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肠内营养在肠道准备中的应用 摘要： 肠道准备是指口服或灌肠清洁肠道的方法，主要用于消化道术前、消化内镜（结肠镜、小肠镜或胶囊内镜等）诊断和治疗前、以及特殊影像学(结直肠CT成像等)检查前；常用方法包括导泄药物、机械灌肠、饮食控制、使用肠内营养制剂或特殊医疗用途食品等。权衡术中污染风险和肠道准备对肠屏障损害，近年不鼓励过度肠道准备。应用肠内营养制剂替代标准肠道准备的方法，既可满足患者对营养和液体摄入，保护肠粘膜屏障，又可满足手术对肠道准备要求，正被更多医生所接受。 肠道准备是指口服或灌肠清洁肠道的方法，主要用于消化道术前、消化内镜（结肠镜、小肠镜或胶囊内镜等）诊断和治疗前、以及特殊影像学(结直肠CT成像等)检查前。理想的肠道准备方法应该具有以下特点：能短时间内排空结肠的粪便、不引起结肠黏膜的改变、较少引起患者不适、不导致水电解质的紊乱、较少影响营养素摄入、经济方便等。目前临床上常用的肠道准备方法有：①导泄药物，包括聚乙二醇电解质散（polyethylene glycol，PEG）、镁盐、磷酸钠盐、匹可硫酸钠、甘露醇、以及中草药（用番泻叶、蓖麻油）等；②机械灌肠，使用包括肥皂水、石蜡油、甘油等制剂，少者灌肠3~5次，多者超过20次；③饮食控制，传统的3天准备中，两天流食和一天清流；④使用肠内营养制剂或特殊医疗用途食品，包括整蛋白型和短肽制剂等。 肠道准备的效果评价目前多采用国际上公认的波士顿或渥太华肠道准备评分量表，两者均将结肠分成3段(直肠和乙状结肠、横结肠和降结肠、升结肠和盲肠)进行评分。其中渥太华评分更为精准，包括：0分，极好：黏膜细节清晰可见，如有液体存留，则为澄清液体，几乎无粪便残留；1分，良好：有一些浑浊液体或粪便残留，但仍可见黏膜细节，无需冲洗及抽吸；2分，一般：浑浊液体或残留粪便掩盖黏膜细节，但抽吸后仍可见黏膜细节，无需冲洗；3分，较差：粪便掩盖黏膜细节和轮廓，但冲洗和抽吸后，尚能获得清楚视野；4分，极差：固体粪便掩盖黏膜细节和轮廓，尽力冲洗和抽吸后，仍无法获得清楚视野；并加入全结肠内的液体量评分(少量、中量、大量分别为0、1、2分)，总分0～14。虽然高标准的肠道清洁程度，对肠道疾病的诊断和治疗有更好的视野，但可导致的肠粘膜损伤加重，应结合患者疾病状态、器官功能、治疗需求和主观愿望等，选择合适的肠道准备方法。 肠内营养制剂（或特殊医疗用途食品）包括人体需要的所有营养素，具有成分确定、易消化吸收、少渣、无菌和方便使用的特点。以下根据结肠镜诊疗和结直肠术前准备的不同需要，分别阐述。 1. 结肠镜诊疗的肠道准备 结肠镜的主要功能是筛查和诊断结直肠疾病，同时可根据适应症进行内镜手术治疗。与结直肠外科手术比较，对肠道的清洁度要求更高，并且肠道准备时间较短（不超过24h）。中华消化内镜学会发布的2013中国消化内镜诊疗相关肠道准备共识意见中，与欧美指南一样，优先推荐肠道准备的方法是聚乙二醇电解质散，建议在内镜检查前4-6h口服2000-3000ml，具有较好的肠道清洁效果和安全性；一项与硫酸镁行肠道准备对比研究的Meta分析，纳入8项研究1909例患者，结果显示在饮食准备相同的亚组中，聚乙二醇电解质散的肠道清洁效果优于硫酸镁(P<0.05)，不良反应发生率也低于硫酸镁(P<0.05)。目前国内临床多应用此方法，其他导泄药物和机械灌肠方法仅适合特殊患者。 食物入口经肠道消化吸收，残渣在24-48h后形成粪便。为减少肠道准备负荷，常需要控制饮食，口服流食或清流是可减少粪便量，但营养素摄入不足可能影响体力，严重者导致低血糖。2013中国内镜肠道准备专家共识建议患者在相关内镜检查前1天开始低纤维饮食，以提高肠道准备的清洁度。