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原标题：如何提高股骨干骨折合并同侧股骨颈的诊断率？ 
众所周知，高能量损伤导致的股骨干骨折与同侧股骨颈骨折是相关的。然而，延迟诊断的比例仍然很高，一些研究表明，多达57%的股骨颈骨折是在术中或术后发现的。这些损伤通常发生在年轻的患者中，股骨颈骨折漏诊以及随后发生移位的后果（计划外再次手术、股骨头坏死、骨不连等）是毁灭性的。由于这种骨折的严重性，已有不少影像学技术可以降低高能量股骨干骨折患者同侧股骨颈骨折的漏诊率或延迟诊断率。Tornetta等人报道，使用同侧髋关节的2mm薄层高分辨率CT有助于股骨颈骨折的诊断。其他建议包括在股骨干骨折确切固定后拍摄术中髋关节X线片，以及髋关节的动态应力透视片。尽管有这些改进，在术前把同侧股骨颈骨折诊断出来仍然是一个挑战。在临床上怀疑有骨折，但在X线片或CT上没有明确骨折表现的股骨颈应力性骨折病例中，MRI是诊断的首选影像学检查。然而，标准的MRI可能是一项耗时的检查，而且对于多发创伤的患者来说，通常是不可行的。我们与影像科合作，启动了一项快速有限序列的MRI方案，专门用于因钝性创伤机制导致的高能量股骨干骨折患者。我们假设，钝性创伤所致的高能量股骨干骨折患者的同侧股骨颈骨折可以通过快速有限序列的MRI被诊断出来。从2018年9月开始，我们机构对钝性创伤导致的高能量股骨干骨折的影像学方案进行了修改，调整为包含骨盆和股骨近端的快速有限序列MRI，以帮助诊断急性同侧股骨颈骨折。尽管使用了薄层（2mm）高分辨率CT扫描、术中对髋关节进行静态评估的透视以及在麻醉停止前拍摄的髋关节X光片，但这一改变是针对既往误诊的股骨颈骨折所做出的。人口学数据、损伤机制、影像学数据和相关损伤数据均来自电子病历。排除因低能量跌落或弹道机制导致股骨干骨折的患者。机构审查委员会批准，可以对所有在机构方案改变后接受治疗的患者的记录进行回顾性分析。根据方案，所有到我们Ⅰ级创伤中心急诊科就诊的急性高能量股骨干骨折和钝性创伤的患者在就诊时都要接受髋关节和股骨的标准X线片以及薄层（2mm）高分辨率骨盆CT。这些患者在急诊科稳定下来后，接受骨牵引治疗。所有创伤患者均在单源128层螺旋扫描仪上进行检查，然后进行骨盆和股骨近端的薄层重建。所有病例都进行了三维重建。假如患者在X线片或CT上被诊断为同侧股骨颈骨折，则没有MRI的指证。假如患者在髋关节X线片或薄层高分辨率CT上没有明确的股骨颈骨折，则对骨盆进行快速有限序列MRI检查。我们开发了一种MRI方案，该方案由骨盆和双侧股骨近端的大视野图像组成。图像仅限于冠状面非压脂的T1和冠状面短时反转恢复序列（STIR）。大视野的图像充分覆盖了股骨的近端，通常就在股骨干中段近端。这些有限的短序列在整个研究中所需的时间不到10分钟。之所以选择冠状位图像，是因为我们认为股骨颈骨折的垂直性质在这个平面上显示效果最好，同时也考虑到覆盖大视野所需的扫描时间。为了限制患者在MRI扫描仪内停留的时间，没有获取矢状位和轴位图像。除1例外，所有病例的感兴趣区（即股骨近端）在确认股骨干骨折后使用CT检查。所有患者的急性创伤都得到了多种治疗和护理，创伤外科是主要团队。MRI检查是在获得标准的影像学检查后预约的，初诊团队对患者进行了评估，并认为患者的情况稳定适合MRI检查。假如MRI不能在计划的手术时间前完成，则将其省去，这样就不会耽误手术。37例连续的患者（男性28例，女性9例）出现39例急性高能量股骨干骨折。患者年龄14-82岁，平均29.1岁。2例患者为双侧股骨干骨折。损伤机制包括24例机动车事故（4例患者弹射出车外），5例摩托车事故，5例行人碰撞，2例全地形车辆损伤，1例从＞8英尺（＞2.4米）坠落，1例挤压伤，1例蹦床事故。39例股骨干骨折中有10例（25.6%）为开放性骨折，均为Gustilo-Anderson 3A型。