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急性痛风,秋水仙碱这样用就对了!

2020-04-07  陈玮642

秋水仙碱,这些知识你知道吗?


痛风是由嘌呤代谢障碍引起的一种代谢性疾病。急性痛风性关节炎是痛风的最常见首发症状,传统治疗药物包括秋水仙碱、非甾体抗炎药物和糖皮质激素等。

秋水仙碱是从百合科秋水仙的球茎和种子中提取的酚酮类生物碱,为高效抗痛风药,临床应用已有200多年历史。本文通过探讨秋水仙碱的药理作用/机制、临床应用、不良反应等内容,为临床合理用药提供参考。


药理作用/机制

秋水仙碱抗炎作用的主要途径包括:

  • 与中性白细胞微管蛋白的亚单位结合而改变细胞膜功能,包括抑制中性白细胞的趋化、粘附和吞噬作用;

  • 抑制磷脂酶 A2,减少单核细胞和中性细胞释放前列腺素和白三烯;

  • 抑制局部细胞产生白细胞介素-6(IL-6) 等,从而达到控制关节局部红肿热痛等炎症反应。

秋水仙碱主要用于防治痛风性关节炎急性发作,对其他原因引起的关节疼痛无效。另外,它不影响尿酸盐的生成、溶解及排泄,因而也无降血尿酸作用。


临床应用

国内批准秋水仙碱用于治疗痛风性关节炎及预防复发性痛风性关节炎的急性发作(见表1)。

● 痛风急性发作期:

越来越多指南认为秋水仙碱可作为一线推荐用药之一。

高剂量(4.8~6.0mg/d)和低剂量(1.5~1.8mg/d)在有效性方面差异无统计学意义;但在安全性方面,低剂量不良反应发生率更低。因此,建议单独使用低剂量秋水仙碱,24h内尽早使用,避免超过72h。通常,急性痛风在口服秋水仙碱后12~24h起效,90%的患者在服药24~48h疼痛消失,疗效持续48~72h。

 预防痛风发作:

大多数学者认为在初期降尿酸治疗的同时需预防用药以避免痛风的急性发作。低剂量的秋水仙碱(<1.2mg/d)可作为预防药物,但是对于预防用药的时间仍存在争议。

2012年美国风湿病学会(ACR)《痛风治疗指南》(以下简称ACR指南)给出了预防用药方案:(1)≥6个月;(2)体检没有痛风石的患者,在达到尿酸目标值后的3个月;(3)以前有痛风石的患者,体检痛风石消失,并达到尿酸目标值后的6个月。《中国痛风诊疗指南》(2016年)则认为预防性使用小剂量秋水仙碱至少3~6个月可减少痛风的急性发作。

如果患者正在使用秋水仙碱预防性治疗且14d内使用过负荷量秋水仙碱,则本次急性发作时不推荐选用秋水仙碱治疗。ACR指南中推荐的负荷量为1.2mg(每片0.6mg)或1mg(每片0.5mg),1h后服用0.6mg(或0.5mg)。12h后按照0.6mg,每天1-2次服用,或0.5mg,每天3次维持至痛风缓解。

表1 秋水仙碱用于痛风时的给药方案


其  他

● 不良反应

秋水仙碱不良反应多,存在用药剂量的累加效应。常见的恶心、呕吐、腹泻和腹痛等胃肠道反应是严重中毒的前驱症状,出现这些症状时应立即停药;可致肾脏损害,表现为血尿、少尿;对骨髓有直接抑制作用,可引起粒细胞缺乏性再生障碍性贫血,使用时应谨慎。

● 过量表现及处理

秋水仙碱有效治疗剂量和中毒剂量相近。一项综述性研究中指出,秋水仙碱摄入低于0.5mg/kg不足以致命且更易出现较轻微的毒性反应;摄入0.5-0.8mg/kg更易出现严重毒性反应(如骨髓抑制);摄入超过0.8mg/kg则致命。

胃肠道反应是秋水仙碱严重中毒的前驱症状,其过量表现见表2:

表2 过量表现

秋水仙碱过量无特殊解毒药,其中毒的治疗仅限于保守治疗,如洗胃,并采取措施预防休克,给予对症和支持治疗。秋水仙碱与蛋白结合率仅为10%~34%,因此血液净化与透析治疗对秋水仙碱中毒患者意义不大。

● 特殊人群用药

秋水仙碱可通过人类胎盘屏障,胎儿血药浓度约为母体血药浓度的15%;且可抑制细胞的正常分裂,对胎儿有致畸作用;可随人类乳汁排泄,乳汁中药物浓度与母体血药浓度相似,故妊娠期和哺乳期妇女均禁用。需提醒的是具生育能力的男性及女性用药期间及停药后数月内须有效避孕。

秋水仙碱需经肝脏解毒,当肝功能不全时对其解毒能力下降,易使毒性加重;对肝、肾功能有潜在损伤者易致蓄积中毒,应酌减剂量。

● 注意事项

①秋水仙碱与其他药物相互作用

  • 与羟甲基戊二酸单酰辅酶A还原酶抑制药(如阿托伐他汀等)、其他降脂药(如贝特类药、吉非贝齐)、环孢素合用可导致肌病和横纹肌溶解,与洋地黄糖苷类药(如地高辛)合用也有致横纹肌溶解的报道。因此,二者合用时(尤其合用初期)应密切监测肌痛、压痛、无力的症状或体征,对肌酸磷酸激酶的监测不一定可预防严重肌病的发生。

  • 与中枢神经系统抑制药合用,可增强中枢神经系统抑制药的疗效;与拟交感神经药合用,可增强拟交感神经药的反应性。

  • 与维生素B12合用可导致可逆性维生素B12吸收不良,停药后可恢复。

  • 与细胞色素P450(CYP) 3A4抑制药或P糖蛋白抑制剂联合使用时:

表3  秋水仙碱与细胞色素P450(CYP) 3A4抑制药或P糖蛋白抑制剂联合使用

注:强效CYP 3A4抑制药(如阿扎那韦、克拉霉素、茚地那韦、伊曲康唑、酮康唑、奈法唑酮、奈非那韦、利托那韦、沙奎那韦、泰利霉素、达芦那韦/利托那韦、洛匹那韦/利托那韦、替拉那韦/利托那韦);中效CYP 3A4抑制药(如安普那韦、福沙那韦、阿瑞吡坦、地尔硫、红霉素、氟康唑、维拉帕米);P-糖蛋白抑制药(如环孢素、雷诺嗪)。

②食物不影响秋水仙碱吸收,因此可与或不与食物同服。

③葡萄柚汁可增加用药的毒副作用,故用药期间应避免食用葡萄柚或喝葡萄柚汁。

④用药期间应监测血常规、肝肾功及造血功能。

⑤秋水仙碱可短期服用,长期应用会增加药物毒性。

参考文献

[1]张石革.痛风的药物治疗与药学监护[J].中国执业药师,2014,(10):22-27.

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[3]于一云,薛愉,朱小霞,邹和建.急性痛风性关节炎的药物治疗及选择[J].上海医药,2015,36(11):14-17.

[4]《中国痛风诊疗指南》(2016年)[J].

[5]夏惠红.浅析抗痛风药物.中国实用医药,2015,10(20):279-280[J].


[6]《欧洲抗风湿病联盟《痛风治疗指南》(2016年)[J].

本文首发:医学界风湿与肾病频道
本文作者:格地章

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