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激光、射频、微波、旋切和手术,哪种方法治疗大隐静脉曲张较好?

2020-04-12  钱首相小泉

大多数浅静脉功能不全的主要原因是静脉血液返流,隐股静脉汇合部和隐静脉主干瓣膜关闭不全。相当一部分下肢静脉曲张的患者需要进行手术治疗,其传统手术方式为大隐静脉高位结扎加剥脱术,手术耗时,多处切口、创伤大,且留有多条疤痕,影响形体美观。近10年,随着微创手术技术的飞速发展,下肢浅静脉曲张的微创化治疗取得了令人赞同的进展。下肢静脉曲张的微创手术有腔内激光闭塞术、腔内射频消融术、冷光源透光旋切术、微波治疗、导管电凝术、电凝加点式抽剥术、套管针辅助激光腔内闭塞术等,均获得了较好的效果。

1 激光治疗的作用机制和安全性研究依据

静脉内激光治疗大隐静脉曲张是通过穿刺静脉把激光光纤置入静脉内,发射不同波长的红外线激光, 激光热能导致血液沸腾产生蒸汽气泡损伤静脉壁,同时激光光纤头部的热量直接损伤静脉壁,在外表压力作用下,热损伤导致粘连,逐步机化闭塞静脉,从而达到消除曲张静脉的治疗目的1。此技术最早由西班牙carlos Bone 在1999年 报道,此后西班牙和美国许多学者应用证明了其疗效。2001年由Nvarro 和其同事2率先于用英文报道此技术,美国FDA于2002年1月批准810nm激光技术用于,2001年起,中国开始逐步推广应用。

当前用于静脉腔内消融治疗用的激光仪发射的激光波长有810、940、980、1064、1319、1320,1470和2068,激光的直接作用和加热静脉内少量血液产生的热气的间接作用造成静脉壁的损伤。1320nm和2078nm激光仪作用于水,而其他波长则主要作用于血红蛋白。810nm-1000nm的近红外线激光能被血红蛋白吸收起到止血作用,使静脉收缩和闭塞。

激光治疗仪器

Robert 3等用810nm脉冲式二极管激光对羊颈静脉进行激光治疗,12瓦脉冲1秒,间隔1秒,同时在静脉内不同部位放置热电偶芯片来测定治疗时的温度,在激光光纤头部闪烁时测温,光纤的头部温度高达1334℃,远离光纤头部,温度很快降低,光距离激光光纤头部2mm、4mm处测得的平均温度为307℃、93℃。有人报告12例病人,采用激光波长810nm 12瓦,1秒脉冲,间隔1秒,距隐股静脉交汇处3mm、5mm和10mm的峰温分别是43.3℃、42℃和36.0℃。伴随激光功率的增加,其温度也上升。静脉壁通过直接吸收激光能量,热气气泡和加热血液的传导发生热损伤。血液最大气化温度是100℃,激光治疗能碳化静脉壁。约在300℃时,不论激光波长的大小,激光光纤头部会碳化,激光光纤尖端的碳化产生点状热源,基本上使穿透到组织的激光减少到零。Zimmet4等用猪后肢静脉行激光腔内闭塞术,同时测定激光发光时静脉壁外的温度,激光功率在8w时温度34.6~38.5℃,12W时35.6~39.4℃,15W时为34.5~44℃;认为治疗时周围组织的温度很低,不会引起周围组织的永久性损伤。有人用活猪耳静脉和暴露的后肢静脉,测量静脉壁周围的温度峰值,腔内激光参数分别是8瓦(1-2秒脉冲)、10瓦(1-1.5秒脉冲)、12瓦(0.5-1.5秒脉冲)到15瓦(0.5-1.0秒脉冲),当发射热量时峰值温度为34.6℃-49.1℃,而当静脉周围有液体时,温度降低。63例病人采用腔内激光治疗980nm,15瓦,脉冲1.5秒于隐股静脉交汇处3cm下方静脉壁外侧测温,有或无静脉外周液体时温度分别是40.9℃,49.8℃。

