【临床笔记】继发性糖尿病

蚂蚁医生

本期主题：继发性糖尿病

定义

继发性糖尿病是指由于已知的病因所导致的慢性高血糖状态，糖尿病是这些病因的一种并发症。

继发性糖尿病的特点

在1999年WHO糖尿病分型中属于特殊类型范畴

机体存在类似2型糖尿病样的损害：

• 胰岛β细胞分泌功能障碍和胰岛素抵抗；高血糖、氧化应激作用产生过多的自由基，损害血管内皮、肾系膜细胞、视网膜细胞。
• 原发病因祛除后，高血糖状态往往可以纠正。

继发性糖尿病的分类

继发性糖尿病或糖耐量受损的分类

胰腺疾病

• 胰腺炎
• 胰腺切除    
• 胰腺肿瘤
• 囊性纤维化
• 血色病
  

内分泌疾病

• 生长激素分泌过多性疾病
• 糖皮质激素过多（库欣综合征）
• 儿茶酚胺过多（嗜铬细胞瘤）    
• 甲状腺功能亢进症
• 胰高血糖素瘤

胰腺疾病引起的继发性糖尿病见于：

• 急/慢性胰腺炎
• 胰腺创伤或切除术后
• 胰腺肿瘤
• 胰腺囊性纤维化
• 血色病

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急性胰腺炎

• 糖代谢紊乱的严重性和持久性与胰腺损伤程度有关
• 常常导致“一过性”高血糖，通常3-6周消失
• 发生机理与胰腺急性炎症直接导致胰岛β细胞功能受损、应激反应、胰高血糖素过度释放有关

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慢性胰腺炎

• 常导致胰腺组织发生严重损伤和坏死，一些患者需要终生使用胰岛素
• 胰岛β细胞受损较α细胞受损更为严重，使α/β细胞比例由正常的1:2变成2:1
• 当胰岛β细胞的数目＜40%时，发生胰岛素分泌缺陷，最终导致糖尿病

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胰腺创伤/切除术后

糖代谢紊乱的严重性与胰腺受损的程度或切除的范围有关，胰腺切除范围大者或全胰腺切除者需要终身使用胰岛素替代治疗。

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胰腺癌

糖尿病与胰腺癌的关系不很清楚，糖尿病仅是胰腺癌的继发症状之一。胰腺癌病人起病的最初表现为糖尿病的症状，即在胰腺癌的主要症状如：腹痛、黄疸、出现之前先患糖尿病，并伴有消瘦、血糖波动大、可被误诊为2型糖尿病。

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囊性纤维化

在白种人中是最常见的常染色体隐性遗传病之一，导致慢性进展性肺脏疾病和胰腺功能不全。有报道胰腺囊性纤维化的承认患者中达50%发生IGT或糖尿病。糖耐量异常的程度也依赖于其他附加因素，如营养不良、感染和肝功能异常等。

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血色病

是最常见的常染色体隐性遗传病，男性是女性的3-5倍，女性因月经血液丢失和妊娠，铁累积并不显著，铁沉积主要发生在肝脏、胰腺、肾上腺、腺垂体、心肌和骨骼肌的实质细胞中。

异常的糖耐量发生在75-80%的血色病患者中，这些患者中50-60%患有显性糖尿病。

内分泌系统疾病引起继发性糖尿病常见于：

    

• 生长激素分泌过多性疾病
• 糖皮质激素过多（库欣综合征）
• 儿茶酚胺过多（嗜铬细胞瘤）
• 甲状腺功能亢进症
• 胰高血糖素瘤

升糖激素的共性

• 减少肝糖原和肌糖原合成，刺激糖原分解
• 促进肝糖原异生
• 促进脂肪组织分解，FFA升高，为肝糖原异生提供底物
• 相互有促进和协同作用
• 病因祛除后血糖可恢复正常

生长激素分泌过多的糖尿病

• 肢端肥大症：腺垂体腺瘤过多分泌GH，糖耐量异常在这类患者中很常见，较糖耐量异常更常见的是胰岛素抵抗，以及对外源性胰岛素反应的显著减弱。
• 也有可能同时伴存2型糖尿病，特别是这些患者成功治疗了肢端肥大症后糖尿病仍持续存在时。

皮质醇增多症

• 皮质醇增多症是肾上腺疾病中最常见的一种，由多种原因引起肾上腺皮质分泌过多的糖皮质激素（主要为皮质醇）所致。
• 糖皮质激素：促进蛋白质分解，抑制其合成，可使分解出来的氨基酸转移至肝脏，加强糖异生过程。同时肾上腺皮质激素有抗胰岛素作用，并使胰岛素与其受体结合受抑制，使外周葡萄糖利用减少，使血糖升高。

类固醇糖尿病

• 类固醇糖尿病是指由于体内糖皮质激素过多(肾上腺皮质过度分泌或外源给予)所导致的一种糖代谢障碍.
• 内源性：库欣综合征(ACTH依赖性或非依赖性)患者由于肾上腺皮质过度分泌GC
• 外源性：由于GC具有减轻感染性和非感染性炎性反应，减少渗出，免疫抑制，抗休克，抗毒素等药理作用，被广泛应用于治疗免疫系统、呼吸系统、心血管系统、造血系统的疾病等。
• GC的药理特性恰是一把“双刃剑”，在发挥治疗作用的同时，也可能产生一系列副作用如并发糖尿病、各种感染、骨质疏松、消化性溃疡等。 

胰高糖素瘤

• 胰高糖素瘤为分泌胰高血糖素的胰岛α细胞肿瘤。肿瘤产生过多的胰高血糖素。
• 由于胰高糖素的糖原分解和糖异生作用，患者常有轻度糖尿病或糖耐量异常，可用饮食控制和口服降糖药物治疗，少数需胰岛素治疗，无发生酮症酸中毒现象。

内分泌疾病

能够引起血糖升高的药物及化学制剂很多，包括：利尿剂、激素活性药物、抗癌药物等。

继发性糖尿病的治疗

诊断和鉴别诊断

临床病史、体征、实验室检查均有助于诊断继发性糖尿病

尤其注意与1型糖尿病和2型糖尿病的鉴别诊断，避免误诊为1型或者2型糖尿病而延误治疗。

治疗原则

处理原则同糖尿病，一旦发现应及时治疗，以尽可能减少严重甚至致命的并发症出现。同时应积极治疗原发病，尽可能少用甚至不用影响糖代谢的药物

口服降糖药干预治疗

• 单纯饮食、运动治疗效果不好者，FPG＞7.0mmol/L时，可考虑口服降糖药治疗：胰岛素促泌剂（磺脲类和格列奈类）、二甲双胍
• 胰岛素增敏剂、阿卡波糖等
• 选择用药要根据患者的血糖特点、年龄、体重、肝肾功能等状况决定。患者的原发病亦是一个重要的考虑因素 
• 单药效果不佳时可考虑联合用药

胰岛素干预治疗

下列情况中任何一种均应考虑胰岛素治疗：

    口服降糖药效果不好

    肝肾功能损害

    患者处于禁食、发烧、感染等应激状态

    起始剂量通常为20—30U，以后可根据血糖水平及时调整

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