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郭喜军教授：慢性萎缩性胃炎的治疗经验 慢性萎缩性胃炎是慢性胃炎的一种，因其随着病情的进展，逐渐伴有肠上皮化生、非典型增生，与胃癌的发生关系密切。故有专家认为慢性萎缩性胃炎是一种胃癌前病变，越来越受到人们的重视。 郭喜军教授治疗慢性萎缩性胃炎有独到的见解及临证经验，疗效显著，部分患者的萎缩病变程度减轻甚至得到逆转。 郭教授认为病机的关键是虚、滞、热、瘀，其中气虚为本，气滞、热郁、血瘀是标。 治疗强调通补、通降、泻热、祛淤。 现将其临床经验，整理如下。 1. 分清虚实，明确主次，治在辨证 慢性萎缩性胃炎发病主要与长期饮食不节、情志不遂、劳倦内伤、用药不当、久病体虚或素体虚弱等有关，本虚标实是其病机根本。 但在基本的不同阶段，虚实各有主次轻重，临床要抓住主要矛盾，随证选方用药，分而治之。 一般可分5个症候： 肝胃郁滞证可选用柴胡疏肝散、四逆散等， 湿热内蕴证可选用连朴饮、三仁汤等， 胃络瘀阻证可选用桃红四物汤、血府逐瘀汤等， 胃阴不足证可选用沙参麦冬汤、二冬汤等， 脾胃虚弱证可选用四君子汤、参苓白术散等。 通常病初起时实证、热证多见，病久虚证或虚实夹杂为多。 2. 虚是本质，滞是核心，治在通补 脾胃虚弱是胃粘膜病变发生、发展在癌前病变过程中起着重要作用，也是慢性萎缩性胃炎发生发展的病机本质。 从局部与微观来看，脾胃虚弱，气血不能滋养胃粘膜，胃粘膜受损、萎缩，见肠上皮化生或异型增生，常伴胃粘膜变薄、苍白等胃之局部征象表现。 胃为传化之腑，只有保持舒展通降之性，才能奏其纳食传导之功。肠胃为市，无物不受，易被邪气侵犯而盘踞其中。而邪气犯胃，胃失和降，脾亦因之不运，则气滞、湿阻、食积、痰结等相因为患。研究证明健脾益气法在提高胃壁屏障防御机能的同时，能够有效逆转粘膜的萎缩、轻中度肠化与异型增生。 郭老师临证常选用黄芪、党参、白术、太子参、炒薏苡仁等益气健脾，单纯脾气虚或兼有阴虚，多选用太子参20g-30g，太子参气清味薄，故需多用才能奏效;如兼阳虚症候，首选党参;参芪合用加强补气作用。脾胃功能强健，其升清降浊功能才能恢复。 脾胃虚弱，郁滞自从中生。伤阳者滞而不运，伤阴者涩而不行，大凡脾胃为后天之本，脾胃虚弱则气机必滞，脾升胃降，二者共居中焦，为气机升降之枢纽;脾失健运，湿由内生，又进一步阻碍气机，郭老师认为滞是慢性萎缩性胃炎的另一个病理特点，临床常见痞满诸症。 本病病位虽在胃，但与脾之关系最为密切。故在本病的治疗中，健脾同时通降和胃、化湿理气，治疗应以通为补，以化为用。 通补常用苏梗、苏子、旋复花、沉香、香附、香橼、佛手; 阴虚胀，则宜润降，药用沙参、麦冬、绿萼梅、丹参、白芍、石斛、香橼、枳壳、香附; 虚寒气滞用温通，药用黄芪、桂枝、白芍、甘草、生姜、大枣、香附; 寒热错杂者，用辛开苦降，药用黄连、黄芩、半夏、党参、干姜、吴茱萸、枳壳、砂仁、陈皮; 中气下陷者，用升清降浊，药用补中益气汤加枳壳、香橼皮、佛手、大腹皮; 湿滞中脘者，化湿通降，分别选用淡渗利湿的茯苓、猪苓、泽泻、生薏苡仁、茵陈、冬瓜仁，芳香化湿的藿香、佩兰、砂仁、厚朴、白豆蔻及苦寒燥湿的黄芩、黄连、黄柏、龙胆草。 3. 湿热邪毒，早期多见，治在清热 在本病发展的早期阶段，湿热邪毒起着重要的作用，邪实是主要矛盾。 