Parente 5等研究表明,在应用1064nm的激光治疗时,激光的能量在84.9~224J,静脉壁可以闭塞而血管周围组织的损伤很小。

Morden等指出血液吸收激光能量产生的热蒸气对静脉壁损伤极少,并非腔内激光损伤静脉壁的主要机制,激光治疗后组织学显示的静脉壁片状碳化仅是激光光纤和静脉壁直接相接触的结果。

Robert也观察了EVLT对静脉壁的热学效应,在EVLT后立即应用荧光透视和组织学检查,发现治疗后的静脉直径平均收缩26%,静脉壁上均可发现多个穿孔, 对穿扎处的静脉壁切片镜下可以发现明显的碳化现象,所有这些变化只发生在激光光纤头正对着的静脉壁上。1周后静脉直径平均收缩27%;静脉壁上的穿孔通过纤维结缔组织的疏松覆盖开始了最初的修复过程,阻止了血液的进一步外渗,已渗出的血液对周围的组织形成了轻微的压迫;光镜下发现激光直接作用的地方有小斑片状的内膜损伤,而其他地方的内膜是完整的,胶原蛋白也没有明显的收缩。

Proebstle 6等对病人大隐静脉(GSV)行EVLT后立即进行了组织病理学观察,发现静脉壁变红,可见明显的黑色碳化聚集点,在激光光纤头正对的静脉壁上有全层穿孔;光镜下发现在没有穿孔的地方也有内膜撕裂,静脉壁的损伤在两次脉冲之间是连续的,单个激光脉冲的热损伤可以延续5~7mm,并认为穿孔、非穿孔的汽化作用、穿孔周围的碳化以及穿孔之间内膜的撕裂是一种光致破裂作用,这是激光治疗后静脉内血栓形成引起GSV阻塞的病理基础。

静脉瓣膜关闭不严导致静脉曲张

Proebstle等6将手术剥脱下来的大隐静脉切成长约10的静脉断段,结扎静脉段的近端,在静脉内分别充满肝素化的血液、生理盐水以及血浆,然后由远端导入不同波长、不同能量的激光来观察。在整个试验过程中,切下的静脉段一直浸浴在室温下的生理盐水中。无论是充满血液还是充满生理盐水,大隐静脉段均可见凝固性坏死,但是充满生理盐水的静脉壁损伤仅局限于激光直接作用的部位,而充满血液的静脉壁损伤,遍布整个静脉壁,而且深达内膜和中层。进一步观察发现,无论应用何种波长、能量的激光,在充满生理盐水和血浆的静脉段内均不能产生蒸汽气泡。由此推测EVLT期间,静脉腔内血液沸腾产生的蒸汽泡,可能与静脉内膜表面广泛热损伤有关。

Proebstle等7发现940nm激光束进入血液后,其穿透深度约0.3mm,激光束自光纤顶部发射后,保持聚焦于一非常小的点,可观察到激光顶部蒸汽气泡形成,且蒸汽气泡的体积与激光能量正相关。15J的激光可以产生直径约6mm大小的蒸汽气泡,并认为15J是使血液产生蒸汽气泡的阈值。激光导致血液沸腾产生气泡,蒸汽气泡导致内皮细胞和内膜广泛的间接热损伤,诱导静脉全程血栓形成,最终导致静脉闭锁。

激光引起周围组织的热损伤取决于静脉周围组织热量和延续时间,而不是血管内温度。50℃时胶原开始收缩,70-100℃开始发生坏死。Henrignes研究组织受热70℃以上时间温度相互关系,发现皮肤能耐受短时间内的温度升高,而在极短时间内温度的反应呈指数关系上升。当温度延续10秒以上时,体温上升到58℃会产生细胞损伤,然而热作用时间少于1秒组织能耐受温度高达70℃。

