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医患问答专家介绍 中华消化内镜学会第六、七届委员 中华消化内镜学会小肠疾病组副组长 中华医学会消化病学会分会第十届委员会内外科对话协作组副组长 中华医学会炎症性肠病学组委员 中国医师学会肛肠病学会炎症性肠病学组副组长 中国医师协会消化病分会常委 中国医促会消化病专业分会常委 北京医学奖励基金会炎症性肠病专家委员会副主任委员 北京医学奖励基金会消化系身心疾病专家委员会副主任委员 上海消化病学会炎症性肠病学组副组长 上海消化内镜学会小肠病学组副组长 上海市抗癌协会消化内镜专业委员会副主任委员 爱在延长炎症性肠病基金会理事  面面俱“道” IBD医患问答 - 第2期 1 Q：青春期克罗恩病患者该怎么治疗才能保证身体正常生长发育呢？ A：首先第一个很多的青少年炎症性肠病患者，特别是青少年克罗恩病患者，发病年龄十几岁二十几岁，甚至有的人可能会更早，正好是影响到生长发育的这样一个阶段。 第二，主要还是看病变。有很多的病变，比如说影响到小肠的病变，它就会影响到营养物质的吸收，这样就可能会造成一些营养不良，最终影响到患者的生长发育等这些问题。 所以治疗的关键从几个方面入手： （一）原发病要控制，也就是你在评估的基础上要判断这个病变部位到底在哪里？活动程度到底怎么样？然后你再制定相应的治疗策略去控制它，控制炎症活动，这是第一步也是最关键的一步。只有这样，肠道的功能才会慢慢地恢复。在这个基础上如果病变范围比较小，控制的非常理想，我们完全可以利用它原有的已经恢复的肠道功能再进行营养补充，它就能够吸收的很好。 （二）如果还是有一定影响的，或者是不能完全充分吸收的，那么我们要考虑用部分的肠内营养来补充，甚至有些人可能在某一个阶段疾病比较重，我们需要全肠内营养才能够满足他/她的生长发育的需求，这个也是一个非常关键的方面。 总而言之，要根据病变的部位、程度来定治疗方案，在这个治疗方案的同时一定要全面评估患者的营养状态，然后再选择性地进行营养支持治疗。能够度过这个阶段的话，我想患者的营养还是能够满足他/她的生长发育需求的，至少能够达到正常人的这样一个生长发育水平。 2 Q：炎症性肠病会影响女性的月经吗？患者21岁，一直在吃硫唑嘌呤和升白药，但是月经一直不正常，最近也吃了中成药调了两个多月也都没来。这个问题跟克罗恩病是否有关系？ A：这个问题这样看： 第一点，实际上大家知道，克罗恩病严重到一定的程度，营养状态明显低下的话，它会影响到月经周期的。因为这是营养状态不良以后造成的内分泌功能的低下，然后才影响到月经周期、雌激素、孕激素的水平。 第二点，是跟药物有关。因为大家可以看到“硫唑嘌呤”这类药物的说明书当中也有提到，它会影响到月经周期的。如果原来是正常的，营养状态也没有问题，然后用了药一段时间以后月经周期出现紊乱、闭经等这些情况，那是需要找妇科医生去诊断了，有的时候可能需要用人工周期去调。当然，如果还是不理想的话，我们希望能够改变治疗药物的种类。 另外还有一些心理上面的原因也会有影响的。 3 Q：患者是一位小孩，今年12岁，患重度的溃疡性结肠炎，已经用了四年的类克，如果继续用的话，是否有较大的副作用？还有因为溃结，肠道里面很多息肉形成该怎么处理？ A：12岁的溃疡性结肠炎的孩子，如果病情比较严重的话，相对来说，我们还要明确一下。 第一，溃疡性结肠炎在儿童相对少见，因为它的发病年龄比较靠后，必须要鉴别一下是不是结肠型的克罗恩病。鉴别有时候是比较难的，因为你在某一个点切入的话，它可能表现上面跟溃结很难鉴别，所以你就必须要依赖内镜表现、疾病的病史、病理学检查等综合因素去分析。 第二，如果是溃疡性结肠炎的话，在治疗过程中，内镜的随访是一个很重要的工具。你用了一个治疗方案好多年以后，内镜下已经完全愈合了，那么你治疗的强度就可以降低，不一定要完全长期用生物制剂治疗。因为疾病程度降低了以后，他可能能够用口服药物（免疫抑制剂或美沙拉嗪）能够维持得住的话，就不一定要用这么强烈的药物。 