因为胃为阳土，气机一旦郁闭，则热自内生，加之慢性胃炎患者喜进温补之品，气机壅塞，又加上饮食厚味，生湿蕴热。验之临床，舌苔黄腻，胃中灼热就是胃热的表现。 郭老师认为胃热多是郁闭所致，微热是慢性萎缩性胃炎易被忽视的特点，西医的幽门螺杆菌致病也应属于中医的“湿热邪毒”。邪毒从热则损气伤阴，煎灼营血;从湿则易伤脾，日久不愈，扰乱气机，影响脾胃传输水谷津液的功能。邪毒久稽于胃，则毒腐成疮，瘀结成积，从而导致不典型增生甚至癌毒的产生。故早期应祛除邪毒，可选用黄连、黄芩、蒲公英、连翘、栀子、半枝莲、半边莲、白花蛇舌草、败酱草等。 现代药理学研究也已证明：清热解毒类中药有一定的抗炎和抑杀幽门螺杆菌的作用。 4. 日久不愈，活血化瘀，消积散结 早在《内经》就提出“阳明多气多血”。由于胃多气，所以胃病易于气郁化热;由于胃多血，胃病又易伤及脉络而出现血瘀。 一般初病在气，以胀为主，久病入络，以痛为主。郭老师经验，治疗慢性萎缩性胃炎，不一定要见舌质紫暗才用活血之药，本病多由慢性浅表性胃炎或其他慢性胃病发展而来，病程漫长，病情迁延，反复难愈，久病入络，络伤则血痹，络道阻塞而成瘀，遣方用药，佐以活血通络之品才能灵通。 研究已证明：活血化瘀法能够增加胃粘膜血流、改善组织缺氧，提高局部的免疫能力，还有一定的抗癌变作用，有利于萎缩腺体逆转和肠化生的消除。 活血化瘀药主要有养血活血的当归、山楂、丹参、鸡血藤等，活血祛瘀的三七粉、蒲黄、五灵脂、川芎、延胡索、郁金、红花、茜草、泽兰等，至于破瘀活血的三棱、莪术，临床使用时常将其归于散结之类。 值得一提的是，在活血化瘀的同时并用通络之品如地龙、木瓜、丝瓜络等，往往能取得事半功倍的效果。 本病日久不治或治不得法将逐渐发展到胃癌前病变，多有湿浊不去，积聚成痰，瘀血内蕴，痰瘀胶结，渐至有形，此时不用利器不足于截断病情的发展。 凡组织病理见有肠上皮化生或不典型增生者，应酌加抗癌散结之品。 软坚散结的主要有夏枯草、天花粉、牡蛎、煅瓦楞子、皂角刺、僵蚕、刺猬皮、炮山甲等，破血散结的主要有三棱、莪术、王不留行，以及虫类药如地鳖虫、蜈蚣、全蝎、水蛭等。 5. 守方缓图，怡情悦性，综合治疗 本病病程迁延、病机复杂，病机转化可出现气病及血、实证转虚、虚实夹杂、寒热夹杂等。 正常胃粘膜腺体的重建需要3-5 个月时间，因此本病的治疗一般以3个月为1疗程，同时积极配合心理调摄、饮食养护、运动康复等综合措施。 治疗时不能仅仅拘泥于某一法、某一方，往往需要根据本病病机特点，采取多环节、多靶点综合治疗，方能取得良好疗效。 白兆芝辨治慢性萎缩性胃炎经验山西中医学院白兆芝教授从事中医内科临床工作４０余年，在中医药治疗消化系统疾病和中医内科疑难病方面有较深的造诣，笔者有幸随师侍诊，受益匪浅，现将白老师治疗慢性萎缩性胃炎的经验整理如下。 １ 谨守病机，尤重病机转化 慢性萎缩性胃炎（ＣＡＧ）是指以胃黏膜固有腺体萎缩、变薄，黏膜肌层增厚等为主要病理改变的慢性炎症疾患。临床表现为上腹部胀满、疼痛，或胃中有嘈杂感，食欲下降，消瘦乏力等，属于中医学“胃痞”、“胃痛”、“嘈杂”范畴。白老师在总结前人经验的基础上，通过多年的临床观察，系统分析归纳其基本病机，认为其病机多属虚实夹杂、本虚标实，本虚为脾胃气虚或脾胃阴虚，标实多为气滞、血瘀、痰湿（浊）为患。