2 激光对血凝状态的影响

Proebstle等7在应用940nm的二极管激光行EVLT时,通过检测病人外周血中D一二聚体浓度,评估病人术后血凝状态的变化。在术后即刻测定的16例病人中,除1例外均在正常范围内,平均D一二聚体浓度为0.39mg/L(0.09~0.80mg/L)。在术后第1天测定的20例病人中,平均D一二聚体浓度为0.43mg/L(0.24~1.73mg/L)。虽然只有7例病人超出了正常值范围,但是与术后即刻测定结果相比,16例病人中15例的D一二聚体升高,平均升高的比率为1.43(范围0.88~3.67),表明EVLT导致病人血凝状态升高。另外发现同时接受双侧下肢治疗的病人的D一二聚体平均浓度高于只接受一侧治疗的病人。

3 治疗的适应证和禁忌证

适应证:大隐静脉C2-C6, 有症状,要求手术治疗。激光治疗特别适用于曲张静脉直径小于8mm者。

静脉曲张激光治疗前后比较

禁忌证:怀孕或哺乳期女性, 继发于DVT或盆腔肿瘤的大隐静脉曲张。动脉闭塞症,并发严重的身体其他部位的疾患, 如糖尿病足等。对于手术效果期望值过高的理想主义者。

相对禁忌症:对于年轻的青少年,无症状者,建议采用非手术治疗,穿戴弹力袜治疗。对于有心脏病的患者,特别是有冠心病家族史的病人不建议过早的手术清除大隐静脉。大隐静脉是冠状动脉搭桥手术的很好的桥血管,应该保留可能需要作冠脉搭桥病人的大隐静脉。 对于曲张静脉直径 超过8mm者,单纯激光治疗复发几率大,需要结合其他方法联合治疗。

4 治疗程序

1、术前基本检查,评估病情,病人宣教,签知情同意书,必要时对病变部位照像;

2、准备手术器械:激光仪器,激光光纤、导丝,导管,18号套管针;

3、超声检查观察股隐静脉返流情况,排除DVT;麻醉前标记大隐静脉的行程,包括全部计划清除的曲张静脉。静脉术前标记不好,手术中颜色消失会使遗漏的病变静脉得不到处理,达不到治疗目的。标记方法1、龙胆紫标记,碘酊固定, 此法传统,便宜;2、以记号笔标记,碘酊固定。注意:有的记号笔标记的痕迹会在书中消失,避免的方法是以碘酊固定。检测标记好坏的方法是标记后以75%的酒精擦洗, 擦洗后退色者需要注意术中会造成遗留病变血管的问题。此外,当无满意的标记方法时,可以用染发膏以棉签图画曲张静脉予以标记。无论采用任何标记,目的是手术消毒时,标记痕迹不被酒精褪色。

4、静脉麻醉或全麻,下肢消毒、包扎患肢;

5、踝上扎止血带以便于显露大隐静脉, 于部大隐静脉起始部位,内踝上方1-2cm处用18G针头穿刺静脉;通过穿刺针孔置入0.035英寸的头端J型导丝;移去穿刺针,在导丝经皮处用扩张器。皮肤切一小口以利于导管鞘顺利进入皮肤,将导管置于隐股静脉交汇处下方1cm;移去导丝,将注射器连于导管并回抽;带激光安全镜;将激光光纤与激光仪相接,调定激光参数;

6、将激光光纤通过导管置入适当位置;后撤导管以显露3cm近侧激光光纤,然后同时固定激光光纤和导管;通过观察透皮的红发激光光斑,仔细调整激光光纤头端使其位于隐静脉汇合处下方1cm;另外了解标记激光光纤的长度能判定光纤头端位置;初次最好以超声定位静脉位置;

7、病人处于头低脚高位。设置激光处于连续发射状态,以1-2mm/秒的速度一同回撤激光光纤和导管;在激光光纤将要离开皮肤3mm处,停止激光发射,并使激光仪处于停止状态;移去激光光纤和导管;记录瓦特、激光工作时间,发射的总焦耳数和治疗的静脉长度,计算回撤光纤速度和能量焦耳发射速度。

