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【腹证奇览】柴胡汤类方之小柴胡汤证图解 概述 柴胡汤诸方辨证 柴胡辈，载于《伤寒论》《金匮要略》二书中，凡九方，计有小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡加芒硝汤、柴胡去半夏加栝楼根汤、柴胡加龙牡汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡桂枝汤、四逆散、柴胡饮。 或曰：“小柴胡汤中加桂枝三两，为柴加桂枝汤，共十方。” 诸方皆以小柴胡汤为基础加减而成。小柴胡汤方后加减法，非古人之意，详于诸家之辨，此不赘述。 柴胡剂所主，以胸胁苦满为据，腹诊家亦皆以此而定其证。然能探微索隐、刻意精研仲景之奥旨者，鲜矣。吾侪小辈，绠短难以汲深，褚小不可怀大，何以能究其玄意深奥?唯其好古之癖不已，朝夕苦思，虽仅唯得一二，亦不能默然，妄以言之，贻笑大方，遂其癖耳，读者恕之。 夫仲景之辨脉证治法，文简而旨邃，含蓄照应，不敢褒贬一词。读者亦当刻苦核其微意，若仿例今文而读之，多失其旨。譬如胸胁苦满，补添一“苦”字者，与下文之心烦喜呕、默默不欲饮食或胸中烦及胸胁痛等证相应，其意含蓄之处，足见所言胸胁满中乃有苦恼烦闷之状。 柴胡证之因，乃伤寒五六日中风，邪气由表入里，水气聚于胸胁，邪气迫之，而致胸胁满，故必见苦恼烦闷。凡柴胡证，曰胸胁满、胸满，无“苦”字者，乃皆以本方正证而省略之故。 小柴胡汤证图解(附胸胁膨胀证图解) 如上图所示，胸胁苦满，或胸胁痞硬，或颈项强者，为小柴胡汤之腹证。 要之，柴胡之腹状，以拘紧为主。两胁肋端，按之有顶指之感，且按之胸中疼痛。虽心下满，按之却不痞硬，深按则有动气应于手，按压胸上可得心烦之状，应掌突突跳动，似有热气内蒸之象。 上图若夫外证，虽以寒热往来为主，然随其轻重而不可一定。原文详尽，应熟读之。其方意则以柴胡、半夏相伍，以解热降水;又以黄芩、人参佐之，以清热消痞;生姜、大枣相伍，散饮开胃;又以甘草和之，以缓急迫。柴胡证，病位在胸胁、胁下，其病因为热邪水饮。治宜解之、散之、降之，别无他法。 《伤寒论》曰：“伤寒五六日，中风。” 伤寒之邪重，故曰五六日;中风之邪轻，故无日数。 “往来寒热”。热往寒来，热来寒往，须臾往来交迭，发无定时。 “胸胁苦满，默默不欲饮食”。 胸胁乃里之位，邪气迫之，水饮凝聚，因而苦满。苦即无可奈何之状;满即胀满，默默即不言之谓也。此系热气、水饮壅塞于胸中，精神不爽之故。又因邪气干胃，故见不欲饮食。 “心烦喜呕，或胸中烦而不呕”。 胸乃膈上总称。心者，胸之中央，亦生烦闷。因冲逆，故喜呕。喜呕者，非呕不可之意，且欲吐之。胸中烦，乃胸满发烦，情绪不定，心绪不悦。“或”是不定之辞，以下诸证，可有可无，非其正证也。 “或渴”。 胸胁水多，虽不欲饮，然水少者，亦因热而渴。 “或腹中痛”。 邪气在里，此痛为热痛。 “或胁下痞硬”。 胸满及于胁下而痞硬，若按两胁之肋骨下缘，则有阻碍痞硬之感。此乃本证之关键。 “或心下悸，小便不利”。 心下，乃鸠尾之下。悸者，突突跳动之谓也。此为小便不利，水气内停所致，故曰“心下悸，小便不利”。 身，指肌肤。微热，言热不在外表，而在肌与肤之间。故谓身热，即同越婢、白虎所谓无大热者，若渴者，则主以石膏，故云“不渴”。 “或咳者”。 水气犯肺，故咳。本条悉具小柴胡汤之正变，其中热与水之多少轻重，概见于此。然若得其主证，则不问其余。例曰“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，此之谓也。 案：此方以和解为主，虽非汗吐下剂，若中肯綮，亦可汗出而解，此乃邪在表里之间故也。又，此证有发黄者，即所谓瘀热在里，必发黄也。颈项强，又似表证，当以上述原文别之。 《伤寒论》曰：“得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温。” “医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重。” 此证始恶风寒，法当发汗，不可下之。盖医以其脉迟，而误下之二三度，反致邪气内陷，结于胸胁，阻塞于食道，欲食而不能食，胁下满痛。因瘀热而面目及一身发黄，上部颈项强，下部小便难者，与小柴胡汤，后必下重。