脾胃虚弱是ＣＡＧ 的病理基础，胃气阻滞是ＣＡＧ的主要病理变化，胃络瘀阻贯穿于ＣＡＧ病变全过程。其在病机上每可转化，形成多种复合病机。ＣＡＧ的病机转化大体有如下４个方面：一是虚实转化。在疾病早期以实为主，随着病情发展，脾胃之气受损，气血生化乏源，脾胃之气衰惫，阴阳耗损而由实转虚。在气虚的基础上又容易导致食滞、痰阻、瘀血内停，即因虚致实。二是由气及血。胃病日久，久病入络，或由气虚、气滞或痰阻致血行不畅，出现血分瘀阻之象。三是寒热转化。胃为多气多血之腑，当人进入衰老阶段，胃之气血皆少，从而变得较为“娇嫩”，感受寒邪郁久可以化热，热证过用寒凉之品，可转为寒证，故常见寒热错杂之候。此外，气郁、痰湿、瘀血等病理产物又多可化热，化热后进一步发展又可伤阴。四是波及其他脏腑。“胃虚则脏腑经络皆无以受气而俱病”（《脾胃论》），胃发生病变，常可涉及脾、肝、胆等脏腑。脾胃同居中焦，脾升胃降为气机升降之枢纽，清升浊降则气机调畅。肝主疏泄，调节脾胃气机，若疏泄无权，肝气横逆，或胆失疏泄，气机阻滞不畅，皆可导致本病的发生。 ２ 辨治经验 ２．１ 调和脾胃，益气健脾为先 ２．２ 理气和胃，调理气机为要 胃为六腑之一，“六腑以通为用”，“脾宜升则健，胃宜降则和”，故胃以通降为顺。无论外感内伤，均可使胃腑气机阻滞，胃失和降，常见脘腹痞满，嗳气，纳少，大便干结或稀薄。因此，理气和胃是其基本治则，调理脾胃气机贯穿于整个ＣＡＧ 的治疗中。脾胃有病，常影响肝胆。气滞日久可致肝胃郁热，出现脘痞胀痛、泛酸、嘈杂或肝热夹胆火上乘等症，临证选用化肝煎为主方治疗。胃腑多实多热，进一步化火伤阴，方用一贯煎养阴益胃。选用理气药时，遵叶天士“忌刚用柔”之旨，切忌过于辛香温燥之品，以免更加耗损胃阴。气滞痰阻，加半夏、陈皮、茯苓和降胃气，理气化痰；气机阻滞，血行瘀滞，胃络瘀阻，加丹参、莪术活血化瘀；若腑气不通者，可加入瓜蒌、莱菔子通腑导滞。无论行气还是活血，谨遵吴鞠通“治中焦如衡，非平不安”的原则，用药平和，做到行气莫耗气，活血勿破血。 ２．３ 活血化瘀，虚实标本兼顾 脾胃气虚或脾胃阴虚乃ＣＡＧ 的基本病机，脾胃虚弱，日久气血推动无力，则血滞胃络而成瘀，临床可见胃脘痞满，甚至疼痛固定不移，舌质紫暗、舌有瘀点或瘀斑，脉弦涩等血瘀之征，此乃病之标。常在健脾益气、滋养胃阴的基础上加用活血化瘀之品，如丹参、莪术、三七、五灵脂等，以标本虚实兼顾。白老师自拟健脾消痞汤健脾益气，和胃化痰，活血解毒。用于脾胃虚弱兼有气滞痰瘀阻滞者。药用：黄芪１８ｇ，太子参１５ｇ，白术１０ｇ，茯苓１５ｇ，陈皮１０ｇ，半夏９ｇ，丹参１５ｇ，莪术１０ｇ，砂仁６ｇ，木香１０ｇ，白芍１２ｇ，浙贝母１５ｇ，鸡内金１５ｇ，白花蛇舌草３０ｇ，甘草６ｇ，生姜３片。自拟养胃消痞汤养胃和中，化痰消痞，活血解毒。用于胃阴亏虚兼有气滞痰瘀阻滞者。药用：太子参１５ｇ，麦冬１５ｇ，百合３０ｇ，乌药１０ｇ，白芍１２ｇ，丹参１５ｇ，莪术１０ｇ，黄连６ｇ，陈皮１０ｇ，佛手１０ｇ，浙贝母１５ｇ，鸡内金１５ｇ，白花蛇舌草３０ｇ，甘草６ｇ，生姜３片。 ２．４ 用药平和，复法合方治之 白老师认为，脾以健运为常，胃腑以通为贵，选药多性味平和，少用味厚、性烈、性偏之物，恐其伐攻胃气。慢性萎缩性胃炎病情多复杂，既有脾胃气虚或脾胃阴虚之征，又有气滞、痰阻、食滞、血瘀之象。