传染性单核细胞增多症的元凶—EB病毒

前  言

血清流行病学调查显示，EB病毒在人群中的感染率超过95%，EB病毒是最成功的一种病毒，可在宿主记忆B淋巴细胞内建立持续终身的潜伏感染。

在免疫缺陷及潜伏感染反复激活的情况下，EB病毒感染可能导致更不良的预后，如进展成慢性活动性EB病毒感染与EBV相关噬血细胞性淋巴组织细胞增生症。

同时，EB病毒也是第1个被发现的肿瘤病毒，与伯基特淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤、鼻咽癌、部分类型的胃癌、T／自然杀伤细胞淋巴瘤等相关。

除肿瘤性疾病，EB病毒感染还可引起非恶性淋巴增殖性疾病及自身免疫性疾病等。此病例讨论问题主要围绕儿童EB病毒感染相关疾病。现将案例及分析进行了梳理与大家分享。

案例经过

主诉

患者女，3岁，因“间断发热9天，皮疹3天”为代主诉于2019年7月9日16:50入院。

现病史

相关实验室检查结果

▲ 血常规检查

▲ 外周血涂片检查

▲ 生化类

▲ 呼吸道九联检检查

▲ 肺支滴度检查

▲ EB病毒检测

案例分析

本病例诊断思考线索有哪些？

❐ 间断发热9天，皮疹3天。

❐ 血常规淋巴细胞百分比和异常淋巴细胞百分比升高。

❐ 外周血涂片检查淋巴细胞比值增高，异型淋巴细胞占34%。

❐ 颈部可触及多个大小不等的肿大淋巴结。

❐ EB病毒DNA荧光定量为阳性。

该病的诊断标准^[1]是什么？

以下临床症状，至少3项呈阳性

①发热

②咽炎、扁桃体炎。

③颈部淋巴结肿大。

④肝脏肿大（4岁以下：2cm以上；4岁以上：可触及）

⑤脾脏肿大（可触及）

⑥皮疹

血象检查

①5岁以上白细胞分类淋巴细胞占50%以上或淋巴细胞总数高于5.0×10*9/L。

②异型淋巴细胞高达10%以上或总数高于1.0×10*9/L。

血清抗体检查：以下1项为阳性

①抗EBV-CA-IgM和抗EBV-CA-IgG抗体阳性，且抗EBV-NA-IgG阴性

②抗EBV-CA-IgM阴性，但抗EBV-CA-IgG抗体阳性，且为低亲和力抗体

③嗜异型凝集抗体阳性，原理是患者血清中常含有属于IgM的嗜异型抗体，阳性率达80%-90%（3-4周达高峰，学龄前儿童常阴性）

EB病毒DNA检查阳性

相关疾病的鉴别诊断？

1

巨细胞病毒单核细胞增多症

可有发热，异型淋巴细胞增多、肝功能异常、脾大等。但很少出现咽痛及淋巴结肿大。通过血清CMV特异性IgM抗体测定及CMV病毒分离可确诊。

2

病毒性肝炎

传染性单核细胞增多症病人并发黄疸及血清转氨酶升高者，应注意和病毒性肝炎相鉴别。一般病毒性肝炎发热较低，但黄疸出现发热消退，淋巴细胞增多持续时间短暂，异型淋巴细胞数在10%以下，EBV抗体测定不高。

3

慢性活动性EBV感染（CAEBV)

出现慢性或复发性传染性单核细胞增多症样症状，以慢性疲劳、发热、淋巴结病和（或）肝脾肿大为特征，总体预后差。

4

EBV相关噬血细胞性淋巴组织细胞增生症^[2]（EBV-HLH）

以发热、肝脾大、血细胞减低、高三酰甘油血症或低纤维蛋白原血症为特点的临床综合征。病毒感染的靶细胞主要为T淋巴细胞或NK细胞，导致感染细胞功能缺陷，异常增生，产生高细胞因子血症以及巨噬细胞活化，引起广泛组织损伤。

EBV病毒感染相关的临床应用？

①传染性单核细胞增多症（IM）

②慢性活动性EBV感染（CAEBV)

③EBV相关噬血细胞性淋巴组织细胞增生症(EBV-HLH)

④移植后淋巴增殖性疾病(post transplant lymphoproliferative disorder，PTLD)PTLD是最常见的儿童移植后肿瘤。

大多数PTLD来源于B淋巴细胞，与EBV感染相关，表现为EBV感染B淋巴细胞的异常增生。相比于成人，儿童PTLD的发病风险要高，因为多数移植患儿尚未发生EBV原发感染，缺乏病毒特异性杀伤细胞，不能有效控制感染。

⑤鼻咽癌大量的研究表明，EBV阳性是患鼻咽癌的高危因素。在鼻咽癌患者中，EA-IgG、Rta-IgG、VCA-IgA的表达量比正常人或鼻炎患者都高，这3个抗体结合EBVDNA检测的敏感性达98.21%，阴性预测值达98.61%^[3]。

⑥T／NK细胞非霍奇金淋巴瘤这类疾病多与EBV感染相关

⑦自身免疫性疾病自身免疫性疾病是指机体对自身抗原发生免疫反应，导致自身组织损害所引起的疾病。目前，在自身免疫性疾病中，多发性硬化(multiplesclerosis，MS)和系统性红斑狼疮(systemiclupus erythe—matosus，SLE)被证实与EBV感染相关。

总  结

传染性单核细胞增多症（IM）是一种主要由EB病毒感染引起的单核-巨噬细胞系统急性增生性传染病。IM在儿童时期较常见，主要临床症状为发热、咽峡炎和淋巴结肿大。

尽管IM大多呈自限性过程，预后良好，但临床上有部分患者可累及多个器官和系统，出现多脏器、系统的功能损害，其中以肝脏损害最为常见，严重者还可引起肝功能衰竭或进展为EB病毒相关性噬血细胞综合征^[4]。

但本病临床表现复杂且无特异性，可以多种症状同时出现，也可以单一症状，因此易被某一症状所迷惑、早期不易识别，所以了解本病的诊断标准和一些相关疾病的鉴别诊断，所以了解本病的诊断标准和一些相关疾病的鉴别诊断尤为重要。

【参考文献】

[1]谢正德，儿童EB病毒传染性单核细胞增多症临床特征及诊断标准，实用临床儿科杂志。2007,22（22）:1759-1760

[2]何秋莲，贾红，马春蓉，等，EBV病毒感染相关噬血综合征的诊治分析［Ｊ］．西部医学，2017，29（5）689-693．

[3]LIY，WANGK，YINS K，etal. Expression ofEpstein-Barr virus antibodies EA-IgG，Rta-IgG，andVCA-IgA in nasopharyngeal carcinoma and theiruse in a combineddiagnostic assay[J]. Genet MolRes，2016，15（1）.

[4]蒋娟，于洁，王晓莉等，伴有多脏器功能损害的传染性单核细胞增多症51例临床分析，中国实用儿科杂志。2007,22（12）:919-922

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编辑：徐少卿   审校：而 东

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