颈项强与项背强不同，两耳后下行至缺盆，此不为表，应属里，以其有胁下满、上下不利，故知应属里。 论曰：“诸黄，腹痛而呕。” 此亦属胸胁满，腹痛而呕，而发黄色者。 《伤寒论》曰：“伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。” 伤寒四五日，邪已入里，而身热恶风。身热并非发热，为肌肤有热，故不恶寒而恶风。颈项强、胁下满，与前证理同。手足温而渴者，此盖外邪不剧，聚于胸胁内之水气不多，故热多寒少，且不呕逆。唯其不呕，是以手足不冷;以其非全属里，是以身热而手足不热。含此两意，故曰“手足温”。其主证为颈项强、胁下满，在病柴胡证之位，故以小柴胡汤主之。 此证一传，便见白虎汤证，庶其审之。大凡明表里，知深浅，辨寒热虚实之疑似，有诊之于舌者。如小柴胡汤证之舌象，当为白苔，此候心胸之热未深之故。 《伤寒论》曰：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。” 阳明病，以胃家实为正证。胃家实者，必腹满。今腹不满而胁下硬满，当知其为外证，而非胃实。以其非胃实，故不大便而呕。此因上焦水热气逆，津液不润胃中，而大便不通。舌上白苔，是谓舌上苔现白色，此乃上焦有热及水气之候。若胃家实，必为黄苔。本证虽属阳明而未成胃实，故权且以小柴胡汤治之。盖为补承气之不逮，并非小柴胡汤之主证。柴胡以解上焦之热，通达正气，则津液下入胃中，胃气因和，胃旺以旺，一身濈然汗出而病解，大便亦当自通。 又，妇人正值行经，而罹患邪气;或感邪之后，经水适来。其热入血室而胸胁满，其候当在左胁下。 《伤寒论》曰：“妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。” 适者，正值其时也。断者，当行而不继。例曰：“胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也。”因此而致胸胁下满，寒热发作有时，以小柴胡汤治之，即随证而治之之意。其血结者，则从胸胁至小腹硬满，故曰如结胸状。妇人血室，位于左小腹，故于左小腹见硬满之象。 又，小柴胡汤之腹痛，即所谓热痛，因邪气迫里所致。其腹痛虽与小建中汤腹痛证疑似，然其治法则有先后缓急之分。况二方证中均有心烦，宜详辨其异同。 《伤寒论》曰：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。” 阴脉、阳脉之说，众口不一，若以腹部和背部而言，似乎欠理。以寸口之脉，言其举按为阴阳，较为贴切。盖阳为气，阴为血。浅按察气之盛衰，谓之阳;深按以察血之虚实，谓之阴。今浅按而滞涩，阳气不能畅达之象;深按而弦紧，阴血不得和缓之候。气血涩滞，脉象弦紧，法当腹中急痛。若此，先与小建中汤试其病差与否。小建中汤乃和气血、缓急迫之方，若方证相符，一服即差。差者，病轻之意。若不差者，不当再服，此乃伤寒之邪迫于里而热痛，属小柴胡汤证。如此试验两方，虽似不明鉴，然小柴胡汤证之腹痛，因属或见症状，姑且随其脉证试用小建中汤，亦古人治病缓急之法也。此条参与前述“或腹中痛”句，其意即详。 伤寒二三日，当有其表证。心中悸而烦者，并非热迫于里，因邪气外袭，气血内迫，以成此冲逆急迫之状，是以随其证而治以小建中汤。若外邪迫里而烦悸者，非为小建中汤证。所异者，以心中悸为主，烦为旁证。若为里证所致，前所谓伤寒五六日，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或心下悸，小便不利者，为小柴胡汤证。此条虽非论及小柴胡汤证，然就小柴胡汤证以辨其疑似证，故录于此。二方证相似，其方意各别，读者审之。 上述诸论，以详辨小柴胡汤正变之证，且付之愚见，以示初学。虽兼及旁论，然寻其根本则一。读者当细绎前后文理，求其奥旨，以无大错。其余辨小柴胡证者，虽复不少，然皆以推理之，此不赘述。 上以水二盏四分，煮取一盏二分，去滓，重煎，取六分，顿服。 又有似本证而胸部外突者，为大小陷胸汤证，不可误之。又，有胸胁膨胀，胸高突出，两证相合者，先用小柴胡汤，尔后，时以陷胸丸攻之。若仅胸胁膨胀，结实难散者，可迭用鹤家减毒丸、知不足斋玉枢丹类治之。 |
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