治疗上遵循《黄帝内经》“奇之不去则偶之，一方不去则复之”的原则，临证多复法合方，实践证明确有较好疗效。 复法合方是集多种治法于一体，组方药味较多，可起到综合调治的作用。也就是从整体观念出发，通过多途径、多层次的综合调节作用，调整脏腑和机体的机能活动，促使胃黏膜病变好转。老师常常告诫，复法组方不能杂乱无章，在分清标本缓急、虚实主次的前提下，遣方用药做到主次分明，井然有序。白老师根据阴阳、气血、寒热的转化、五脏的生克乘侮、邪正的盛衰及虚实的消长立法，常用健脾益气、滋阴养胃、清热除湿、行气化痰、活血解毒、攻补兼施等治法，或反佐从治。如寒热互结之证，白老师喜用辛温与苦寒合法，配伍半夏泻心汤合左金丸治疗。临证见肝郁气滞者，合四逆散随症加减；痰热互结者合小陷胸汤；耗气伤阴者，取清代陈修园的百合乌药汤合生脉饮，益气养阴；脾虚气滞者，则佐以六君子汤或异功散以健胃和中助运。 ３ 辨证为主，辨证辨病结合 白老师在治疗本病时，重视辨证与辨病相结合，宏观辨证与微观辨病相结合。宏观辨证是指中医传统的辨证方法，四诊合参，临证根据外感内伤、寒热虚实的不同情况，审因论治，辨证施治。微观辨证是在中医基础理论的指导下，借用现代医学的影像学、内镜及病理检查，为中医临床辨证提供了新的思路与方法，丰富和发展了辨证论治内涵，提高了临床疗效。如胃镜的使用是中医望诊的延伸。病理检查示肠上皮化生、不典型增生之胃黏膜癌前病变者，白老师常用活血化瘀、清热解毒的丹参、莪术、三七、白花蛇舌草等治疗。 ４ 病案举例 韩某，女，５６岁，２００８年１２月５日初诊。患者２年前出现上腹部胀满，时轻时重，每于进食辛辣食物后加重。伴烧心、嗳气、脘中畏凉、口苦，纳食一般，平素易“上火”，二便正常。舌胖大质暗、苔黄、中心苔少、根偏厚，脉沉弦细。平素喜食辛辣、肥甘厚味。２００８年１１月１９日山西某医院胃镜示：①慢性浅表性胃炎；②胃息肉。病理诊断：（胃窦）慢性重度浅表性胃炎，部分轻度萎缩性炎伴肠上皮化生，少许腺体上皮细胞轻度非典型增生。中医诊断：痞满，证属胃阴亏虚、胃络瘀阻、寒热错杂。立法：滋养胃阴，活血解毒，平调寒热，和中消痞。处方：养胃消痞汤加减。药用：太子参１５ｇ，百合３０ｇ，乌药１０ｇ，丹参１５ｇ，莪术１０ｇ，半夏９ｇ，陈皮１０ｇ，浙贝母１５ｇ（捣），黄连８ｇ，砂仁６ｇ（后下），鸡内金１５ｇ，（煅）瓦楞子１５ｇ（先煎），吴茱萸３ｇ，甘草６ｇ，生姜３片。４剂，水煎服，每日１剂，早晚分服。２００８年１２月９日二诊：患者烧心减，仍脘中饱胀感及隐痛，纳稍增，大便可，口干，舌胖质暗、苔薄白、稍裂纹、根黄、脉沉弦细。继用前法，前方加白芍１２ｇ、麦冬１２ｇ、白屈菜１０ｇ，改黄连为６ｇ，６剂。２００８年１２月１６日三诊：患者自觉痞满减，有时烧心，偶觉脘痛及灼热感，大便可，舌胖质暗、苔白根黄厚，脉沉弦细，继用养胃消痞汤加减治疗。服药至２００９年３月１７日，患者一般情况尚好，无烧心，痞满减。２００９年３月２５日，前后共服药９０余剂，再次复查胃镜示慢性浅表性胃炎。病理诊断：（胃窦）黏膜轻度慢性炎症。 按：该患者由于饮食不节，导致脾胃运化失职，清阳不升，浊阴不降，中焦气机阻滞，升降失司，出现上腹部胀满。肝气郁结，日久气郁化热，故见口苦、烧心、舌苔黄等；肝郁化热，耗伤胃阴，故见舌中心苔少。胃痞治不及时，湿伤脾阳，热伤胃阴，形成脘中畏凉、口苦之上热下寒的表现。