得了胆囊结石没感觉？本文告诉你还有啥症状！

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上期重点回顾：胆石病是我国较为常见的疾病，而胆囊结石作为胆石病的一种，在我国发病率为10%左右；胆囊结石分为胆固醇结石，胆色素结石和少见的钙盐结石；胆固醇结石占到胆囊结石的70-80%；胆固醇结石中若胆固醇的占比大于90%又称纯胆固醇结石；胆固醇结石成因主要是胆汁中胆固醇、胆汁酸、卵磷脂的比例失衡。合理膳食可以降低胆囊结石的风险。

有研究表明，高胆固醇饮食是胆囊结石发病的高危因素

经常有病人问，“大夫，我是体检发现的胆囊结石，平常没感觉有什么不舒服，就偶尔会右边肋叉子下边疼，这个病很严重吗？”因此，聊聊胆囊结石的症状是很有必要的。

首先，需要先声明一下，并非所有胆囊结石患者都有症状。无症状者约占所有胆囊结石患者的70%[1]。并且随着腹部超声检查的广泛应用，患者多于常规健康体格检查时发现胆囊结石，此时既无明显症状又无阳性体征，但部分患者未来可能会出现症状。对胆囊结石自然病程的流行病学调查[2,3]显示, 无症状胆囊结石出现相关症状的年发生率为0.7%～2.5%，出现并发症 (如急性胆囊炎、急性胰腺炎和梗阻性黄疸等) 年发生率为0.1%～0.3%。国内学者亦通过B超等手段对217例胆囊结石患者进行了随访[4]，结果显示无临床症状的胆囊结石病人出现各种临床症状的时间大多发生在诊断胆石后的前 5 年，占各类临床并发症的 78. 2%( 54/69)。以后随着观察时间的延长其临床症状的发生也明显减少，特别是后 6 年仅出现 2 例无需外科治疗的并发症。 说明无临床症状胆囊结石病人在诊断胆石后的前 5 年内如无临床症状发生,今后发生临床症状的可能性会随着时间的推移明显减少。而 Gary 等[5]对 467例无临床症状或具轻微症状的胆石病人随访 25 年,其前 5 年症状出现最多,以后随着观察时间的延长，其临床并发症发生明显减少。

也就是70%左右患者并无症状，单纯体检发现。上述也提示我们，如果无症状者发现胆囊结石之后5年内无症状/并发症，那么之后发生临床并发症的概率也会随之下降。因此未诊断无症状、诊断无症状、诊断后较长时间无症状者是存在的，患胆囊结石无症状，没有感觉是常态。

但是没有感觉，并不代表没有事儿，不代表疾病没在进展！仍然需要重视。

有症状的患者，通常表现为急性或者慢性胆囊炎，而经典的胆绞痛反而较少见。（下列1、2点较易理解，3-5有点难度）

1. 胆绞痛：通常发生在饱餐、油腻饮食或睡眠中改变体位时，由于胆囊收缩、胆石移位加上迷走神经兴奋，使结石卡在胆囊颈尤其是Hartmann囊（胆汁需要通过胆囊颈、胆囊管才能排出），胆汁排出受阻，胆囊内压力骤增。但是胆汁的排出这一过程，受到体液、神经调节，并不会就此立刻停止。胆汁越排不出去，胆囊就越使劲，导致的结果就是胆囊痉挛性疼痛，大多位于右上腹或上腹部，可以间断亦可以持续。胆绞痛可放射至右肩部或背部，可伴有恶心、呕吐。值得注意的是，犯过1次之后，70%的病人一年会再犯，并且随后的发作频率会增加[6]。PS:胆绞痛通常发生在餐中、餐后，以及睡眠中，胆囊收缩+结石嵌顿是本症状的内在机制，因此缓解胆绞痛通常需要解痉剂来让胆囊先别使劲儿了，另外部分病人可能需要较强的止疼药。

