治疗一例痛风案

（ 作者：王家伟 2020-04-07）

患者男，31岁，右侧大拇指，伴膝关节疼痛5天，既往有痛风病史。刻诊：右侧大拇指疼痛5天，刺痛为主，伴明显木感，可触碰，无明显红肿，能行走，不能跑步；右侧膝关节向两侧转动时疼痛，不能跑步，受凉后膝关节，大拇指疼痛加重。体瘦，肤白，怕冷，不易自汗。咽干，大便干，余无不适。舌暗红，苔薄白，舌底静脉瘀曲，双脉弦紧有力。

2020年3月25日就诊，处方：“大柴胡汤+桂枝茯苓丸+桂枝芍药知母汤”加减。

方子组成：（20200325）柴胡24克、黄芩9克、半夏15克、白芍12克、枳实12克、炙甘草10克、生姜5片、大枣5枚、桂枝20克、茯苓15克、丹皮15克、桃仁15克、麻黄12克、防风15克、知母15克、附子12克、苍术15克、知母15克、当归10克。3剂，水煎服。

处方思路：

（1）大拇指，膝关节痛的痛风，首先考虑桂枝芍药知母汤。患者怕冷，不易自汗，疼痛受凉加重，可确定应用的药物有麻黄、附子、苍术，两方面综合考虑，选择桂枝芍药知母汤处理痛风诱发的疼痛。

（2）咽干，大便干，双脉弦有力，合方大柴胡汤。

（3）疼痛以刺痛为主，疼痛部位有木感，舌底静脉瘀曲，为瘀血证，合方桂枝茯苓丸加当归。

服药反馈：4月2日随访患者，言服完两剂药后，疼痛基本消失，可跑步参加训练，但是剧烈运动后膝关节还是会痛，又给予原方一剂巩固疗效，并嘱咐不要剧烈运动，宜静养休息。

治疗体会：桂枝芍药知母汤，桂枝茯苓丸治疗痛风引发的膝关节，大拇指疼痛是常规操作，合方大柴胡汤是受韦安理老师用大柴胡汤治疗膝关节痛医案的启发，当该患者出现咽干，大便干等大柴胡汤证时，我果断合方。

【涉及方剂】

1.大柴胡汤

（103）太阳病，过经十余日，反二、三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止、心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。

（136）伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也；但头微汗出者，大陷胸汤主之。

（165）伤寒发热、汗出不解，心中痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。

（十.12）按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。

【大柴胡汤方】柴胡半斤、黄芩三两、芍药三两、半夏半升、枳实四枚、大黄二两、大枣十二枚、生姜五两，右八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。

2.桂枝茯苓丸方

（二十.2）妊娠六月动者，前三月经水利时，胎下血者，后断三月下血也。所以血不止者，其癥不去故也。当下其癥，桂枝茯苓丸主之。

【桂枝茯苓丸】桂枝、茯苓、牡丹、桃仁、芍药各等分，右五味末之，炼蜜和丸，如兔屎大，每日食前服一丸。不知，加至三丸。

3.桂枝芍药知母汤

（五.8）诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。

【桂枝芍药知母汤】桂枝四两、芍药三两、甘草二两、麻黄二两、生姜五两、白术五两、知母四两、防风四两、炮附子二枚，右九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。

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