椎体成形术骨水泥渗漏相关问题，本文帮你解决！

（一）概述

1987年，Galibert 运用椎体成形术成功治疗 C2 椎体血管瘤。经皮椎体成形术( percutaneous verte-broplasty，PVP )

作用：

• 稳定椎体

• 缓解疼痛

渗漏率：

• PVP总体骨水泥渗漏率高达54.7%

• PKP也达到18.4%。

（ZhanY, Jiang J, Liao H, et al. Risk factors for cement leakage after vertebroplastyor kyphoplasty: a meta -analysis of published evidence［J］. World Neurosurg, 2017, S1878 ⁃ 8750(17)30153⁃）

 

（二）骨水泥渗漏的分型

1、按渗漏路径分型

根据渗漏的途径将骨水泥渗漏分为三种类型：

• B型：经椎基底静脉型

• S型：经椎间静脉型

• C型：经骨皮质裂缝型

B型：经椎基底静脉渗漏，在椎体后缘相对对称分布。一般不超过椎管横径的1/3。矢状位CT显示会向头尾侧弥散。

S型：沿椎间静脉走行弥散。轴位CT呈水平走行。有时会顺着血管上下弥散，矢状面呈垂直或斜行。

C型：顺着缺损区到处跑，椎体周围、椎管内、椎间盘，哪里有路往哪走。

D型：椎间盘渗漏

2、按渗漏部位分型

临床上多根据渗漏部位将骨水泥渗漏分为以下类型：

• typeA：椎旁皮质骨渗漏到椎旁软组织

• typeB：通过椎体渗漏到椎管

• typeC：通过穿刺针道渗漏

• typeD：通过皮质骨缺损渗漏到椎间盘

• typeE：通过椎旁静脉渗漏

• 混合型

（三）骨水泥渗漏的原因

1、客观原因　

①原发病（骨质疏松骨折？肿瘤？血管瘤？其他？）

溶骨性破坏

②椎体骨折（骨折类型）

有无裂隙、后壁破裂、终板损伤等

③椎体解剖特点:

A.椎基静脉孔：

（康小燕,李洁,王星,张少杰,刘路,李志军.胸椎椎基静脉孔的CT影像学观测[J].中国临床解剖学杂志,2015,33(06):641-645.)

B.安全区：椎体内部有一个无血管沟分布相对恒定的区域，位于椎弓根平面前部的中央区域，称之为“安全区”。

 椎内静脉丛主要位于椎体后部

（唐志宏,邹国耀,肖颖,高旭,吴岳.胸腰段椎体内血管分布与安全区内穿刺减少骨水泥的渗漏[J].中国组织工程研究,2013,17(03):387-391.）

C.椎体形态

对不同椎体后壁形态的忽视可能是导致椎体渗漏的原因之一。

在中下胸椎，避免骨水泥在椎体后1/6处分布。

2、主观原因　

①术者手术熟练度欠缺；

②对受伤椎体的情况了解不够彻底；

③骨水泥注入时间和注入量掌控不足；

④术后拔针过早；

⑤术中C形臂 X 线机不能满足透视的需要；

⑥穿刺针通道造成的损伤。

（四）骨水泥渗漏的临床表现

1.椎旁渗漏或椎间隙渗漏一般不会引起临床症状，但椎间隙骨水泥渗漏量较多时，可增加邻近节段骨折风险；

2.椎间孔和椎管内渗漏导致神经根或硬膜囊损伤（机械压迫、热损伤和细胞毒性），严重者导致截瘫；

3.少量静脉渗漏一般不引起临床症状，但如果骨水泥过稀或者量过大可导致肺栓塞或心脏梗塞。

（五）骨水泥渗漏的处理

1、后路开放减压

①机械压迫

②热损伤（脑脊液保护）

（王华锋,叶小伟,周福山,梁珪清,陈仲强.PVP术后有症状椎管内骨水泥渗漏的诊治并文献回顾[J].中国骨与关节损伤杂志,2019,34(05):499-501.）

2、脊柱内镜下处理

3、骨水泥肺栓塞处理

周围型无症状肺栓塞，经过7年密切随访，无不适症状。

（唐永超,梁德,江晓兵,张顺聪,姚珍松,杨志东,莫凌.经皮椎体成形术后无症状性骨水泥肺栓塞7年随访结果及文献回顾[J].中国脊柱脊髓杂志,2015,25(11):1042-1044.）

（六）骨水泥渗漏的预防

1、熟悉椎体解剖结构

• 椎体静脉特点
  

• 椎体形态特点

2、处理骨质裂缝

①骨折处预注射封堵，分次注射

②应用材料：明胶海绵

将明胶海绵剪成 3 ～ 5 mm 长的颗粒，用生理盐水浸泡后注入椎体，再注入骨水泥

一项前瞻性随机对照研究表面，使用明胶海绵，骨水泥渗漏并没有显著减少。

③骨填充网袋

（中国组织工程研究,2015,19(03):358-363.中南医学科学志,2017,45(03):238-241.）

3、规范手术操作

①选择正确穿刺点，把握穿刺方向

②熟悉骨水泥的特性，把握注入时机

• 湿砂期（粗砂期）

• 拉丝期

• 团状期

• 硬化期

低粘度

高粘度  没有湿砂期和拉丝期，聚合温度只有55℃。

③掌握技巧

• 术前过伸体位复位能减轻椎体内压力，减少渗漏

• 胸椎3ml以内，腰椎5ml以内

④合理选择单双侧

⑤合理利用影像监测

4、探索新技术

①在 3D技术辅助下行椎体成形术

数字减影血管造影3D技术可在经皮椎体成形术中实时建立多平面图像，及时指导调整穿刺路径，从而降低骨水泥渗漏等并发症的发生。

（李松华,杨凯,申玉兰,田庆华,吴春根.Innova3D技术指导经皮椎体成形穿刺路径:降低骨水泥渗透发生率[J].中国组织工程研究,2015,19(16):2473-2478.）

②改良骨水泥推注杆，将其在侧方开口

（李继刚,李涛,马秋虹,韩敦富,王鹏云,汪震,魏超.改良定向骨水泥推注器预防经皮椎体成形术中骨水泥渗漏[J].脊柱外科杂志,2017,15(01):30-33.）

③ X线透视引导下，通过遥控注射系统注射骨水泥

④腔体成形术

⑤采用双侧椎弓根椎体灌洗法

通过双侧穿刺，穿刺针链接注射器进行椎体灌洗，去除椎体脂肪及骨髓组织，能达到更低的渗漏率。

（七）小结

1.骨水泥渗漏无小事；

2.术前仔细阅片、熟悉解剖结构、骨折形态、规范操作流程；

3.注重术中反馈、积极处理并发症；

4.勇于探索新技术。

来源：本文来源于Spine Surgery，作者蒋定元