对于第二个问题，不管是溃疡性结肠炎，还是结肠型的克罗恩病，它治疗以后，如果免疫状态一下子就改变了，或者炎症被控制了，它的一个修复的形式就是假息肉形成。所以出现所谓的很多“息肉样增生”并不是一件可怕的事情，而相反有很多是一种上皮增生。 所谓的“息肉”是这种类型的息肉，而不是因为炎症没有控制好反复发作造成的那种“腺瘤性息肉”，所以在内镜复查的时候必须用放大内镜看，能够初步了解一下息肉的形态，然后靶向地取活检，哪一个地方最可疑，你就取这个地方的活检做病理分析。 如果是腺瘤性的息肉那要处理的，可以内镜下摘除。如果单纯是一个炎性增生性的或者假性息肉，是不需要特别处理的。以后也不一定会恶变的，只要我们定时监测就可以。 4 Q：在服用硫唑嘌呤的过程当中意外怀孕了，可以继续妊娠吗？把这个孩子生下来，会不会有影响？ A：我们大部分的克罗恩病患者年龄都比较轻，包括我们初发的患者，包括我们治疗一段时间以后基本处于稳定状态的患者，都会遇到这样的一个问题。这个问题也是最近几年大家一直很关注的，包括我们国内外的IBD医生，大家都很关注，所以有很多的观念在不断的更新。 我们用的很多的生物制剂和免疫抑制剂，实际上经过大量病人的分析以后，发现在怀孕的时候、在妊娠以后、分娩以后、包括哺乳期使用都是很安全的。所以最关键的一条是“意外怀孕”，在这个时候特别要关注的一条是：她这个疾病是不是处于活动期？这个是我们更关心的，如果疾病活动，它对妊娠的影响比单纯药物影响要多，所以我们第一个要评估她是不是有疾病活动。 如果没有，硫唑嘌呤类的药物相对来说对怀孕、对妊娠影响不是很大的。这个是有很多的这种观察跟对照的研究，只有两类药物是有影响，是要绝对要禁忌的，一个是沙利度胺，另外一个是甲氨蝶呤，这两个有造成胎儿畸形等这些副作用，所以必须要停掉6到9个月以上才能怀孕。吃这两种药物期间，如果意外怀孕的话，对她的影响是相对比较大。其它的一些药物，可能有一些我们叫“相对禁忌”，比如说糖皮质激素、甲硝唑或者某一些特别的抗生素等等，这些都会有一定的影响。而我们另外常用的生物制剂、免疫抑制剂（硫唑嘌呤）跟美沙拉嗪相对来说影响都是很小的，它对正常人的分娩、对胎儿不会造成特别的影响。 5 Q：溃疡性结肠炎患者，刚刚怀孕了一个多月，病情复发了，该怎么办？ A：IBD的患者要怀孕，她应该有一个长期的考虑，她必须要跟IBD的医生做好沟通，事先让医生知道，帮她把她疾病的评估都做好，药的种类和剂量都要调整到最好的一个状态。因为我们刚才讲了，疾病活动本身对怀孕的影响是更大的，所以她如果说是怀孕了以后出现疾病的活动，这个也是一个很重要的问题。 第一个，我们必须要考虑是不是有补救的方法？补救的方法当中对母体、对胎儿是不是安全？如果是一个溃疡性结肠炎的患者，我们可能首先考虑的一个方法就是：美沙拉嗪的剂量可不可以适当的加大？或者用一种联合治疗的方法（加灌肠），这是一个办法。 第二个办法就是用一些生物制剂，她必须要快速有效地控制住，其中英夫利昔单抗、阿达木单抗等这些都相对来说比较好一点，我个人倾向可能是阿达木单抗会相对更加有利一点，为什么呢？因为它用的周期是两周一次，能够比较容易地调整，而英夫利昔单抗，它的使用周期都要间隔两个月左右，这样的话可能就调控起来没有这么方便。 所以首先考虑这两种药物，如果实在不行的话，有的时候可以考虑激素等其他药物，但是因人而异，包括有的时候可以用激素灌肠等这些治疗方式。 但是前三个月左右用激素还是要非常小心的，它有一些致胎儿畸形的副作用。所以优先考虑的是美沙拉嗪的联合用药，组合调整剂量，另外一个可以考虑抗TNF-α类的生物制剂。其他的药物当然也有，比如说维多珠单抗，它对这个也是一个很好的、有效的、控制病情活动的药物，但是安全性相对没有其他的这些药物研究的多、观察的多。 6 Q：男性的克罗恩病患者，一直用硫唑嘌呤和类克联合治疗，持续用药对男性生育下一代有没有影响？ A：男性患者他的影响相比女性患者要小，因为生物制剂和硫唑嘌呤类的药物对男性的精子质量影响不是特别大，这是第一个。 