故以滋养胃阴，活血解毒，平调寒热，和中消痞为治则，用养胃消痞汤加减治疗。用太子参、麦冬配合百合、乌药为养阴益胃之主药，取清代陈修园百合汤之意。陈皮、佛手调气消痞；为防止半夏辛燥伤阴，用白芍敛阴调肝；左金丸合（煅）瓦楞子泄热制酸；浙贝母、鸡内金化痰消积，与丹参、莪术相伍，活血化瘀，痰瘀并消，更用白屈菜清热解毒。诸药合用，滋养胃阴，和中消痞，活血解毒，寒热并调，共奏扶正祛邪之功。经过３个多月的治疗，胃阴复，饮食可，最终取得满意疗效。 孟胜喜：浅谈慢性萎缩性胃炎的治疗慢性萎缩性胃炎属中医“痞满”、“胃脘痛”、“胃痞”等范畴。1978年，WH0将CAG列为胃癌的癌前病变。临床上用中医治疗CAG，不仅能明显改善症状，而且胃镜及组织病理检查表明CAG病变能够逆转。关于CAG的治疗，笔者在临床上有如下体会。 病因 慢性萎缩性胃炎在中医属于“胃脘痛”、“痞满”、“嘈杂”等范畴,一般认为慢性萎缩性胃炎是由其他胃炎失治误治等原因迁延日久而致,主要有痞、满、胀、痛和纳差等表现。患者长期为其所苦,生活质量下降,疾病发展往往虚实夹杂,因虚致实,因虚致瘀,病程迁延。 病机慢性萎缩性胃炎是由于外感邪气、饮食不节、劳倦太过、情志失调等原因伤及脾胃,或脾胃素虚,内外之邪相乘,脾失运化,水湿停聚,郁而化热致湿热内蕴;湿热久羁,耗伤津液,渐至胃阴亏虚;脾气亏虚,若又感寒邪,脾失温煦,致脾阳亏虚;脾胃为气血生化之源,病久则气血化生乏源致气血双亏。刘启泉等［1］认为CAG的基本病机是气机郁滞、湿浊中阻、热毒蕴结、瘀血停滞、阴液亏虚等相互影响,最终导致胃气失和，气机不利，胃失濡养,胃络瘀阻。王长洪［2］认为病机关键是虚、滞、热、瘀，强调虚是本质，滞是核心。周文学［3］则认为其病机不外乎脾胃虚弱、肝胃不和、脾胃湿热、胃阴不足、瘀血阻滞等几个方面，但基本病机是以脾胃虚弱、升降失常为本，热毒侵袭、肝胃郁热为标，久病入里、气血瘀滞为变。 王常松［4］认为慢性萎缩性胃炎的治疗原则应为：（1）疏肝和胃:胃主受纳、腐熟水谷,其功能的正常与否,与肝之疏泄和调畅气血的运行密不可分。肝为刚脏,喜调达而主疏泄。若肝失疏泄,气机不畅,则横逆于胃,导致胃不适、胀痛。《沈氏尊生书》中曰:“胃痛,邪干胃脘病也。唯肝气相乘为尤甚,以木性暴,且正克也。”因此,治疗应疏肝和胃,调畅气机,以达和胃、安胃之目的。（2）健脾和胃:腑以通为用,以降为和。胃为水谷之海,腐熟水谷的功能有赖于脾之升清,胃之降浊 且脾胃同处中州,互为表里,生理功能上相连,病理上相互影响。脾主升,胃主降,而慢性萎缩性胃炎由于诸种病因所致脾胃功能的紊乱,升降失司,日久脾胃虚弱,则诸症皆显。因此,本病的治疗应注重调脾健胃,升降相因。正如《临证指南医案》所云:“脾宜升则健,胃宜降则和”。（3）调气活血:胃为多气多血之府,肝脾胃功能的紊乱,胃病之初期尚在气分,日久入血,发展至萎缩性胃炎时,瘀血之象渐现。“久病多瘀”,一方面,慢性萎缩性胃炎患者因肝脾胃功能的失和,导致气机不畅,必然引起血行壅滞,产生血瘀征象;另一方面,慢性萎缩性胃炎患者一般病情迁延,渐致脾胃气虚,气为血之帅,气虚无力助血行,而致血瘀;血瘀既是病理产物,又是病理因素,血瘀又加重气滞和气虚。血为气之母,瘀血不去,新血不生,最终气血两虚。