8、以静脉穿刺套管针(18G针头)穿刺静脉其他残余的曲张静脉,方法和激光剂量基本同上。

9、消毒清洁下肢,涂以烧伤膏一层,以无菌不透油的辅料如塑料纸包涂有烧伤膏的患肢,穿戴紧身无菌套袜,最后穿戴合适的医用弹力袜,踝部压力至少30mmHg。5天后再更换绷带或弹力袜。仅术中预防性的给于抗生素一次即可,术后一般情况下不用任何抗生素。

10、术后卧床30-60分钟,然后可以下床走动30分钟,如果无异常,可以回家修养。1-2日后可以继续工作。术后1-2周随访观察下肢静脉状况。

5麻醉

可以采用全麻、局麻或硬膜外麻醉等。如同大多数医院,我们通常采用静脉复合麻醉;不主张用硬膜外麻醉,因为硬膜外麻醉时穿刺后背部组织,会引起手术后的疼痛和麻醉有关的并发症,延长住院时间。国外有的单位局部麻醉,局麻药含大量稀释的利多卡因和肾上腺素,碳酸氢钠;200-400ml 0.1%的局麻药是利多卡因会有百万分之一的肾上腺素,局麻液在超声引导下手推注射或泵入注射,使预治疗的整个静脉周围含有局麻液,其优点有,将静脉与周围组织分开;热度降低,减少静脉周围组织的热峰值;压迫静脉,优化静脉壁治疗效果。

6 激光光纤的选择

不论是国产还是进口的光纤,理想的是光纤的尾部接头和激光仪器充分良好的接触,连接方面,不要因为连接不妥导致不工作或是耽误时间。我们发现有的光纤尾部极易折断,一旦折断,整个光纤报废不能用。光纤应该有一定柔韧性不易折断,其直径不要太粗,必须能够顺利通过5F导管,顺利通过18号穿刺针的套管。在工作时,光纤发出的热量在13w时必须能够烧穿纱布和纸张。有的国产光纤外包一层保护层,如果不削剥其外层,难以通过18号穿刺针的套管;但是削剥外层时,曾经历过费时间和光纤折断的情况。在不能达到上述我们在实际工作时,遇到上述不顺利的方面,深感影响工作质量和疗效。挑选光纤的原则是光纤必须以病人最佳工作疗效为宗旨。好的光纤可以重复消毒应用,功率不回衰减。笔者认为除非是一次性的极为便宜的光纤,实在无必要每次花费5000-10000人民币用新的光纤,这是一种不必要的浪费,即使费用有医疗保险也太不该。光纤保护时,不要盘绕小的弯角,以大的圆圈盘绕,可以避免折断,不要用血管钳夹。总之,好的光纤是柔韧性好,细柔,接触好,传导光和能量好,价廉。

当使用时发现整个光纤发出白色的光,提示其头顶已经接近全部碳化。使用时需定时检查光纤头顶出是否碳化,必要时剪断清除碳化部分,并且消除其外包膜2-3mm,过长的留存光纤头部,容易使其折断。

7 导管的选择

导管应该是能够透光线,透光性强为选择标准,当激光光纤通过皮下的导管时,可以透过皮肤,看见红色的圆形光斑。检验是否透光,直接把激光光纤放在导管内,接通激光仪器,使其处于待机状态,不需要发射激光能量,如果可以看到红色的光电,说明透光性可以。

8 我们的实用经验

在穿刺静脉成功置放激光光纤到大腿根部时,透过皮肤一定要看到激光自下而上走行的全程的红色光斑,目的是确保激光行程均在浅表静脉而不是深静脉,同时避免激光头部错放在股静脉等部位,引起意外损伤静脉。如果看到红色的透皮光斑突然消失或消失后继续前行移动光纤后又看到红色的光斑,提示激光光纤有可能进入到深部静脉,此时需要调整,如贸然发射激光有可能损伤深部静脉,造成意外。送放移动激光光纤一定要避免暴力,以免穿破静脉壁到静脉外的组织。

