水作用,这也是《伤寒论》汗、吐、下之后频繁使用甘草的原因。

平胃散治胃溃疡验案(矢数道明治验)

24 岁男子。3 年来胃之情况恶化,诉心下部疼痛,胸部紧缩感,两肩剧烈酸痛,腹部胀气,多漉漉作鸣。经内科仔细检查,据云有胃溃疡及十二指肠溃疡。

经各种治疗无效来院。体格、营养皆中等,颜面苍白,贫血貌,脉弱,舌无苔。腹证:心下两季肋下部有轻度抵抗,既无胸胁苦满,又无心下痞硬。

从前用健胃剂无效。此时与平胃散加茯苓、白术、黄连、山栀。心下部疼痛减轻,体重增加,食欲增进,精神活动良好,约 6 个月痊愈而停药。(《临床应用汉方处方解说》)

本案为胃溃疡及十二指肠溃疡,所用的平胃散加茯苓、白术、黄连、山栀为一贯堂的平胃散加减,用于胃酸过多症及胃溃疡,有吞酸、嘈杂、空腹时疼痛、心下部痞满但不痞硬者。仔细来看,患者的症状与此方主治并不吻合,因此,可以视为该方的灵活运用。

“腹部胀气”,考虑厚朴类方之所治;“辘辘作鸣”,视为痰饮,茯苓、白术所用之依据。

黄连、山栀应该是针对消化性溃疡的。

“既无胸胁苦满”,可以排除柴胡汤证;“又无心下痞硬”则排除甘草泻心汤证。

“颜面苍白,贫血貌”让人想到六君子汤,但“体格、营养皆中等”,似乎还没有虚到六君子汤证的程度。

目前的主症是心下疼痛与腹部胀气,即使有虚证也应该急则治其标。

从中医角度来看,“舌无苔”恐怕不适合平胃散。平胃散的功用是行气化湿,多用于舌苔厚腻的情况。“经各种治疗无效来院”,病情比较复杂,有可能是寒热虚实错杂之病,如果用后世的三合汤,可能会更合适。“痛在心口窝,三合共四合”,顽固性胃痛,此方值得考虑。

柴胡桂枝汤治胃溃疡验案(矢数道明治验)

49 岁男子。初诊于 1955 7 月。十数年来被诊为胃下垂症。1 个月前病情恶化,每食后或空腹即心下疼痛,周身倦怠甚重,起则眩晕,疼痛放射至左胸及背部,欲吐不出,胸中烦热,肠鸣亢进。胃下垂至骨盆。X 线诊察结果,胃上部与十二指肠有溃疡。潜血反应强阳性。因周身衰弱而劝其手术。

心下部压痛明显,腹直肌轻度紧张,但其自感不甚紧张,几乎满腹凹陷。初与坚中汤 a 加吴茱萸、牡蛎,因无效,改用柴胡桂枝汤加牡蛎、小茴香,嘱其注意摄生。诸症减轻。服药5 个月,周身症状好转。据再检查之结果,已全无必要手术。8年来一直身体健康。(《临床应用汉方处方解说》)

坚中汤是小建中汤去饴糖,生姜换干姜,再加半夏、茯苓而成,《千金方》以之治虚劳内伤,寒热、呕逆、吐血。本案虽无吐血,但“潜血反应强阳性”提示上消化道出血,只是出血量少,没有达到吐血的程度,但其出血的本质是一样的,因此,医者选用坚中汤是有依据的。服用坚中汤无效之后,重新选方,放弃以出血为主症,确定以腹痛为主症而使用柴胡桂枝汤。柴胡桂枝汤加牡蛎、小茴香是汉方常用的消化性溃疡处方。“心下部压痛明显,腹直肌轻度紧张”,这是柴胡桂枝汤证。加牡蛎可能是兼顾反酸,牡蛎有制酸作用;用小茴香可能是加强止痛。

现代医学使用抑酸剂治疗消化性溃疡的疗程一般为 4 ~6周,溃疡愈合后维持治疗 3~6个月甚至更长时间。本案持续服药 5 个月,在疗程上也足够了。如果仅仅满足于症状的消失就停药,缺乏进一步的巩固过程,以后可能还会复发的。这种情况下,汉方服药时长的优势得以充分体现。

本文摘自《汉方治验选读》,内容仅供中医人士交流学习之用,读者如需照方抓药,还望在专业医生指导下使用。

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