因此,在治疗慢性萎缩性胃炎过程中,要辨清行气活血、补气行血和气血双补,且重视活血化瘀在治疗本病中的地位，并贯彻整个治疗始终。（4）补虚泄实:慢性萎缩性胃炎病程较长,“久病多虚”,因此本病性质属虚实夹杂,因虚而实。因此,治疗要掌握补虚、泻实、攻补兼施及攻补轻重之妙。陈国富［5］认为慢性萎缩性胃炎的治疗原则为：①健脾助运,标本兼顾;②辛温通阳,调理气机;③准确辨证,宏观和微观相结合。 7 结语 中医认为慢性萎缩性胃炎是因感受外邪、饮食不当、情绪失调、脾胃虚弱引起的。脾胃主管饮食消化、营养吸收，起着维持人体气息升降的作用，当脾胃虚弱后就会出现食欲减退、气息瘀滞等一系列萎缩性胃炎的症状。治疗方：生黄芪、太子参、丹参、淮山药、白术各20克，白芍、鸡内金、山楂各15克，生甘草10克，乌梅8克，三七粉5克。伴有泛酸者加海螵蛸15克，瓦楞子20克；消化不良者加神曲10克，炒麦芽30克；大便秘结者加大黄6克，火麻仁15克。上药每日1剂，水煎分服，半个月为1个疗程。中医认为，生黄芪甘而微温，具有补脾益气、升阳气的功效；太子参甘、微苦、平，可补肺、脾、心经，具有益气生津的功效；丹参辛、苦、微寒，具有活血凉血、除烦安神的功效；淮山药甘、平，具有补脾、肺、肾之气阴的功效；白术甘、苦、温，具有补脾燥湿的功效；白芍甘、苦、酸而微寒，具有补血平肝、缓急止痛的功效；鸡内金甘、平，具有消食健脾的功效；乌梅酸、平，具有止泻、生津、止血的功效；山楂酸、甘、微辛、微温，具有消食化积、活血散淤的功效；三七辛、甘、微涩而温，具有止血、化淤、止痛的功效；生甘草甘而微寒，具有补心脾气、缓急止痛的功效。全方共济益气、养阴、活血之效。不良的饮食习惯，如过量饮酒（烈酒）、浓茶、咖啡或不容易消化的食物等，会损伤胃粘膜，导致浅表性胃炎转变为萎缩性胃炎；由于幽门功能松弛，肠液和胆汁通过幽门返流到胃，会刺激胃粘膜，破坏胃粘膜的屏障，导致慢性浅表性胃炎发展为萎缩性胃炎。
国医大师李佃贵：以浊毒论治萎缩性胃炎学术思想述要李佃贵教授行医40余载，治学严谨，继承创新，医术精湛。其首创 “浊毒学说 ”，立足浊毒证，并运用浊毒理论治疗慢性萎缩性胃炎，获得了良好的临床疗效。笔者有幸侍诊学习，感悟颇多，现将李老以浊毒论治萎缩性胃炎的学术思想浅析如下：1、形成机理 慢性萎缩性胃炎临床以胃脘痞满、痛或不痛、纳食减少、大便异常为主要表现，属于中医学的胃脘痛、痞满、泄泻等病证范畴。 由于其临床症状表现复杂，很难用一个病名加以概括。李佃贵教授认为，随着人们生活水平的提高，生活方式及饮食结构的改变 ，大气环境污染 ，疾病模式及疾病谱的变化，现代人的体质乃至病理生理特点都与以前有了很大不同，其临床特点集中表现为:实证多， 瘀滞热毒证增多，而虚证少尤其虚寒证更少，所以不能单纯考虑萎缩性 胃炎因脾 胃虚弱造成 。 李老总结说，慢性萎缩性胃炎的病因不外有三:饮食不节或不洁;情志不畅，肝气犯胃;或感受外邪。 肠胃为市，无所不受，三者皆可使胃腑损伤，胃气不行，胃失和降脾失健运，脾胃气机壅滞，功能失调，水反为湿，谷反为滞，日久则气滞、血瘀、湿阻、浊聚、食积、痰结郁火诸证蜂起，而最重要的莫过于浊毒之邪。 2、浊毒为患是萎缩性胃炎 的主要病机 李老认为，慢性萎缩性胃炎中浊与毒并非孤立存在的。 湿浊积滞化热，郁热内生 ，蕴热人血而为热毒 。 