Soweid等研究证实在采用同种泻药进行肠道准备情况下，对结肠镜检查前1天食用低纤维饮食对比流质，具有更好的耐受性，达到满意肠道清洁度的比例也更高。肠内营养制剂包括全部人体需要营养素，易消化吸收和残渣少，用于结肠镜检查前的肠道准备，可减少粪便量和肠道清洁负荷，更适合老年和营养不良患者，以减少肠道准备风险。不含膳食纤维的整蛋白EN制剂（如安素）是理想的结肠镜肠道准备，检查前24h分次口服1000ml，联合聚乙二醇电解质散，既能满足营养需要，也可达到更好肠道清洁的目的，短肽或氨基酸性EN制剂，虽然成渣量更少，但口感很差，顺应性低，不是优选的肠道准备制剂。 2. 结直肠手术前肠道准备 吻合口漏、腹腔和切口感染等是结直肠术后常见并发症，以往被认为与肠道内细菌和内容物污染有关，结直肠手术前肠道准备的目的是清洁肠腔内粪便，减少肠道内致病菌，以达到降低并发症的愿望。既往的术前肠道准备可分为机械和药物肠道准备两部分，包括口服导泻药、抗生素降低肠道内细菌的总量、以及各种形式的灌肠。过度的肠道准备不但加重患者的痛苦，影响营养摄入，而且损害了肠粘膜屏障功能。肠上皮细胞是机体内增生最快的细胞之一，其表面的粘液层和液磷脂层有重要的保护作用，机械灌肠和强烈腹泻均能明显破坏该屏障的构成； 过度腹泻和应用抗生素可杀灭肠道内的部分或大部分细菌，破坏肠内菌群原有的平衡，导致肠道微生态屏障损伤和致病菌的移位；肠道是人体内最大的免疫器官之一，机械性肠道准备可明显破坏此免疫屏障的微妙调节作用，还可导致炎症介质的过度释放可造成局部以至全身组织的破坏。 结直肠手术对肠道清洁度的要求低于结肠镜检查，权衡术中污染风险和肠道准备对肠屏障损害，近年不鼓励过度肠道准备。聚乙二醇电解质散（2000-4000ml）是目前用于术前肠道准备的常规导泄药物，结合术前晚1-3次机械灌肠基本满足结直肠手术需要。术前应用肠内营养制剂替代标准肠道准备的方法，即可可满足患者对营养和液体摄入，又可保护肠粘膜屏障，满足手术对肠道准备要求，正被更多医生所接受。笔者的研究发现，60例结直肠癌患者术前3天仅口服整蛋白肠内营养制剂（无膳食纤维，安素）和水1500-2000ml，术中发现肠道清洁度与传统肠道准备相近，但术后感染并发症和住院时间显著低于对照组。一项关于肠内营养在术前肠道准备中疗效和安全性的系统评价包括12个RCT和617例患者，其中使用肠内营养作为结直肠癌术前肠道准备的有308例患者，使用机械性肠道准备作为结直肠癌术前肠道准备的有309例患者，结果显示肠内营养应用于结直肠癌患者术前肠道准备具有与术前机械性肠道准备相似的肠道清洁率(OR=1.54，95％CI=0.98～2.41，P=0.06)和肛门恢复排气时间(WMD=-8.14，95％CI=18.25～2.07，P=0.12)，但可提高患者术后淋巴细胞(WMD=0.19，95％CI=0.06～0.32，P<0.01)、前白蛋白(WMD=20.16，95％CI=15.77-20.54，P<0.01)、白蛋白(WMD=2.60，95％CI=1.69～3.51，P<0．01)、血红蛋白(WMD=7.18，95％CI=3.61～10.75，P<0.01)、转铁蛋白(WMD=0.29，95％CI=0.12～0.47，P<0.01)的量，减少术后并发症发生率(OR=0.18，95％CI=0.11～0.28，P<0.01)。由此可见，对于拟接受手术治疗的结直肠肿瘤患者，术前3天口服不含膳食纤维的肠内营养制剂替代传统肠道准备完全可行。 北普外科、国家老年医学中心 朱明炜 教授 仅供学习参考
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