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随着围术期使用药物种类的增多，围术期过敏反应的发生率逐年增高，一旦发生会对患者的生命产生严重威胁，值得我们警惕。
患者，男，47岁。因「舌部溃疡逐渐增大8个月」拟于全身麻醉下行「口咽部恶性肿物局部扩大切除术+左颈部淋巴结清扫术+游离股前外侧皮瓣整复术+气管切开术」。既往体健，一般检查正常，否认过敏史，术前青霉素皮试阴性，血压120/70mmHg，心率82次/分，SpO2 98%。咪唑安定5mg、苯磺酸阿曲库铵50mg、丙泊酚100mg、枸橼酸芬太尼0.1mg诱导后行气管插管，机控呼吸，气道压15mmHg左右。丙泊酚4mg/kg/h、苯磺酸阿曲库铵12ml/h泵注维持麻醉，患者生命体征平稳。行右锁骨下静脉穿刺，测得中心静脉压（CVP）为8cmH2O。麻醉诱导后约0.5小时，患者血压突然降至55/29mmHg，SpO2 87%，心率66次/分，气道压仍为15mmHg左右。立即静脉推注多巴胺20mg，并停止泵注麻醉药，此时丙泊酚已用80mg，苯磺酸阿曲库铵已用10mg，巡回护士告知外周静脉正在滴注阿莫西林钠氟氯西林钠3g+生理盐水250ml，此时已静注20分钟，约150ml。立即嘱停用抗生素，再测血压降至48/26mmHg，心率60次/分，气道压维持在15mmHg左右测得CVP为0cmH2O，此时发现患者全身鸡皮样皮疹。立即将两路中心静脉全部开放加压输液，给予肾上腺素20µg、地塞米松10mg，同时行股动脉穿刺监测直接动脉压，此时血压为41/22mmHg，心率45次/分，SpO2无波形，气道压无变化，CVP为0cmH2O。再次静注肾上腺素0.5mg、氢化可的松200mg、阿托品1mg，血压无数据，心电图及SpO2无波形，立即进行胸外按压，给予肾上腺素1mg，而后给予碳酸氢钠125ml、葡萄糖酸钙1mg、氨茶碱0.25g等抢救药物，同时持续进行胸外按压，反复给予肾上腺素，仍无效。抢救1.5小时后，放弃抢救，宣布死亡。1周后尸检结果为过敏性休克。由于麻醉用药属于一种相对独特的用药方式，它通常需要在较短的手术过程中使用多种药物，而任何药物的使用都有可能产生过敏反应。所以，我们对围术期可能发生的过敏反应要特别重视。就像文头病例中的患者，所用的药物、导尿时接触的橡胶手套，以及导尿和穿刺时消毒的碘伏都有可能是变应原。而在目前有关过敏反应和类过敏反应的研究中，国内尚无大样本的权威资料，国外倒是有报道认为，肌松药是围术期引起过敏反应最常见的药物，其次是乳胶，再次是镇静催眠药、抗生素、血浆代用品和阿片类药物。其中，最常发生过敏反应的肌松药是琥珀酰胆碱（60.6%），其次依次为阿曲库铵（19.6%）、顺苯磺酸阿曲库铵（5.9%）、维库溴铵（4.6%）、罗库溴铵（4.3%）、泮库溴铵（2.7%）和米库氯铵（1.9%）。而且，由于这些肌松药都具有铵盐基团，不同药物之间具有交叉反应性。所以，如果患者对一种肌松药过敏，我们还要对其他肌松药也进行皮肤试验。根据2011年欧洲药物过敏评审局批准的降低围术期过敏反应风险的指南，围术期过敏反应的处理方法并非固定不变，而是要根据患者具体情况做出判断和处理。当然，首先还是要撤出一切可能的致敏因素，同时保持患者气道通畅，予以吸氧，并根据患者情况决定是加快、简化、暂停还是终止手术。其次，肾上腺素作为唯一的一线治疗药物，必须尽早使用。成年人肾上腺素首次静脉注射剂量为10~200µg，必要时应立即逐步增加剂量或1~2分钟后重复给药，使收缩压维持在90mmHg以上，对于需要反复注射的患者，也可以持续泵注0.05~0.10µg/kg。儿童首次应用剂量为1µg/kg。此外，术前应用β受体阻滞剂的患者，往往需要加大肾上腺素的应用剂量。如果患者对肾上腺素不敏感，可以加用去甲肾上腺素、胰高血糖素或血管加压素。不过对于儿童，不建议使用血管加压素。再次，由于发生严重过敏反应时，血管通透性增加，通常在15分钟内有超过50%的血管内液体流入组织间隙导致休克。
所以在严重过敏反应的早期，我们还要进行容量治疗，补充外周血管扩张和间质毛细血管液体渗出造成的容量损失。世界变态反应组织（WAO）推荐使用生理盐水，不建议使用胶体液。最后，当过敏患者出现严重支气管痉挛时，我们可以使用β2受体激动剂处理。但由于吸入制剂很难进入末梢支气管，所以我们需要使用静脉制剂，比如沙丁胺醇静脉制剂100~200µg负荷量，随后5~25µg/分连续输注。症状更严重的患者可以通过连续输注肾上腺素缓解，但是肾上腺素不能缓解上气道梗阻和减轻水肿。至于糖皮质激素和抗组胺药主要用于温和的过敏反应和阻止过敏反应的进一步发展，对治疗严重过敏反应的帮助不大，这里就不赘述了。过敏反应预防重于治疗，术前对患者进行过敏评估和注意引起过敏反应的高危因素十分必要，这样才能针对性预防高危患者发生过敏反应。比如，有过与麻醉相关但没有确诊病原的过敏反应史的患者，下次麻醉手术过程中再发的风险就很高。还有合并皮肤病，能引起IgE介导或非IgE介导的组胺、类胰蛋白酶等血管活性物质的释放，也是引起过敏反应的高危因素。同时，老年、女性、高血压和服用降压药物也是发生过敏反应的高危因素。还有部分易感人群会对手术室内某些物质发生过敏反应，见下表。
而患者有过敏史时，我们要避免使用该药物，并对同种药物做皮试以寻找替代药物，如果必须使用则可以进行脱敏治疗。术前评估有围术期过敏高风险的患者，有学者建议在术前3~4天使用H1受体拮抗剂和皮质醇，但对于没有控制的高血压或糖尿病等易感患者，还是要权衡利弊再决定。至于《抗菌药物临床应用指导原则》要求的，术前0.5~2小时内或麻醉开始时使用抗生素以降低手术感染率，实际上抗生素在抗感染的同时也给患者的麻醉过程带来了额外的过敏风险。所以，有学者主张在麻醉稳定后再使用抗生素，一是能明确过敏原，二是能防止过敏性休克和麻醉引起的血压下降叠加，造成难以纠正的后果。此外，麻醉前还要格外关注患有哮喘和慢性阻塞性肺疾病的患者，降低由于机械、用药、炎症等因素导致的围术期过敏反应的发生。[1]宗雨,胡利国.围手术期过敏反应[J].国际麻醉学与复苏杂志,2018,39(10):982-986.[2]朱揽月,纪木火,夏江燕,等.围术期过敏反应的研究进展[J].临床麻醉学杂志,2018,34(6):620-623.[3]张伟义,刘光跃,周莉,等.围手术期严重过敏反应病因诊断一例[J].中华临床免疫和变态反应杂志,2017,11(4):390-393.[4]闵佳,文婷,杜建维,等.围手术期过敏反应致死病例分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2012,26(8):379-380.
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