浊毒相干，难解难分，终使阴伤气滞络阻，气不布津，血不荣经，胃失滋养，胃腑受损，胃液减少，腐肉败血，腺体萎缩，黏膜变薄，日久成萎。可见，以津液阴血耗伤为本，浊毒内壅，气滞络阻为标，而浊毒相关为害乃病机关键之所在。 浊毒病机特点为黏滞难解，易阻遏气机，入血入络，易伤气阴，气血失调 ，易瘀易积。 浊毒既是一种对人体脏腑经络及气血阴阳均能造成严重损害的致病因素 ，同时也是指多种原因导致脏腑功能紊乱，气血运行失常，机体内产生的代谢产物不能及时正常排出，蕴积体内而化生的病理产物。 因此李老认为，化浊解毒为慢性萎缩性胃炎图本之治 ，只有祛除浊 毒中阻、胃热阴伤、气滞络阻的病理环境，恢复“津液得下，胃气因和 ”的生理环境，使胃气通畅下降，胃脉血流畅行，胃液充足滋润，是促进萎缩的胃黏膜恢复正常的关键。 浊毒作为病邪，从其本身的病理属性而言虽为实邪，但因其由浊致毒 的过程贯穿于慢性萎缩性胃炎病变之始终，甚至在某一个阶段，浊毒可能成为病变之本而主导病情的变化，即使在疾病的虚证阶段亦缠绵其中，所以不能简单 以“正虚为本 ，邪实为标 ”来概括慢性萎缩性 胃炎的病机内涵。对于即使辨证属脾胃虚弱，阴血耗伤的患者，施治时在养阴清热或益气养阴、益气健脾的基础上，酌加化浊解毒之品，疗效多优于单纯益气或养阴法，这也反证了浊毒为患是萎缩性胃炎的病机症结之一。 3、结合舌、脉、胃镜检查辨识浊毒  慢性萎缩性胃炎缺乏特异性症状 ，并且症状的轻重与胃黏膜的病变程度并非一致 ，大多数患者常无症状或有程度不等的消化不 良症状如上腹隐痛， 纳呆 ，反酸 ，恶心等。 所以李老强调要四诊合参，首重舌诊。《内经》谓 :“望而 知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切而知之谓之巧 ”。临证重视望诊，尤其重视舌诊在脾胃疾病中的指导意义。《临证验舌法》中就有 “凡内外杂症，亦无一不呈其形，著其色于舌···据舌以分虚实，而虚实不爽焉 ;据舌以分阴阳，而阴阳不谬焉 ;据舌分脏腑配主方，而脏腑不差 ，主方不误焉”的记载。 另外，从脾胃与经络的络属关系看，“足太阴脾经连舌本 ，散舌下···”，而舌苔是由胃气蒸化谷气上承于舌面而成，与脾胃运化功能密切相应。 同时李老还告诫我们，胃镜影像检查作为中医四诊的延伸是四诊的重要补充部分 ，为辨证论治提供了更全面的依据。随着科技的进步，中医也要“取其精华 ，弃其糟粕”，即走 中西医结合的道路才能使中医更加发扬光大。 结合西医检查手段，更能准确地分析病况，使病证诊断的准确性更加提高。 3.1 结合舌脉诊断辨证施治: 诊断浊邪主要通过3个方面 : （1）舌苔 :舌苔色泽或黄或白或黄白相间，苔质或薄或薄腻或厚腻，此为中焦浊邪熏蒸所致； （2）脉象：脉有滑像，或弦滑或细滑或弦细滑，为浊邪内伏之征; （3）排泄物、分泌物 ：浊邪内伏，可见大便黏腻，臭秽不爽，小便或浅黄或深黄或浓基础上，李老临床常将宏观辨证与微观辨证相结。茶样汗液垢浊有味。 以上只要具备其中两方面，便可诊断为浊邪。 对浊邪的治疗有 3个方法 ： 一为芳香化浊，药用砂仁、紫蔻、藿香、佩兰之属 ，芳香温化之品能悦脾醒脾助运，使湿浊内消，此法乃浊邪图本之治，常选用三仁汤、藿朴夏苓汤化裁 ; 二为苦寒燥湿 ，药用芩、连、柏、大黄之属 ，苦寒既能燥湿，泻火解毒，又能坚阴，常选用黄连解毒汤 、半夏泻心汤，注意不可过量反致碍胃滞脾 ; 三为淡渗利湿，药用茯苓、猪苓、泽泻等 ，如陈无择所云“治湿不利小便，非其治也 ”，因湿性下趋，配以淡渗利湿之品，因势利导，使邪有去路，可提高话化湿药的效果，常选用五苓散、六一散等方。