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反复上腹部疼痛3年,加重伴2天——胃溃疡诊疗一例

 医学文摘拾遗 2020-04-04
【一般资料】男性,50岁,【主诉】反复上腹部疼痛3年,加重伴2天【现病史】患者于入院前3年前,进餐后偶感上腹部疼痛不适,周期性发作,曾在外院做胃镜检查示:胃溃疡。经住院治疗,给予对症治疗(具体药物及剂量不详)后症状有所好转。2天前上述症状加重,进餐后疼痛明显,疼痛灼痛为主,多以辛辣刺激及不良饮食为诱因,疼痛有节律性,伴泛酸及嗳气,无呕血黑便,为进一步诊治来我院就诊,门诊以“胃溃疡”收入住院,自发病以来,神志清,精神可,睡眠差,饮食差,大小便正常。【既往史】平素体差,有“胃溃疡病史3年”,否认高血压、糖尿病病史,否认有“乙肝、结核”等传染病史,无外伤史,无输血、献血史,无药物、食物过敏史,余系统回顾未见异常。【查体】T:36.5℃ ,P:80次/分,R:22次/分,BP:120/70/mmhg。发育正常,消瘦,慢性病容,痛苦貌,步入病房,自主体位,查体合作。全身皮肤颜色正常,弹性减退,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在。口唇无紫绀,腹式呼吸,呼吸频率22次/分,两侧呼吸运动对等,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动未触及,心界未叩出,心率80次/分,律齐,心尖瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平,未见腹壁静脉显露及肠型蠕动波,全腹软,中上腹压痛,无反跳痛,肝、脾未触及,Murphy氏征阴性,叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音存在。肛门、外生殖器未查。脊柱呈生理弯曲,活动自如,各棘突无明显压痛,两侧上、下肢肌力:5级,四肢肌张力正常。双下肢无凹陷性水肿,生理反射存在,病理反射未引出。【辅助检查】胃镜示:胃溃疡【初步诊断】胃溃疡【诊断依据】1、慢性病程,3年前就开始出现进餐后上腹部疼痛不适,周期性发作,2天前上述症状加重,进餐后疼痛明显,疼痛灼痛为主2、周期性发作、节律性疼痛3、有“胃溃疡病史3年”4、查体全腹软,中上腹压痛5、胃镜示:胃溃疡【鉴别诊断】胃、十二指肠穿孔:表现为突发的剧烈腹痛,疼痛初期部位多为于上腹部,迅速蔓延至全腹,多数患者既往有胃病或溃疡病史;体检可发现腹部有明显腹膜炎体征,腹肌高度强直;立位腹平片检查可发现膈下腹腔内游离气体存在。【诊治经过】入院后给予完善血、腹部彩超、心电图等相关检查,给予抑制胃酸分泌药物对症治疗,经过7天治疗,患者自诉无上腹部疼痛,今日出院,嘱口服药物巩固治疗。【临床诊断】胃溃疡【分析总结】1、病因及发病机制:最常见病因HP感染。机制是胃酸、胃蛋白酶的浸袭作用与黏膜的防御能力间失去平衡,胃酸和胃蛋白酶对黏膜产生的自我消化。其他病因有药物刺激、遗传易感性。 2、胃镜下所见典型的胃溃疡多见于胃角和胃小弯,大多数活动性溃疡直径《10mm,边缘光整,底部由肉芽组织构成,覆以灰黄色渗出物,周围黏膜常有炎症水肿。 3、临床表现:上腹痛或不适为主要症状,特点:慢性过程,病史可达数年或十余年,周期性发作,发作期可为数周或数月,缓解期也长短不一,发作有季节性,多在秋冬和冬春之交发病。表现为餐后痛,疼痛过后可缓解。体征:剑突下有局限性压痛。 4、并发症:出血,穿孔,幽门梗阻、癌变 5、鉴别诊断:1十二直肠溃疡,临床表现多为饥饿痛,进食后缓解。2慢性胃炎,胃溃疡与慢性胃炎都有上腹部痛症状,依靠胃镜区分。6、实验室检查:首选胃镜,胃镜下行胃黏膜活检。X线钡餐:X线龛影,在胃轮廓之内提示恶性溃疡,在胃轮廓之外提示良性溃疡。HP检测,粪便隐血。 7、治疗:治疗目标为:去除病因,控制症状,促进溃疡愈合、预防复发和避免并发症。      内科治疗:1抑制胃酸分泌:H2受体拮抗剂(西咪替丁),PPI,抑制H+-K+-ATP酶。2根治幽门螺杆菌:四联疗法PPI+铋剂+2种抗菌药物,胃溃疡 3保护胃黏膜:铋剂、弱碱性抗酸剂(硫糖铝、氢氧化铝)。       患者应适当休息、减轻精神压力停服不必要的药物,改善进食规律、戒烟、戒酒及少饮浓咖啡。外科治疗:行胃大部切除术:选择毕罗1式,胃十二指肠吻合术。

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