糖化共识更新，什么样的方案才能减少与目标的差距？

近年来，中国糖尿病发病率逐年攀升，但血糖控制状况仍不理想^[1]。糖化血红蛋白(HbA_1c）是目前评价糖尿病患者血糖达标状况的“金标准”^[2]。

在中国2型糖尿病中，HbA_1c的变异性与大血管并发症有关，HbA_1c每升高1个标准差，发生动脉粥样硬化/心血管疾病的风险增加27.8%^[3]。HbA_1c达标是所有2型糖尿病（T2DM）患者降糖治疗的共同目标之一，在糖尿病的管理中具有重要价值。严格的血糖控制是为了减轻或延缓并发症的发生发展^[2]。

为了促进我国糖尿病管理和血糖达标的提升，2020年1月，中华医学会糖尿病学分会在2011年版本的基础上增添了有关达标策略的内容，发表了《中国成人T2DM患者糖化血红蛋白控制目标及达标策略的专家共识》^[4]（以下简称《共识》）。

 

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新共识HbA_1c常规控制目标<7.0%，兼顾个体化

 

目前对于一般成人 T2DM 患者 HbA_1c 的控制目标国际尚有争议 。

根据UKPDS、ACCORD、ADVANCE和VADT大型研究结果分析，在兼顾大血管获益、微血管获益与不良反应风险，《共识》建议一般成人T2DM患者的HbA_1c控制目标为<7.0%，根据具体情况有些患者可适当放宽，另一些患者则可更加严格^[4]。

 

共识：中国成人T2DM患者HbA_1c控制目标推荐

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目标明确，现实任重道远

中华医学会糖尿病学分会项目研究组于2010年7月-9月在全国30个省级行政区、81个城市、414家医院纳入97315例单纯口服降糖药（OAD）治疗的门诊T2DM患者，研究显示，我国OAD治疗的T2DM患者血糖控制不容乐观，且随OAD数量的增多血糖控制并没有达到预期的效果，反而达标率却呈下降趋势^[5]。

具体来看，OAD治疗的患者平均 HbA_1c7.7％、 HbA_1c达标率仅 35.1%；≥3种OAD治疗者空腹血糖在7.6 mmol/L及以上；餐后2h血糖在11 mmol/L左右，与理想血糖控制相差较远。

多项大型研究的数据也显示，中国糖尿病人群起始胰岛素治疗时病程通常已达6~8年，平均 HbA_1c >9%，80%以上使用1~2种口服降糖药，超1/3合并有糖尿病并发症^[6-10]。

 

中国OAD治疗的T2DM患者血糖控制不容乐观^[6]

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早期达标，远期获益，

 

《共识》强调了早期良好血糖控制的重要性^[4]。UKPDS研究及其后续随访显示，早期良好的血糖控制不仅有助于预防或延缓T2DM患者微血管并发症的发生发展，还能带来一定的大血管获益，即具有良性代谢记忆效应^[2]。

 

基于ACCELERATE研究，接受他汀类药物治疗的糖尿病患者基线HbA_1c升高与主要心血管不良事件（MACE：心血管死亡、非致死性心肌梗死、脑血管意外、不稳定心绞痛住院治疗和冠状动脉血管重建）的发生率密切相关（KM估计，12.6~18.2；P <0.001）^[11]。

基线HbA_1c与主要心血管不良事件（MACEs）的关系^[11]

 

因此，对于已经确诊的糖尿病患者，要及时起始合理的治疗方案以获得长期获益。《共识》制作了T2DM 患者降糖治疗及达标策略流程图。在选择降糖药物时，如果HbA_1c水平与目标值的差值≥1%，宜考虑选择降糖能力较强的药物^[4]。

2019ADA中也指出早期的强化血糖管理，对于患者有一定的优势，强调了口服药的降糖局限性：由于大多数口服药物的绝对有效性很难超过1%，对于HbA_1c水平高于目标值1.5%-2.0%的患者，应考虑启动联合治疗^[12]。

各类降糖药物降HbA_1c的幅度^[4]

当遇到单药治疗血糖控制不佳的患者，糖化水平与目标值的差值≥1%时，您会选择增加患者的口服药的数量还是选择口服药+胰岛素的治疗方案？

随病程的延长，T2DM患者β细胞功能已经持续下降，空腹及餐后血糖水平均出现不同程度的升高^[13]。作为糖尿病患者的心血管疾病（CVD）风险和全因死亡的独立风险因素，餐后高血糖问题不容忽视^[14]，尤其面对中国人的β细胞的代偿储备功能较西方人差、中国人群的高碳水化合物的饮食特点，控制餐后高血糖显得尤为重要^[15]。

因此，无论进行何种治疗选择，实现HbA_1c的达标都需要兼顾空腹血糖（FPG）和餐后血糖（PPG）。

 

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双控糖，糖尿病患者血糖管理的不变主题

 

HbA_1c达标的实现，需要兼顾FPG和PPG——德谷门冬双胰岛素为我们带来了胰岛素选择的新思路。

 

德谷门冬双胰岛素是全球首个双胰岛素制剂，由基础胰岛素（70%德谷胰岛素）与餐时胰岛素（30％门冬胰岛素）组成^[16]，两种胰岛素在制剂中，其结构相互独立，保持了彼此的化学稳定性。

当注射入皮下后，德谷胰岛素可形成稳定的可溶性多六聚体长链，储存于皮下，缓慢释放入血液，从而持续平稳控制空腹血糖；门冬胰岛素单体则迅速释放入血，快速降低餐后血糖^[17-18]。

 

德谷门冬双胰岛素已于2019年在我国获批用于治疗成人2型糖尿病患者，其有效性、安全性和简便性均得到了研究证据支持^[19-20]。

对于口服药控制不佳的患者^[19]

德谷门冬双胰岛素QD方案,HbA_1c较基线下降1.4%。相比甘精胰岛素QD，德谷门冬双胰岛素一针起始：

•  兼顾FPG和PPG
•  显著降低HbA_1c，达标率更高
•  低血糖事件数更低

相比甘精胰岛素QD方案的优势

已经使用基础胰岛素治疗的患者^[20]

德谷门冬双胰岛素QD-BID方案，HbA_1c较基线下降1.3%。相比基础+餐时共2-4针/日治疗方案，德谷门冬双胰岛素1-2针/日：

•  在每日注射次数更少、胰岛素总剂量更低的情况下即可实现良好的血糖控制

•  同时可有效减少夜间低血糖事件的发生率

•  兼顾疗效、安全性和便利性

相比基础+餐时共2-4针/日治疗方案优势

小结

HbA_1c管理在糖尿病管理中有着不可或缺的位置。对于已经确诊的糖尿病患者，要适时起始合理的治疗方案，对于中国患者控制餐后高血糖非常重要，德谷门冬双胰岛素兼顾空腹和餐后血糖，适用于多种临床场景，可实现全面控糖。