三法灵活运用，湿浊无遁形矣。 诊断毒邪主要通过两个方面： （1）舌质：舌质或红或红绛或紫，此为毒邪深伏血络之象 （2）脉象：脉有数象。治疗毒邪多根据毒之轻 重而用药，乃“以毒攻毒”之法。如毒重者可用 黄药 子、白英 等力猛之药;毒介于轻与重之间者用红景天、半边莲 、半枝莲、白花蛇舌草等 ;毒轻者则常用黄连、黄芩、黄柏、大黄、绞股蓝、板蓝根等，以上药物对于治疗慢性萎缩性胃炎伴随肠上皮化生、不典型增生，对于防止其癌变有显著作用。 3.2 结合胃镜及病理检验用药: 慢性萎缩性胃炎 的主要病理改变为胃黏膜由橘红色变为苍白色; 黏膜粗糙、变薄，血管显露，腺体萎缩。这些病 理 改 变 ，多认为属脾胃虚弱，气血生化乏源，运化失职。 湿浊内阻，郁而化热蕴毒，浊毒瘀阻胃络。李老发现，有的慢性萎缩性胃炎患者宏观上瘀血症状并不明显，此时可参照胃镜下表现进行微观辨证。 如黏膜色泽灰黯，黏膜下血管显露者可加丹参、桃仁、红花等活血化瘀之品;黏膜充血或出血者可加 白及、三七粉、仙鹤草等活血止血之。 胃镜下黏膜粗糙，呈颗粒状，皱襞粗大，这些变化均可视为病理性块状物。 根据《灵枢经 ·百病始生》篇所述 “凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成矣”及王清任“结块者必有形之血也”的理论，这些病理性块状物多为浊毒瘀阻胃络所致 ，此时可加三棱、莪术等破血癥瘕之品。 肠上皮化生或不典型增生在胃镜下常表现为黏膜粗糙，呈颗粒状，皱襞粗大，有时甚至可见到形态似息 肉样 的结节者，可用水蛭、虻虫配伍山甲珠、鳖甲、水蛭 、虻虫化瘀通络。 山甲珠 、鳖甲软坚散结。在中医传统的四诊辨证的基础上，李老临床常将宏观辨证与微观辨证相结合，提高了辨证的准确性，为浊毒理论的完善提供客观依据。 4、验案举例  冯某某，女 ，68岁 ，2006年12月25日初诊 。 胃脘不适4月余 。患者于4个月前因饮食不节出现胃脘部隐痛，伴嗳气，烧心，反酸。10天前在北京某医院做电子胃镜检查，诊断为慢性萎缩性胃炎伴多发糜烂。 病理检验报告示： 胃窦小弯移行部重度萎缩性胃炎表现伴重度肠上皮化生、轻度异型增生，窦后壁移行部轻度慢性浅表性炎症，胃体、小弯灶性出血、表面上皮脱落。 自服胃康灵气滞胃痛颗粒等药物，效果欠佳，遂来我院就诊。 现症: 面色黯黄，胃脘部隐痛，烧心，嗳气吞酸，纳差，舌质红、苔薄黄腻，脉弦细滑。锁骨上未及淋巴结肿大。 证属肝胃不和，浊毒内蕴。治以解毒化浊，养肝和胃。 药用 : 百合 、云苓 、砂仁、紫蔻、鸡内金、半枝莲、白花蛇舌草、瓜蒌各15g，乌药、川芎、白术各9g，当归、清半夏、黄连各12g，白芍、瓦楞粉各20g，全蝎 6g，三七粉 2g(冲)。每 日1剂 ，水煎服。 连服 7 剂 ，胃痛明显减轻，烧心反酸症状不明显 ，饮食增加。以此方为基础方随证加减，连服半年后胃镜复查示 ：非萎缩性胃炎 ，糜烂消失 ，未见肠上皮化生及增生。 |
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