ISUOG 临床应用指南：双胎妊娠超声诊断规范解读（1）

    近十年超声检查已广泛应用于产前胎儿生长评估、畸形筛查及多胎妊娠管理。2016 年国际妇产超声学会（International Society of Ultrasound in Obstetrics Gynecology，ISUOG）临床标准委员会（Clinical Standards Committee，CSC）发表了双胎妊娠超声应用指南，为产科和超声医学科工作者提供了统一的双胎妊娠超声检查诊断规范，是目前ISUOG 认为最佳的方案。本文根据指南发表的主要内容予以解读，指南中使用的推荐等级和证据等级见表 1。

一、确定双胎妊娠孕周

    1. 孕 11~13 ＋ 6 周头臀径（crown-rump length，CRL）在 45~84 mm 间是推算双胎妊娠孕周的最佳时间（推荐等级：D）。

    2. 自然受孕时使用双胎中较大的头臀径来估计孕周（推荐等级：C）。

    3. 体外受精后双胎妊娠应使用取卵日期或胚胎受精时间来估计孕周（证据等级：2 ＋）。

    4. 若孕妇孕 14 周后就诊，应利用双胎中较大的头围值来进行推算（证据等级：2 ＋）。

二、明确双胎妊娠的绒毛膜性和羊膜性

    1. 通过双胎间的羊膜与胎盘插入点的膈膜厚度、形态（λ 征或 T 征，图 1，2）以及胎盘数量，在孕 13 ＋ 6 周前明确双胎妊娠的绒毛膜性。并应保存显示绒毛膜性相关的超声图像供参考（推荐等级：D）。在孕 14 周后就诊的孕妇，仍通过识别上述超声征象（尤其是计数隔膜层数）以及观察胎儿性别来确定绒毛膜性。

    2. 若经腹部或经阴道超声无法明确绒毛膜性，应转诊至三级转诊中心以明确诊断（良好的实践参考）。若仍无法明确，建议按单绒毛膜双胎妊娠处理（证据等级：3）。

    3. 当绒毛膜性明确后，羊膜性也应一并明确并记录。所有单绒毛膜单羊膜囊双胎妊娠者应转诊至有专业管理经验的三级中心进行评估（良好的实践参考）。

三、双胎标记

    双胎妊娠胎儿的超声标记应遵循可靠及持续的策略，并在孕妇就诊记录中明确登记（良好的实践参考）。可根据胎儿位置或孕早期脐带插入点或胎儿性别等进行标记。建议联合多项超声特征进行双胎的准确标记。

四、双胎妊娠的常规超声监测

    1. 无合并症的双绒毛膜双胎妊娠应行孕早期超声检查、详细的孕中期超声检查及此后每 4 周 1 次的超声检查（图 3）。有合并症的双绒毛膜双胎妊娠应根据疾病的具体情况及严重性进行更为频繁的超声检查（良好的实践参考）。

    2. 无合并症的单绒毛膜双胎妊娠除行孕早期超声检查外，建议自孕 16 周开始每 2 周进行 1 次超声检查，以及时发现双胎输血综合征（twin-to-twin transfusion syndrome，TTTS）和双胎贫血 - 红细胞增多序列征（twin anemia-polycythemia sequence，TAPS）（图 4）。有合并症的单绒毛膜双胎妊娠应根据疾病的具体情况及严重性进行更为频繁的超声检查（推荐等级：C）。

    3. 双胎妊娠的每次超声评估内容均应包括以下项目：两胎儿的生物学指标、羊水量和脐动脉多普勒（自孕 20 周开始）。两胎儿生长不一致时，应从孕 20 周开始的每次超声检查时重新估算并记录胎儿体重。对于单绒毛膜双胎妊娠，自孕 20 周后应记录大脑中动脉收缩期峰值流速以诊断双胎贫血 - 红细胞增多序列征。在单绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠中，每次超声检查应评估并记录最大羊水深度来监测双胎输血综合征。孕中期结构筛查时进行宫颈长度测量可用来预测早产风险（证据等级：2 ＋、 2 ＋＋）。

五、双胎妊娠染色体异常的筛查

    1. 可在孕早期联合应用胎儿颈项透明层厚度（nuchal translucency thickness，NT）、游离 β- 人绒毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin， β-hCG）及妊娠相关血浆蛋白 A（pregnancy associated plasma protein-A，PAPP-A）水平进行 21- 三体综合征风险的筛查。也可仅参考孕妇年龄联合胎儿NT 值来进行筛查（推荐等级：B）。

    2. 在双胎之一消失的病例中，如有可进行测量的胎芽存在，应联合NT值和孕妇年龄来评估风险（推荐等级：B）。

    3. 双胎妊娠 21- 三体综合征的产前无创检查检出率低于单胎妊娠，但数据支持仍有限（推荐等级：B）。

  未完

  待续