导管一定在固定激光光纤时后撤导管数公分,目的是避免激光光纤在导管内发射激光,达不到预期的治疗效果,更令人担心的是激光烧断导管,使导管遗留在静脉内,造成后患。曾有1例病人在手术后半年通过B超发现激光断端残留,结果索取手术者高额费用,医院经协商赔赏10万。手术时避免此并发症的方法,确定激光光纤的位置后,一定后撤数公分导管;治疗时,如果激光光纤错误的植入导管内,发射激光时,有可能发现整个激光光纤是发出白色的激光,此时需要停止和检查;最后激光治疗结束后,一定查看撤退出的导管的完整性,如果怀疑,可以用手触摸,或用超声检查有无残留。发现后可以手术取出。

由于病人肥胖,局部血管显露差,在内踝上方有时穿刺不成功,应该注意大隐静脉的行走解剖路线,一般情况下,将下肢自然放在检查床上,从足跟到内踝中心最高处画一条直线 称为A线,内踝上缘点和大足指连线称为B线, B线是大隐静脉形成线, A、B线相互垂直,此垂直点是大隐静脉的行程路线。在看不见静脉的情况下,沿B线穿刺,成功的可能性大。

如果从内踝处穿刺不成功,可以考虑切开查找静脉。切开部位有人定在曲张静脉明显处,切记此部位可以容易找到静脉,但是静脉多为曲张的迂曲静脉,静脉壁很薄弱,有时不易插入导丝和导管,甚至连静脉剥脱器也难以成功置放,此时可以做的事情只是剥离切断、清除部分迂曲的静脉而已。在内踝部和大腿根部是成功寻找大隐静脉的位置。

在做局部穿刺曲张静脉行激光闭塞时,特别是在切口处穿刺血管时,切忌避免穿刺入动脉内。要观察注意穿刺入血管后是否有顺畅的血流涌出,一定根据颜色和速度判定是否穿刺入动脉。如果穿刺角度偏深,会刺入动脉内。如果血液鲜红且血流喷出,应高度考虑是刺入动脉内,一定推出针头,压迫止血5分钟。

在大腿根部解扎大隐静脉需要确定不要损伤股静脉和股动脉。我们在门诊偶尔遇见从外地来会诊的病人,在行大隐静脉高位解扎时股动脉损伤,有的股静脉损伤,有的可能伴有股神经损伤,结果病人行走困难,病人的表现出乎意料,可以想象。必须引以为戒,此种结局,尚不如其当初根本不予手术,而予以保守治疗。

腹股沟处切开寻找大隐静脉的技巧:腹股沟处从内侧到外侧解剖结构排列顺序顺次是:股静脉、股动脉和股神经,记忆的窍门是可以想象是一个VAN(车)从腹股沟的内侧向外侧开出, v=股静脉,A=股动脉,N=股神经。用手触摸,波动最明显处是股动脉,其内侧即为股静脉,大隐静脉汇入股静脉部位。大隐静脉浅蓝色,和周围脂肪组织有粘连时,需要分离出清洁光滑的大隐静脉,然后用2个血管钳夹,切断后,近心端一定用4 号线结扎2次,2个结扎线有一定距离,不要重叠,结扎线不要离断端太近,以免脱落。此处出血的原因有:1、分离静脉太短,且静脉周围的组织分离步彻底, 结扎时连同周围组织一同结扎,结扎线捆扎了皮下的组织,且结扎线靠近静脉的断端,这样在分离周围组织时,通过牵拉周围组织,可以导致结扎线脱落,导致大出血。2、血管钳脱落;3、血管钳盲目的暴力探查,捅破静脉壁。