胆绞痛通常十分剧烈，患者主诉“拧着痛”，表情痛苦，可伴大汗

2. 上腹隐痛：多数病人仅在进食过多、过油腻以及休息不好、工作紧张等情况下出现上腹部或右上腹的隐痛，或者腹部胀满不适、嗳气、呃逆等不特异症状，通常误诊为“胃病”。临床上较多的反而是这种不典型病人，患者仅仅觉得自己是吃撑了，然后去医院开点儿健胃消食片之类的，结果吃了没用，再仔细一查才发现是胆囊结石。
3. 其他症状：少见的如①黄疸：胆汁吸收、浓缩过度，胆红素吸收入血，形成高胆红素血症，皮肤、巩膜（眼睛里白色的部分）变黄②胆囊结石卡在胆囊颈，但是通过胆囊的收缩自行排石，使结石掉进胆总管称为胆总管结石③掉到胆总管的结石继续下行，或嵌顿于Vater壶腹，或下行过程中损伤Oddi括约肌，致使胰管出口受阻，导致“胆源性”胰腺炎，在所有胰腺炎中占50%以上④结石长期磨损胆囊壁，导致胆囊炎，甚者可导致胆囊穿孔，形成胆囊-十 二指肠/结肠瘘，也就是胆囊和肠子中间有通道了，两个地方通着了⑤胆囊结石和胆囊炎长期刺激可诱发胆囊癌（划重点）
4. Mirizzi综合征：看过我第一篇文章——胆道解剖的朋友再看下图应该多少能明白一些了，这个综合征需要一定的前提：胆囊管和肝总管并行过长或汇合位置较低。此时胆囊结石过大、过久的嵌顿在胆囊管里，形成炎症，胆石压迫肝总管，最终逐渐引起下图4型结果：胆囊-肝总管瘘、胆囊管消失、结石部分或全部压迫肝总管。之前也叙述过，肝总管其实是肝分泌胆汁的必经之路，这条路一堵死，那么胆汁就下不来了，胆汁下不来就反流入血（这里涉及了肝内的三管系统，将来再说），形成梗阻性黄疸，并且由于结石的存在，还有反复的胆囊炎、胆管炎。前文已经说了黄疸的表现，从皮肤到巩膜均变黄。

Mirizzi综合征的四种分型

5. 胆囊积液：如果上面看懂了，其实到这就很容易理解了。胆囊出口被结石堵住了，里面的胆汁就出不去了，胆囊有浓缩胆汁、分泌黏液的功能，一来二去，胆汁里的胆色素被吸收，又被无色的黏液补充，最后胆囊内的液体变为无色透明，称为“白胆汁”，注意不是白色的，是无色透明的。另外临床上需要警惕的是胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作的，胆囊积液一旦继发感染，形成积脓，容易演变成坏疽性胆囊炎，如不尽快行手术治疗，将会危及生命。

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后记

实际上，许多共识、意见[7、8、9]中并没把3-5写入胆囊结石、胆囊炎的疾病表现，可能觉得出现了3-5之后就属于另外更严重的疾病了。确实临床上1-2出现的多一点，但也不是代表3-5就没有，因小失大的事情太多太多，什么意思呢，切莫因为病小、病轻就不重视，尽早发现、尽早治疗是所有病最有效的治疗方式。

和谐的医患沟通，相互之间的信任，可以帮助治疗

辛辛苦苦写这么多，大家也不一定都能看懂。写的目的一是科普，二是让大家就诊的时候和医生能够更加轻松、和谐地交流，既是帮你们，也是帮我们。

人体是世界上独一无二、最为精密的仪器。我是Dr.绿，关注我，继续下一节课。

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下节课预告：胆囊结石性胆囊炎

[1]孙晓敏,徐萍,马志红,程晓松,朱佳莉,何桂钧,任大宾.上海松江地区胆囊良性疾病的流行病学调查30901例[J].世界华人消化杂志,2011,19(27):2881-2885.[2]ATTILI AF, DE SANTIS A, CAPRI R, et al.The natural history of gallstones:The GREPCO experience.The GREPCO Group[J].Hepatology, 1995, 21 (3) :655-660.[3]FRIEDMAN GD, RAVIOLA CA, FIREMAN B.Prognosis of gallstones with mild or no symptoms:25 years of follow-up in a health maintenance organization[J].J Clin Epidemiol, 1989, 42 (2) :127-136.[4]赵元全.无临床症状胆囊结石的预后(附217例16年B超追踪观察)[J].中华肝胆外科杂志,2002(08):53-54.[5] Gary DF, Carol AR, Bruce F.Prognosis of gallstones with mild or no symptoms: 25 years of follow-up in a health maintenange organization. J Clin Epidemiol, 1989, 42: 127-136. [6]外科学/陈孝平、汪建平主编.—8版.北京：人民卫生出版社，2013[7]何相宜,施健.中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见(2018年)[J].临床肝胆病杂志,2019,35(06):1231-1236.[8]叶军锋,吴新民,张柏茁,亓文磊,王广义.《2016年欧洲肝病学会临床实践指南:胆石病的预防、诊断和治疗》推荐意见[J].临床肝胆病杂志,2016,32(08):1446-1449.[9]中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见(2014年,上海)[J].胃肠病学,2015,20(05):292-296.