37例患者中19例（51.4%）为同侧肢体损伤，19例（51.4%）为股骨干骨折以外的其他部位损伤，其中头部损伤16例（43.2%），脊柱损伤11例（29.7%），胸部损伤16例（43.2%），腹内损伤14例（37.8%）。在最初评估时，有4例患者（10.8%）只有孤立的股骨干骨折。在39例股骨干骨折中，有2例（5.1%）在最初的X线片上发现合并同侧股骨颈骨折，因此没有按照方案进行MRI检查。剩下的37例股骨干骨折中，36例（97.3%）接受了CT评估，作为同侧股骨颈初步创伤评估的一部分。2例患者有3mm的伤口，2例患者有5mm的伤口，其余所有患者都有2mm的细小伤口。在这36例接受骨盆CT（包括股骨近端）的患者中，没有一例被确诊为股骨颈骨折。在37例（89.2%）未发现股骨颈骨折的患者中，33例（89.2%）接受了大视野骨盆和股骨近端MRI检查以评估同侧股骨颈。4例患者未接受MRI检查：2例患者因先前弹道损伤留下的金属异物而不能安全地接受MRI检查，1例患者处于不稳定的状态，在进行确切的骨科手术干预前不适合进行影像学检查，1例患者因未遵循方案而未接受MRI检查。33例接受MRI检查的患者中，从急诊室分诊到骨盆MRI检查的平均时间为17小时29分钟（范围为1小时42分钟-89小时）。6例患者在分诊后24小时内接受了MRI检查：其中4例患者在放置外固定后进行了MRI检查，另外2例患者在股骨干固定后进行了MRI检查。剔除这6例患者，从分诊到MRI检查的平均时间为11小时25分钟。无一例患者在MRI机器中发生不良事件。35例患者的37例股骨干骨折中，有4例（10.8%）的同侧股骨颈骨折在2 mm薄层CT或X线片上未被发现，而且MRI上明确。其中2例是完全骨折，2例是不完全骨折（图1和图2）。一旦被诊断为股骨颈骨折，3例患者的手术计划在术前调整了，增加了股骨颈固定手术，术后康复方案被调整为保护性负重。股骨颈骨折在重T2加权的STIR图像上表现为线状水肿，信号略有增加。在非压脂的T1加权图像上，只有微小的变化（一条微妙的低信号线）被识别出来。
图1-A、1-B和1-C：一例不完全股骨颈骨折的26岁男性患者。图1-A和1-B：髋关节正位X线片和薄层高分辨率CT冠状位图像显示股骨颈无明显骨折。图1-C STIR 序列的MRI冠状位图像显示股骨颈张力侧不完全骨折（箭头所示）。
图2-A至2-E：一例20岁男性患者，MRI诊断为股骨颈骨折，最初未行治疗，后来发生移位。图2-A和图2-B：髋关节正位X线片（图2-A）和薄层高分辨率CT冠状位图像（图2-B）均未显示可识别的股骨颈骨折。图2-C ：STIR 序列MRI冠状位图像显示股骨颈完全骨折（箭头所示）。图2-D：术后2周拍摄的髋关节正位X线片，显示股骨颈骨折移位。图2-E：股骨颈骨折切开复位内固定术后拍摄的髋关节正位X线片。在方案开始后的早期阶段，1例患者的MRI图像在阅片时被误判为没有骨折（图2）。然而，这一误读在一名影像科上级医生审查后被修改。这名患者在接受股骨干骨折手术时未接受股骨颈骨折固定手术。患者随后因股骨颈骨折移位返回诊所，并接受了切开复位内固定手术。另外3例被MRI诊断出股骨颈骨折的患者在股骨干骨折手术中同时处理股骨颈骨折。2例完全骨折和1例不完全骨折采用股骨逆行髓内钉加空心螺钉固定，其余不完全股骨颈骨折采用股骨重建钉固定。37例患者中有34例接受了术后随访，其中28例患者有30例高能量股骨干骨折，MRI显示这些骨折与同侧股骨颈骨折无关。经过平均66天（14-128天）的随访，根据临床检查和影像学检查，没有患者发现未诊断的股骨颈骨折。高能量股骨干骨折患者的同侧股骨颈骨折的诊断仍然是一个挑战。在一项2897例股骨颈骨折合并91例同侧股骨干骨折的研究中，24例股骨颈骨折最初未被诊断出来。一种解释是，骨折沿X线片张力线和压缩线的方向可能会增加在X线片和CT图像上发现骨折的难度。尽管薄层高分辨率CT被报道是最有效的影像学检查，但最近的一项研究质疑CT检查有效是由于实际检查发现骨折还是由于观察偏倚。