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糖尿病医案

 神秘的侠客d83f 2020-04-09

消渴,据其症状分三消:其口渴多饮者为上消,消谷善饥者为中消,尿多如肤脂者下消。多以阴虚燥热为基本病机,以滋阴润燥为治则,以润肺清胃滋肾为治法。消渴后期阴损及阳,又当温阳为要;且多以瘀血为致病因素,产生种种并发症,故应重视活血化瘀法的运用。现以病案为例简析之。

1.陈某,男,50岁,因口渴,多尿,消瘦2月余,经某医院检查确诊为2型糖尿病,口服二甲双胍片、格列吡嗪片,血糖时有波动。2009年5月16日就诊,症见多饮,渴甚,消瘦,腰膝酸软,四肢乏力,尿多,尿浑如脂,泡沫多,舌红绛干燥,少津无苔,脉沉细而数,空腹血糖:3.2mmol/L,尿糖(+++),予地黄汤合生脉散加减,处方:

生地黄30g,牡丹皮20g,茯苓20g,怀山药20g,玉竹20g,石斛20g,沙参30g,麦冬30g,心五味子12g,菟丝子20g,葛根20g,花粉20g。

服药15剂后,尿减少,口渴减轻,血糖10.2mmoL/L,尿糖(++),舌苔转润,手足心热,眠差,于前方去葛根加黄柏20g,知母12g。

服药10剂,诸症改善,二便如常。另予大补阴汤合生脉散加减内服,配合降糖剂同服,血糖、尿糖控制较好,病情稳定。

[按]:本案属消渴病的上消,系肝肾亏虚,相火妄动,摄纳无权,灼肺耗阴,肺失治节,伤阴耗营,故见多饮、多尿、消瘦等,予地黄汤合生脉散加减,益肺敛阴;黄柏、知母泻火润燥生津,后予大补阴汤、生脉散补肝肾真阴,益气润燥,故诸症改善。

2.王某,女,48岁,手足麻木3月余,伴能食,多饮,多尿,消瘦6个月,于2008年3月2日就诊。见口干,多尿,大便干燥,疲乏无力,手足麻木,时见鼻衄,口干唇燥,舌红少津,苔薄,脉细数,查空腹血糖11.80mmoL/L,尿糖(++),予白虎汤合增液汤加减,处方:

知母20g,生石膏40g,生地黄20g,玄参20g,麦冬20g,玉竹20g,枸杞子20g,菊花12g,牡丹皮15g,怀山药30g,葛根20g。

服药12剂,口渴减轻,纳谷减少,血糖8.9mmoL/L,尿糖(+),仍手足发麻,鼻衄,舌红而干,上方加地骨皮30g,白茅根30g,鸡血藤20g。

服药10剂,诸症减轻,鼻衄止,舌润津回,但腰膝酸软,疲乏自汗,另予白虎汤合生脉散、地黄汤加减。

继进12剂,配合内服降糖剂,症状改善,血糖降低。

[按]:本案系饮食不节,病久阳明燥热,阴营耗损,津涸液损,肾阴虚开合不利,损营耗气,肌肤失养所致,见能食善饥,便干,多尿,消瘦,肢麻;虚火上炎,血不循经,故鼻衄,故予白虎汤合增液汤加减清胃润燥,养阴固肾,加地骨皮、白茅根、鸡血藤清热止血,通络养肤,后加生脉散、地黄汤加减,养胃益肾,复生化之源,故上症得以改善。

3.张某,男,57岁,住院号:11230。患者2年前出现烦渴,多饮,多食善饥,体重减轻,尿量增多,混浊如膏,夜间尤甚,疲倦乏力,舌质红、苔黄腻,脉洪大。大便干燥3~4日一解,空腹血糖13.7mmol/L,尿糖(+++),尿酮(+)。辨证:肾阴虚亏,肺胃燥热。治则:滋阴固肾、清胃泻火、生津止渴。用麦味地黄汤合竹叶石膏汤。

处方:麦冬、五味子、生地、山药、枸杞子、茯苓、竹叶各10g,石膏、葛根、天花粉各30g,苁蓉、知母各15g。

治疗2月,上症缓解,空腹血糖7.2mmol/L,尿糖(-),酮体(-),出院继服麦味地黄丸以巩固疗效,随访至今未见复发。

[按]:本病主要由于肾阴虚损,饮食不节,情志失调,劳欲过度而致,如《备急千金要方·消渴》篇说:“消渴由于盛壮之时不自胜惜,快情纵欲,极易房中,稍至年长,肾气虚竭……此皆由房室不节之所致也。”又如《丹溪心法·消渴》说:“酒面无节,酷嗜炙馎……于是炙火上熏,脏腑生热,燥热炽盛,津液干燥,渴饮水浆而不能自禁。”说明了房事过度,肾虚精亏。饮食不节,化燥伤津,情志不舒,五志过极,消耗肺胃之阴等与发生本病密切相关。故本病以肾阴亏损为本,肺肾燥热为标(但两者相互转化),用滋补肾阴以治本,润肺清胃以治标,选用麦味地黄汤合竹叶石膏汤,临床观察确有较好疗效。

麦味地黄汤是滋补肺肾之阴,以六味地黄汤加减演变而来,取三补,意在滋阴而增液,去三泻意在保阴而不泄;竹叶石膏汤取竹叶、石膏、知母,意在清热养胃生津,配天花粉、葛根以增强清热生津止渴之功,配苁蓉以补肾助阳,润肠通便。根据现代药性研究,苁蓉、生地、山药、枸杞、天花粉、葛根等具有明显降血糖作用。

