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十秒速览  问题：在双通道抗栓（利伐沙班+阿司匹林）治疗的基础上，联用氯吡格雷对下肢血运重建术后的外周动脉疾病患者的疗效与安全性如何？ 结果：最新公布的VOYAGER PAD研究亚组分析显示，无论是否联用氯吡格雷，双通道抗栓相较于阿司匹林的疗效及安全性均保持一致。加用氯吡格雷并未进一步降低肢体和心血管事件风险，而长期联用氯吡格雷增加出血风险。 符伟国教授解读：双通道抗栓方案填补了下肢血运重建术后（尤其是介入术后）的数据空白。在此基础上，联用氯吡格雷未带来明确临床获益，反而增加出血风险。因此，下肢血运重建术后应当避免在双通道抗栓方案基础上联用氯吡格雷。 请注意：利伐沙班2.5mg bid用于外周动脉疾病患者血运重建术后不是利伐沙班在中国获批的适应症，拜耳公司不推荐说明书外用药，本文信息仅供医疗卫生专业人士学术参考。  2020年ACC/WCC（美国心脏病学会/世界心脏病学）大会正在通过网络直播在线召开。继3月28日公布VOYAGER PAD主研究结果（点击查看）后，大会于29日又揭晓一项VOYAGER PAD关键亚组分析结果，为下肢血运重建术后的优化抗栓方案提供了更多数据。 VOYAGER PAD与关键亚组分析介绍1 VOYAGER PAD是一项前瞻性、随机化、双盲、大规模全球性试验，纳入6564例在入组前10天内接受成功下肢血运重建术（包括旁路手术、血管腔内治疗）的症状性PAD（外周动脉疾病）患者，按1:1比例随机分配至双通道抗栓（利伐沙班2.5 mg bid+阿司匹林100mg/d）或安慰剂+阿司匹林治疗。根据血运重建术类型和是否联用氯吡格雷，患者被进一步分层为3组（图1）。 由于VOYAGER PAD研究未排除使用氯吡格雷的患者，合并用药是否影响利伐沙班的疗效，是否会增加出血风险? 该项关键亚组分析试图就这一问题做出解答。 图1 VOYAGER PAD研究设计和关键入排标准  点击看大图 表1.VOYAGER研究及亚组分析的终点  点击看大图 亚组分析结果2 · 患者基线特征 50.5%的患者入组时联用氯吡格雷，中位治疗天数29天（表2）。联用氯吡格雷的患者合并2型糖尿病、冠心病、既往截肢或肢体血运重建的比例更高，91%接受的是血管腔内治疗（表3）。 表2.两组患者的氯吡格雷联用情况  点击看大图 表3.联用/不联用氯吡格雷的患者基线特征  点击看大图 · 联用氯吡格雷不能进一步带来获益 相较于阿司匹林单药，双通道抗栓可显著降低肢体和心血管不良事件复合风险。在此基础上，无论是否联用氯吡格雷，效果无差异（联用组HR=0.85；不联用组HR=0.86；交互作用P值=0.9163，图2）。在复合终点的各组分之间，双通道抗栓的疗效也保持高度一致，与是否联用氯吡格雷无关（图3）。 图2. 联用/不联用氯吡格雷的主要终点 – 双通道抗栓vs阿司匹林  点击看大图 图3. 联用/不联用氯吡格雷的主要终点组分 – 双通道抗栓vs阿司匹林  点击看大图 · 在双通道抗栓的基础上，长期联用氯吡格雷增加出血风险 安全性方面，无论是否联用氯吡格雷，双通道抗栓方案相较于对照组的出血风险相似，不显著增加TIMI大出血、颅内出血或致命性出血风险（图4）。但是进行Kaplan–Meier分析发现，联用氯吡格雷超过30天的患者，ISTH大出血的风险更高(6个月时的绝对风险增加，2.1% vs 0.7%，图5)。 图4. 联用/不联用氯吡格雷的安全性终点– 双通道抗栓vs对照组  点击看大图 图5. 联用/不联用氯吡格雷的ISTH大出血K-M分析 – 双通道抗栓vs 对照组  点击看大图 结论 VOYAGER PAD主研究充分证实了利伐沙班+阿司匹林的双通道方案作为下肢血运重建术后抗栓方案的显著获益。亚组分析结果提示，在此基础上加用氯吡格雷，在减少心血管和肢体不良事件的疗效方面并无进一步获益，而长期联用出血风险增加。 专家解读  双通道抗栓方案填补了下肢血运重建术后（尤其是腔内介入）的数据空白 下肢血运重建术主要包括动脉旁路移植术和经皮腔内血管成形术，无论哪种方式，阿司匹林均是术后抗栓治疗的基石。既往血运重建术后的强化抗栓治疗研究主要针对旁路移植患者，DAPT（双联抗血小板）未对该类患者显示获益（表4）3。 表4. CASPAR研究：下肢动脉旁路移植术后DAPT vs阿司匹林 点击看大图 对于介入术后的患者，DAPT的研究数据则更少。尽管ESC/ESVS和ESVM指南指出DAPT可能具有获益，但这一推荐并非基于大型RCT，而是基于专家共识、小样本研究，或者来自冠心病患者的证据（表5)4,5。 表5. PAD患者的抗栓方案推荐 点击看大图 ESC：欧洲心脏病学会；ESVS: 欧洲血管外科学会；ESVM：欧洲血管协会 VOYAGER PAD研究及亚组分析的公布，填补了血运重建术后强化抗栓方案的数据空白，首次证实了双通道抗栓方案用于该类患者的疗效和安全性。此外，VOYAGER PAD亚组分析也回答了“在双通道抗栓基础上是否有必要联用氯吡格雷”的问题，为PAD血运重建术后患者的抗栓选择提供了更多信息。 |
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