9 治疗效果

治疗目的是清除深浅静脉系统之间的异常连接,闭塞异常的静脉和曲张静脉,证据显示病变的隐静脉主干闭塞后复发率减少。

腔内激光技术安全,长期效果优于传统的高位结扎和剥脱术;随机研究提示激光技术和传统的高位结扎和剥脱术一样有效,但是激光治疗对于病人的生活质量影响较小8。另一项 随机对照研究,随访2年结果提示激光技术和传统的高位结扎和剥脱术二者治疗结果复发病人例数和发生率:激光组18 (26%),传统手术组25 (37%),无显著的区别9。手术后2年超声提示499条肢体大隐静脉主干闭塞率93%,另一项研究提示990条肢体随访3年仅有3.3%的肢体静脉再通。术后疼痛轻,瘀斑少,能更早期的参加工作。

腔内激光闭塞和射频消融均是治疗隐静脉功能不全的有效方法,二者治疗疗效一致,但是有非随机对照的连续病例观察结果显示射频术后疼痛较轻10。激光疗法比射频操作快、治疗费用低,激光治疗后血管闭塞率高,治疗后有淤斑和不适,然而这取决于操作技术。两种技术均在不断完善,局部采取液体麻醉,并发症发生率低。

与射频消融比较,腔内激光治疗时短时间内温度骤降,与射频能量比较,在组织电极间发生微波热,动物和人体资料提示激光治疗时产生的静脉周围温度在大多数情况下不会造成静脉周围组织永久性损害,这些发现可以解释此方法激光治疗后神经损伤和皮肤烧伤发生率低。用1064nmNd:YAG激光研究, 麻木发生率为36.5%皮肤烧伤4.8%,当无局麻液时,发射的能量比通常应用时会增加3倍,尽管激光治疗对静脉周围温度低,但在某些区域如坐骨神经处伴行的曲张静脉需要特别注意。腔内激光治疗后主要并发症罕有报道,多家资料显示,深静脉血栓形成发生率不足1%。一组报告延伸到股静脉处的血栓发生率为7.7%,然而当时治疗是在全麻或脊髓麻醉下进行的。术后病人不能马上活动是血栓发生率高的原因。有一报告小隐静脉激光治疗后发生动静脉瘘,一例病人腔内激光治疗加开放性结扎穿静脉和小切口静脉切除术后发生感染性血栓性静脉炎,经抗炎清创后治愈。

短期和中期研究提示,不论所用激光波长,激光能消除90%以上的隐静脉。纠正或改善血液动力学紊乱和CEAP3-6级浅表静脉返流病人的临床症状,效果等同或优于静脉剥脱术,且术后病人生活质量记分更高,病人满意度、总费用等同或优于手术治疗。

早期用810mm/秒和940nm激光仪治疗提示,接受70J/cm以上的能量的病人多数成功。撤退激光光纤速度2mm/秒14瓦时发射能量70J/cm。激光能量平均 89.8 (范围为44.5-158.4) J/cm是安全的,并不增加并发症发生率。11

表 1 大隐静脉曲张治疗方法比较12

随访3年的总治疗成功率,大、小阴静脉剥脱术78%,超声引导下泡沫硬化注射治疗77%,射频消融84%,腔内激光治疗成功率95%。 调整随访结果后超声引导下泡沫硬化注射治疗和射频消融的疗效和传统的剥脱术一样有效,但是腔内激光治疗疗效最好,优于其他微创方法。保守的结论是微创手术至少是和传统的手术一样有效。一个荟萃分析资料,分析总结的治疗资料包括12320支大腿,其中剥脱术占23%,17%的为超声引导下的泡沫治疗,40%的肢体采用激光治疗,20%的用射频治疗。大部分研究随访3月到10年。随访3年的总治疗成功率,大、小阴静脉剥脱术78%,超声引导下泡沫硬化注射治疗77%,射频消融84%,腔内激光治疗成功率95%。 调整随访结果后超声引导下泡沫硬化注射治疗和射频消融的疗效和传统的剥脱术一样有效,但是腔内激光治疗疗效最好,优于其他微创方法。保守的结论是微创手术至少是和传统的手术一样有效。总的结论是腔内激光治疗效果比其他微创方法更有效。13