4.赵某,女,72岁。糖尿病史14年,应用预混人胰岛素30R2年,现早26U、晚20U,空腹血糖8mmd/L儿左右,餐后2h血糖11~12mmd/L左右,高血压病史14年,硝苯地平缓释片30mg,日1次口服、赖诺普利10mg,日1次口服,血压控制于140/90mmHg,左右。症见口渴多饮、尿少、咽痛、周身乏力、腰膝酸软、四肢麻凉疼痛,双下肢浮肿、视物模糊,舌体胖大质黯红,苔薄白,脉沉细。实验室检查:尿蛋白(++)。西医诊断:2型糖尿病、糖尿病肾病IV期、上呼吸道感染;中医诊断:消渴(阳虚水泛)、感冒(风热犯表)。治宜温阳利水、利咽解表。予

肉桂15g,制附子(先煎)8g,熟地15g,山药15g,山萸肉15g,茯苓10g,泽泻15g,炙麻黄8g,石膏30g,生姜10g,甘草6g,大枣15g,白术20g,金银花15g,桔梗15g。

服上方4剂后,患者咽痛症状消失,尿量增多,水肿明显减轻。停服上方,予肉桂10g,制附子(先煎)6g,熟地15g,山药15g,山萸肉15g,茯苓15g,泽泻15g,丹皮15g,日1剂水煎服。

1周后复诊患者自诉腰膝酸软、四肢麻凉疼痛症状较前明显改善,上方去肉桂、制附子,加黄芪85g,太子参20g,乌梅15g。

1个月后复诊患者自诉口渴多饮、乏力、四肢麻木明显减轻。

继服上方。随诊1年,患者较前明显好转,病情平稳。

[按]:该患先以双下肢浮肿为主要表现,是阴损及阳,阳不化水所致,所以予金匮肾气丸加越婢加术汤温肾阳宣肺以利水,加金银花疏散风热;桔梗利咽、引药上行。待浮肿消退、咽痛症状消失后停服上方,予金匮肾气丸,附子、肉桂减量以温补肾阳,巩固1周后予参芪地黄丸以滋阴补肾、益气生津。高师以标本缓急为指导思想,分期辨证论治消渴病伴水肿,疗效满意。

5.患者,女,62岁,主因烦渴、多饮、多尿7年余就诊。患者7年前生气后出现胸胁胀闷、疼痛、烦渴、多饮、多尿,每天饮水3~4暖瓶(7000~8000ml),尿量6000~7000ml,饮食正常。曾多方求治无效,于1999年5月20日来我院门诊求治,查阅前医处方均以滋阴润燥、清热生津论治,方选益胃汤、消渴方、玉女煎、六味地黄汤加减。证见:胸胁胀闷,形体消瘦,而色黧黑,肌肤甲错,口唇爪甲紫暗,口唇干燥欲裂,舌质黯红,有瘀斑,舌苔燥裂,脉沉涩。化验空腹血糖4.2mmol/L,尿常规(一)。诊断:消渴。辨证:气滞血瘀。治则:行气活血化瘀,方选血府逐瘀汤。处方:当归15克生地15克桃仁15克红花15克赤芍15克川芎15克牛膝20克生草9克柴胡9克枳壳15克桔梗9克水煎服,2次/日,1剂/日,3剂后口渴明显减轻,饮水量减少,尿量减为2000〜3000ml/日,胸胁胀闷好转,守方再进7剂,口渴、多饮消失,尿量正常。舌质黯红,少苔,脉沉细,以六味地黄汤滋养肝肾、益桁补血、润燥止渴,巩固1周后精祌状态良好,饮水、小便均正常遂停药,随访三月未复发,病告痊愈。

[按]:消渴一病,中医认为多由阴虚燥热引起,而血瘀是阴虚燥热的结果,阴虚内热、耗津灼液而成瘀血,或病损及阳,以致阴阳两虚,阳虚则寒凝,亦可导致血瘀。而本患者之消渴是由于情忐失调,气机郁结,血行不畅导致瘀血内停而引起,故病源为气滞血瘀。情志失调,气机郁结,血行不畅,瘀血内停,津液不能随气上布,不能上承于口则口渴多饮,气机不畅,膀胱气化失司则尿多,舌质黯,有瘀斑,面色黧黑,肌肤甲错,爪甲紫喑均为瘀血内停之征,瘀血日久化热伤津则苔黄燥裂。正如《灵枢五变》所云:

“怒则气上逆,胸中畜积,血气逆留,(月宽)皮充肌,血脉不行,转而为热;热则消肌肤,故为消瘅”。

本患者以气机郁滞,瘀血内停为本源,瘀血不去则气机不畅,滋阴而阴不得生,清热而化热之源未除,故前医滋阴清热治疗不效。必须从病源着手,治以行气活血化瘀,方选血府逐瘀汤,其中桃红四物汤活血化瘀而养血,四逆散行气和血而解郁,桔梗开肺气,载药上行,合枳壳则升降中焦之气二宽胸,尤以牛膝通利血脉,引血下行,互相配合,则血活气行,瘀化热消,之后再以六味地黄汤滋养肝肾,益精补血,润燥止渴,则津液生,气血和,诸证愈。患者病初治疗无效,未能辨淸阴虚内热,气滞血瘀孰为本源所致。所以患者的诊治过程进一步体现了中医辨证施治的重要性。

目前临床出现了从益气温阳、升阳健脾,从疏肝理气、养血柔肝治疗脾气虚、脾阳虚、肝郁气滞型消渴者,对传统理论做了进一步补充与发挥,当值得借鉴。

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