 乙型肝炎病毒（Hepatitis B vitus, HBV）感染所致的肝脏疾病随着病情的不断进展，临床上分为急性肝炎、慢性肝炎、肝炎后肝硬化和肝细胞癌。 尽管大部分成年人感染HBV后可自愈，但是仍有5~10%的感染者无法清除病毒，导致病毒的持续感染。 了解HBV感染后的慢化机制和影响因素，有助于帮助思考在何种情况下我们需要抗病毒，以及如何抗病毒治疗？
乙型肝炎慢性化受到病原和宿主两方面因素影响。 无论哪种因素致使HBV不能从人体内被清除，就会形成慢性化。 病毒因素主要是HBV通过多种途径达到的免疫逃逸作用及病毒引起的免疫抑制作用等使宿主不能清除病毒。 宿主因素主要是免疫耐受或免疫功能低下，使宿主不能产生有效的抗病毒免疫应答，而使HBV持续存在于肝细胞内并可保持活动性复制状态。
病毒因素 （1）逃逸免疫监视 普遍认为，HBV诱导宿主免疫应答是清除病毒和造成肝损伤的重要因素。 HBV为了避免宿主的清除和能持续存在于肝细胞内，必须逃避或改变宿主免疫反应。HBV的免疫逃逸作用主要是通过七个方面实现的，包括： ①HBV DNA在逆转录过程中整合到宿主细胞DNA中，成为宿主细胞的一种“自身”成分，使免疫系统很难识别到该整合的病毒抗原； ②病毒抗原丢失或者突变，使CTL或者抗病毒中和抗体对HBV及其抗原不能进行有效的识别和应答； ③HBV 的组织泛嗜性和肝脏内CTL细胞密度低会导致部分病毒逃避免疫攻击； ④HBV感染下调了抗原加工和提呈； ⑤HBV感染改变了MHC及T细胞受体与T细胞结合而影响T细胞效应； ⑥HBV蛋白介导了免疫逃逸过程； ⑦HBV复制过程中发生自身蛋白表达下降或表达缺陷帮助病毒逃逸免疫监视。 由于病毒基因组的遗传异质性和宿主HLA的遗传异质性，使得感染结果错综复杂，而隐匿其间的慢性化机制更是显得错综复杂。 （2） HBV感染引起的免疫抑制 HBV 感染宿主一般不会引起细胞溶解破坏，而是造成一种选择性的免疫抑制。这种免疫抑制不是全身性的，而呈现病毒抗原特异性T细胞免疫应答缺陷是慢性HBV感染的主要特征。 （3）其他可能的病毒因素 病毒感染的量和HBV 的基因型也会影响感染的结果。感染初期激发的免疫强度是决定疾病发展的一个关键因素。
宿主因素 机体如果在免疫耐受或者免疫功能低下状态下被HBV感染，由于机体不能产生有效的免疫应答而发展为持续感染。 现有HBV携带者中约有40%~50%是由机体免疫耐受引起的，故认为特异性免疫耐受是HBV持续感染的最重要因素。 （1）免疫功能低下 成年人、儿童及幼儿在感染HBV后，分别有5%、30%和95%的患者成为慢性HBV感染者，这表明宿主免疫系统成熟程度是决定HBV持续感染的重要因素。 宿主处于免疫功能低下状态时，如先天性免疫缺陷、许多疾病伴发继发性免疫缺陷病，包括感染、恶性肿瘤、蛋白丧失、淋巴细胞丢失和免疫抑制剂治疗等，一旦被HBV感染易发展成持续感染。 （2）免疫耐受 遗传和获得性耐受因素可能导致HBV的持续性感染。机体在免疫清除过程中任何一个环节出现问题都有可能导致免疫耐受。 |
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