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2011-11-28
由于口、咽部或食道上部的感觉或运动障碍所导致的食物在口腔滞留或误吸到气道上部。 中风西医称脑卒中，吞咽困难是中风病人常见症状之一，急性期发生率为51%。我国每年有150万人死于中风,部分由脑梗塞或脑出血直接引起死亡。更多的中风病人是由于吞咽困难引起的水电解质紊乱、营养缺乏或吸入性肺炎导致死亡。43%～54%有吞咽困难的病人会出现误吸，在这些病人中，37%进一步发展为肺炎，4%因肺炎而死亡。48%有吞咽困难的急性中风病人产生营养不良。经循证医学验证，早期发现病人吞咽困难，可以有效降低肺炎并发症和减少窒息，是降低中风病人死亡率最经济和有效的措施。 二、吞咽障碍的发生机制 正常吞咽过程分为口腔期、咽喉期和食管期。它们分别为随意运动、反射运动和蠕动运动。中风病人吞咽障碍常发生在口腔期和咽喉期，主要有球麻痹或假性球麻痹引起。球麻痹在延髓的神经核和周围神经受损时发生率最高，引起延髓神经支配的咽、喉、腭、舌肌肉瘫痪，咽腭反射消失。假性球麻痹在皮质脑干束损害时发生率最高，能看到舌的前后左右活动较差等舌下神经麻痹症状，没有肌肉萎缩，咽反射存在，常伴有感情失控和认知功能障碍。 三、吞咽困难的临床表现 严重的流涎；被食物、饮品或自己的分泌物梗阻；吞咽后湿性发音或呛咳；吞咽困难、费力或没有吞咽；有明显的食物或液体从嘴边流出；固体食物没有咀嚼或咀嚼困难；鼻腔或口腔反流；进食后口腔残留食物；被食物阻塞气道甚至呼吸抑制。 四、吞咽困难可引起的问题 营养不良、脱水、吸入性肺炎、食物梗塞导致窒息和心理影响。 五、吞咽困难治疗的目的 预防吸入性肺炎，避免因食物摄取不足导致的液体缺失和营养不良，以及重建吞咽功能。 六、吞咽困难有效的临床评估方法 可用吞咽水试验，但此方法的漏诊率为20%～40%。 七、治疗 1.物理治疗 可采用理疗、针灸、按摩和口腔电刺激等方式进行治疗。 2.语言训练对吞咽障碍的影响 任何改善说话能力的活动均有助于病人进食模式的改变。正确的进食运动也有助于语言表达能力的提高。大多数语言训练的方法与吞咽障碍训练的方法是相通的。例如：通过发音、数数、说字词句等训练，均有助于提高病人口唇声带及喉头的运动能力。 八、康复训练 1.康复训练的有效性和时间窗 1.早期、科学及合理的康复训练不但能够提高中枢神经系统的可塑性和修复能力，而且可防止口腔和咽部肌群废用性萎缩。 2.早期康复指征 生命体征平稳；意识清楚；症状不再发展后48小时。 3.康复训练的具体方法 （1）间接吞咽训练（基础训练） 对中、重度吞咽功能障碍病人，有针对性开展口咽部肌群功能训练。 1）口面运动 增强口面部肌群运动、舌体运动和下颌骨的张合运动；让病人空咀嚼、皱眉、闭眼、鼓腮、吹气、微笑、张颌、闭颌运动，伸舌做前后、左右、舌背抬高运动或阻力运动。 2）咽部冷刺激 用冰冻的棉棒轻轻刺激病人软腭、腭弓、舌根及咽后壁，提高其敏感性。 3）空吞咽训练 让病人做空吞咽口水、小冰块等训练，有利于病人吞咽模式的恢复。 4）呼吸功能训练 （2）直接吞咽训练（摄食训练） 对轻度吞咽障碍以摄食和体位训练为主，对中重度吞咽障碍病人，经过基础训练产生一定的吞咽能力后方可进行摄食训练。 1）取利于进食的体位 半卧位：躯干上抬30°，头颈前屈，患肩用枕垫起，这有利于口腔期障碍病人食团向咽部运送。 坐位：只要病人生命体征平稳，做起时无体位性低血压，就可取坐位进食，这样易引起吞咽反射。 2）把握好一口量 一口量过多，口腔控制困难，食物会从口中漏出或引起咽部食物残留导致误咽；过少，则因刺激强度不够，难以诱发吞咽反射，一般以少量试之（3～4ml)，然后酌情增加。 3）强调食物的性质 食物的形态应根据病人的情况，从流质、半流质逐渐过渡到普食。所选择食物的温度、质地、体积和口味要能够激活吞咽，避免黏性、干燥和难以咀嚼或容易分散的食物。以软食、糊状或冻状食物为主；甚至可将食物做成“中药丸”大小，将其置于舌根后部以利于吞咽。 4）强化意念运动训练 引导病人再识记摄食、咀嚼、吞咽等一系列吞咽动作，充分发挥主观能动性，促进运动传导通路的重新建立。 九、护理 1.误吸的预防 （1）保持口腔卫生。 （2）每日做颈部的被动或主动活动，防止颈部后倾、肌肉挛缩所致的吞咽不利。 （3）指导病人做交互吞咽、侧方吞咽或点头样吞咽，去除咽部残留食物。 （4）咳嗽训练，努力建立排出气管异物的各种防御反射。 2.正确的处理呛咳 出现呛咳时，立即扶托病人，使其弯腰低头，使其下颌靠近胸前，在病人肩胛骨之间快速连续拍击，迫使食物残渣咳出；或者站在病人背后，将手臂绕过胸廓下双手指交叉，对横膈施加一个向上猛拉的力量，由此产生的一股气流经过会厌，而使阻塞物呛出。 3.鼻饲期间的康复护理 现代康复研究认为根据病人病情，入院当天就可开始鼻饲营养。 （1）放置胃管适应证 存在静息性误吸危险、处于昏睡或觉醒状态低下的病人。 （2）护理措施 1）鼻饲时抬高床头30°～45°，取半卧位或坐卧位。 2）喂食时不宜过快、过量，每次的鼻饲量在200～300ml。 3）进食后，保持该体位1/2～1小时后，方可进行翻身操作及经口喂水、试食等早期康复训练。 4）口腔护理。 5）在观察病人经口进食量恢复一半以上连续两天无呛咳，可拔除胃管。 |
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