10 治疗新观点

采用1470nm的激光,在水中吸收能量强,治疗时采用连续发生激光,功率15瓦,手术后穿戴30mmHg的弹力袜1月,手术后1、10、30天和6个复查结果, 治疗后比其他的波长的激光引起的术后疼痛和瘀斑14少,44%的病人无疼痛,50%的病人不用服用任何止痛药物,80%的病人无皮肤瘀斑。15非随机对照研究报告16用1470nm的激光治疗,连续性能量小于100焦耳/cm,72例病人76条腿治疗后随访1年,静脉管腔闭塞率98.61%,溃疡愈合率85%,病人术前静脉分级改善,多数术后并发症是临时的自愈性的,最常见的问题是麻木(10.53%)。同时比较激光治疗时连续性能量大于100焦耳/cm的病人,其手术疼痛发生率高16。.随机对照比较不同波长的激光效果,用裸头激光光纤980nm 和用1470nm波长,手术后1月随访结果1470nm波长组病人无主要并发症,仅有轻微的疼痛、瘀斑小,手术后静脉严重性分数改善明显。1470nm波长比980nm 治疗后临床疗效更好。17, 18

观察华法令对于激光治疗静脉曲张的影响。前瞻性的观察华发令治疗治疗组(10男,12女,24条腿)和年龄性别相当的对照组24例病人不服用华法令,1年后,观察Aberdeen曲张静脉症状严重分数 (AVVSS)和病人的满意度,无明显的并发症发生,华法令组与对照组满意度类似(92%, 90%,p=0.391)。服用华法令患者进行激光治疗安全有效,不必要停止正服用的华法令19。

11 副作用

严重并发症少见。肺栓塞罕见报道,不少学者发现血栓向深静脉内延伸,大隐静脉是0-8%,小隐静脉0-5.7%, 腔内激光热损伤引起的血栓发生在术后3天,服用阿司匹林的病人术后1周不存在;深静脉内血栓小于50%的管径时,用地分钟干俗治疗;大于50%的管腔则按照标准的DVT 治疗;

神经损伤特别是膝关节以下手术,剥脱手术后常见,小隐静脉手术损伤腓肠神经和腓神经,多数是自限性的,数月后症状改善。少数病人觉得很痛苦。局部排空静脉内血液,注入胀麻液有助于减少此并发症。部分病人12-14天后依然不适,需要止痛药。有的感觉如同绳索牵拉感。 宣传激光治疗无疼痛是误导病人,会使病人失望。

常见副作用包括疼痛、皮肤色素沉着、血栓性静脉炎、复发。研究提示手术后发生的副作用和病人的依从性有关,如不按要求穿戴弹力袜等20。

治疗后常有短期疼痛和皮下淤血, 皮肤硬结。静脉属支发生血栓性静脉炎, 沿静脉走向发生色素沉着。 静脉离皮肤很接近,易发生皮肤I、II 度热烧伤,皮下注射盐水可以减少此问题的发生。

回顾性研究指出,与连续性回撤光纤法相比,间断性回撤光纤产生更重的术后疼痛和血泡,间断性回撤光纤治疗后,用弹力绷带3天显著降低血泡和疼痛,应用连续回撤光纤法进一步降低并发症,其程度几乎类似于射频疗法。报告提示,术后恢复过程决定于所用的激光波长,然而这种报告是基于零散的短期随访报道。

与单纯的结扎曲张静脉比较,激光术后的疼痛更明显14。有报道1例(0.15% ,1/631)非致命性的肺栓塞与激光治疗有关21, 22。

12 结论

与静脉剥脱术相比,腔内激光消融侵袭性小,其结果等同或优于剥脱术,术后病人生活质量提高。腔内激光消融能纠正或明显改善慢性静脉功能不全伴浅表静脉返流病人的异常的血流动力学,且其术后血管再生率低于剥脱术。

参 考 文 献 (1-22)(省略)

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