第二个，因为男性的患者毕竟没有整个怀胎的过程，所以他受影响相对来说比较小，但是我是觉得我们男性的IBD患者疾病控制是第一位的，还是应该要控制好了以后，在病情稳定的基础上再要孩子。当然如果有可能，尽量减少药物，或者选用更加安全的药物，比如说生物制剂，可能比免疫制剂要相对安全一点。如果你原来是用的MTX（甲氨蝶呤），那么看是不是能够替换掉，另外沙利度胺也有一定的影响。 7 Q：溃疡性结肠炎患者问，急性发作期应该怎么用药治疗比较合适？ A：溃疡性结肠炎急性发作期实际上我们是有共识意见指导的，因为急性发作期首要的原则就是“诱导缓解”，根据疾病的轻重程度、根据有没有并发症、根据他当时用哪一个种类药物最合适，医生会作出一个评估。 那么治疗的方案是这样的，轻中度的首选美沙拉嗪，可以联合用药。如果美沙拉嗪控制不是很理想，有肠外表现的、有全身表现的、便血症状比较重的，可能我们会治疗升级，升到糖皮质激素。糖皮质激素如果再升上去的话，可能就会升到免疫制剂，或者现在有一些生物制剂，包括国外也有些进展的内容，比如说抗TNF-α制剂。同时有三类药是可以并行的，免疫抑制剂、抗TNF-α制剂和维多珠、托法替布这种相对二线的治疗方案，所以要根据每个病人的情况。 另外一个就是溃结活动期的时候要排除感染，这个很重要，因为感染同时合并的话会影响到我们治疗药物的选择跟疗效。 8 Q：克罗恩病引起的贫血，应该怎么治疗？ A：克罗恩病的贫血，实际上在相当一部分的患者当中是一个比较常见的情况。 贫血主要有两个原因，一个就是小肠病变以后影响到吸收，另外一个就是因为疾病的活动。患者自己主观上可能会对饮食过分的强调控制，因为他/她有些吃得不恰当的话会引起症状，所以患者自己也会非常的小心。 我们觉得在治疗的同时要评估全身的营养状况，包括贫血的状况，看看能不能额外地增加一些补充，包括两方面，一方面是蛋白质，另外一个铁剂的补充。患者如果自己能够吸收得好的，那么我们口服铁剂，配合营养，状态就能够慢慢地提升上来。当然前提也是活动期要控制得好，如果因为吸收有问题或者是已经做过一些手术的，肠道相对来说吸收面积不是很大了，那么可能通过静脉补充也是可以纠正的。 9 Q：克罗恩病会导致小肠绒毛的萎缩吗？ A：克罗恩病一般不会导致小肠绒毛的萎缩，它大多数的情况下主要还是影响到肠道的区段当中，（病变）一段一段，然后影响到肠道营养物质的吸收。它自己本身不一定是萎缩，大多数的情况下是吸收面积的减少，萎缩相对来说不是一个核心的问题。但是如果你长时间不进食，通过肠外的营养，这个可能会造成一些黏膜的萎缩，绒毛的萎缩，所以我们一直强调克罗恩病患者，只要你肠道当中有足够的、一定的区域在，我们就尽量要利用，因为从胃肠道途径的营养吸收是最完整的，比从静脉途径要全面、完整、而且方便，是最符合生理的。 10 Q：使用生物制剂或者是服用硫唑嘌呤期间可不可以打疫苗？比如说流感疫苗，或者是女性的HPV疫苗等。 A：这个实际上也是我们很关注的，因为炎症性肠病的患者的免疫功能有异常。 第一个，它免疫功能异常造成的结果有两种，一种就是它本身对某一些感染性的或者是一些传染性的疾病比较容易易感。第二种是免疫抑制药物使用了以后，也会造成一些免疫功能的紊乱，所以特别要小心一点。 第二个，至于能不能打这种疫苗的话，我个人觉得因为患者毕竟不是专业的人士，他可能对某些疫苗能不能使用自己心里没底，但是又很希望能够预防，所以这种情况下我们是建议一定要咨询专业的医生，我们有专门的共识意见的。 最简单的一条就是：我们不能用活疫苗，减毒的活疫苗这种类型的疫苗不能用。因为疫苗的种类很多，但通常情况下的流感疫苗和HPV疫苗影响不是很大，但是还是会有一些其他的疫苗，比如说灰质炎疫苗、麻疹疫苗等等这些是减毒的疫苗，这些疫苗的话如果在用生物制剂跟免疫制剂可能要调整，或者说是要避免使用。 那么建议是大家一定要去咨询一下医生，自己如果不是很清楚的话，不要随便做决定。 |
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