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查看往期 精华笔记 蚂蚁医生 蚂蚁医生【临床笔记】又更新啦，本月是“甲状腺疾病——甲亢”系列，本期是第17期。本期分享内容：甲亢合并肝损害的5大病因，最后一个常常被忽视下期看点：治疗顽固的甲亢突眼，分这4步走 甲亢合并肝损害在临床上很常见。有研究报道，甲亢患者中不同程度肝功能异常的患病率可高达90%；有不同程度肝血清酶（AST、ALT和ALP）升高或胆红素异常，白蛋白下降，仅少数患者可出现严重的肝损害，甚至肝衰竭。 其主要可能是由下述一种或多种原因所致：   1. 甲亢性肝损害 2. 抗甲状腺药物所致的肝损害（DILI） 3. 病毒性肝炎 4. 自身免疫性肝病 5. 脂肪肝或肝脏肿瘤等其它肝脏疾病
① 甲状腺毒症时，全身耗氧需要和消耗增加，导致肝脏相对缺氧，尤其中心区肝小叶更敏感。 ② 甲亢性心脏病、心力衰竭引起肝淤血。 ③ 甲亢时动脉血流量增加、流速加快，肝动脉末梢枝与门脉枝的压力调节机制被破坏，肝内正常压力不易维持，周围血窦充血扩张，继而出血压迫肝细胞，可造成肝萎缩。 ④ 甲状腺激素直接毒性作用，不同程度影响肝内各种酶的活力。
① 15%~76%甲亢患者可出现肝功能异常，但多为轻中度；单纯甲状腺毒症引起爆发性肝炎、黄疸性肝炎和肝脏明显肿大情况非常少见。 ② 以肝血清酶升高最为常见，不足5%患者可有轻度胆红素升高，但合并心衰时刻出现明显黄疸。 ③ 如果在发现甲亢时，就已存在肝功能异常或损害，多见于甲亢病程长、年龄大而病情较重又长期未得到治疗的病例。 ④ 肝功能的改变是可逆的，随着甲亢本身病情缓解而可逐渐恢复。
① 甲亢诊断明确； ② 有一项及以上肝功能异常，可伴有肝肿大； ③ 除外其他原因所致肝功能损害及肝肿大； ④ 甲亢控制后，肝功能及肝肿大恢复正常；
① 积极治疗甲亢：抗甲状腺药物、放射性碘均可采用。 ② 也有学者认为存在甲状腺毒症性肝炎（非病毒、自身免疫、药物所致），应用抗甲状腺药物治疗甲亢仍存在较大风险，应慎用，必要时加用糖皮质激素。 ③ 辅以保肝治疗：根据保肝药物作用靶点，灵活选择和合理配伍。
机制不清，目前尚缺乏有效预测方法。国外研究发现线粒体发生氧化损伤是一种关键因素，谷胱甘肽是重要预防因素之一。
① 与PTU相关的肝损害：丙基硫氧嘧啶作为半抗原可诱发对肝细胞的免疫损伤，是一种过敏反应。临床上主要表现为与药物剂量无关的肝酶升高（肝细胞型），病理显示肝实质部分坏死和出血、肝小叶结构损坏，严重肝损伤的发生率约为0.1%。 ② 与甲巯咪唑相关的肝损害：甲巯咪唑所致肝损害为剂量依赖性的毒性作用。通常出现在服药后前几周，发生率为0.1~0.2%。临床上主要表现为淤胆型，病理显示门脉系统水肿和炎症反应、微血管内胆汁淤积和微血管脂肪变性。
要准确诊断药物性肝损害．首先应提高对它的认识和警惕，尤其是对找不到明确病因、不典型的肝病，应想到药物性肝损害的可能。 仔细询问患者的服药史和服药剂量尤为重要。如果患者有可疑用药史，肝功能损害发生在用药后1～4周内，停用药后肝损害很快恢复，除外其它原因的肝病，则可考虑药物性肝损害。 如果有典型的临床表现和实验室指标，则诊断更有把握。 药物性肝损害要与病毒性肝病、酒精性肝病和自身免疫性肝病相鉴别，但有时鉴别诊断十分困难。因此，目前临床推荐使用RUCAM评分法。
① 一旦确诊或怀疑ＤILI，应立即停用相关抗甲状腺药物。 ② 密切监测肝功能和凝血功能变化。 ③ 对症支持治疗：注意休息，补充热量、蛋白质、微生物等。 ④ 保肝治疗：根据肝脏损伤特点，选择合适药物联合应用。保肝治疗不可停用太早，应在ALT、AST、GGT均恢复正常后才开始缓慢减量，逐步停药，疗程通常需6~12个月。 ⑤ 肝功能衰竭：必要时可考虑人工肝支持疗法和肝移植。 ⑥ 甲亢治疗：常需选择碘131治疗。 实验室检查病毒感染的证据即可确诊或排除诊断：如anti-HAV IgM、HBsAg、anti-HBc IgM、anti-HCV、HCV RNA、人巨细胞病毒DNA测定、单纯疱疹病毒抗体I、II检查、EB病毒抗体。 影像学检查可确诊或排除诊断，如肝脏B超、CT等。 一组由异常自身免疫介导的肝胆炎症性损伤。在肝脏出现病理学炎症损伤的同时，血清总可发现与肝脏有关的自身抗体： ① 针对肝细胞产生自身抗体和自身反应性T细胞→自身免疫性肝炎(AIH) ② 针对毛细胆管上皮细胞的自身免疫损伤→原发性胆汁性肝硬化(PBC) ③ 针对毛细胆管上皮细胞的自身免疫损伤和管周结缔组织增生→原发性硬化性肝硬化 AIH在女性患者更多见，主要临床表现为血清转氨酶升高、高丙种球蛋白血症和自身抗体阳性等。 而血清AMA阳性是PBC的重要免疫性指标。在PBC患者，AMA通常呈现为高滴度(>l:40)。 |
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