在一项使用X线片或CT诊断股骨颈骨折的盲法评估中，CT漏诊率与X线片相似，敏感度高达64%。术前诊断出股骨颈骨折的重要性在术前计划、防止误诊和减少骨折移位引起的并发症方面再怎么强调也不为过。为了最大限度地减少高能量股骨干骨折患者存在股骨颈骨折的不确定性（包括CT结果不明确的患者），我们开发了一种包含快速有限序列MRI的方案。MRI方案由骨盆和双侧股骨近端的大视野图像组成。图像仅限于冠状面非压脂的T1加权序列和冠状面STIR序列。大视野图像充分覆盖了股骨的近端，通常就在股骨干中部的近端。这些序列具有高矩阵和等体积体素大小，具有并行成像和减少敏感度从而减少时间。使用标准影像学技术，我们观察到的同侧股骨颈骨折的发生率为5.1%（2/39），这与以前的研究一致。然而，当进行了MRI检查后，我们对同侧股骨颈骨折的诊断率增加到15.4%（6/39）。诊断率的提高可能是由于这种影像学检查灵敏度的提高。据我们所知，我们首次描述MRI在高能量股骨干骨折患者中诊断同侧股骨颈骨折的应用，并且除了2例完全骨折，我们还能准确地诊断出2例不完全股骨颈骨折。MRI显示的2例完全骨折为经颈型垂直骨折，2例不完全骨折包括1例延伸至股骨颈的股骨头下内侧嵌顿骨折和1例不完全股骨颈上外侧骨折。另外4例骨折CT均未发现，2例不完全骨折在股骨干骨折固定或动态应力透视后未能在静态X线片上显示。一例患者在术前早期MRI漏诊导致术后股骨颈骨折移位。这是由于我们在阅片时存在学习曲线的问题，在术前的影像学上没有识别出该患者的骨折。术前通过影像学检查诊断出这些骨折是有必要的，除1例外，所有病例都要考虑到额外的手术计划、如何和患者进行恰当的谈话、术后康复的内容以及在不完全骨折或未移位骨折移位前完成骨折的固定。这些患者合并多系统损伤的发生率也很高，在75%-100%之间。我们的研究表明，尽管89.2%的患者有合并创伤，但89%的患者可以通过MRI进行评估。MRI没有影响这些急性损伤患者的整体治疗，只有1例患者因情况不佳而不能在术前接受MRI检查。此外，接受牵引治疗的患者只需在MRI检查前移除外部牵引装置（如牵引弓），并在MRI检查完成后重新安装；牵引不影响任何患者接受MRI检查。同样，所有在MRI之前接受股骨外固定以控制损伤的患者都能顺利地接受MRI检查。本研究的局限包括，在我们MRI方案中快速序列的冠状位图像可能不能发现用矢状位或轴位MRI图像可以发现的股骨颈骨折。然而，Steele等人最近回顾了股骨颈应力性骨折，并证明MRI序列中只有STIR序列和T1加权冠状位序列对评估骨折合适。我们能够实施我们的MRI方案来评估创伤患者，但我们也认识到患者的情况和条件会限制它的使用。另一个局限是缺乏对这些患者进行长期随访。然而，28例没有发现同侧股骨颈骨折的患者（30例股骨干骨折）有随访记录。在受伤后平均66天，我们没有发现MRI阴性的患者遗漏股骨颈骨折。在这些患者的检查项目中增加MRI确实会增加他们的治疗成本，本研究没有进行正式的成本分析。本研究没有纳入在增加MRI检查之前接受治疗的对照组患者，因此我们不能比较这些患者的标准影像学评估和增加MRI检查之间的全部差异。因此需要一项包含诊断相当的分组和成本分析的、更大规模的前瞻性研究。据我们所知，这是首次使用MRI来评估高能量股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折。MRI能够准确并一致地识别高能量股骨干骨折患者的股骨颈骨折，而这些骨折在髋关节X线片和薄层高分辨率CT扫描中没被识别。我们发现，使用我们的新方案，包括快速有限序列MRI，可以提高股骨颈骨折的术前诊断。我们还证明，大多数高能量损伤的患者，即使是多发损伤的患者，也可以安全、快捷地接受这种影像学检查。本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。
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