|
□首都医科大学附属北京同仁医院变态反应（鼻过敏）科 张罗 段甦 韩新玲 青卉 任磊 万连琪 许庆庆 春天的脚步悄然又至，一些朋友又开始喷嚏不止、鼻涕长流，这到底是过敏性鼻炎？还是单纯换季期间冷热交替引起的感冒呢？治疗过敏有啥好招？除了激素还有别的选择吗？本期周末讲坛，我们邀请首都医科大学附属北京同仁医院专家为大家一一讲来。 到底是感冒还是过敏性鼻炎 “医生，我总是感冒，而且每次感冒就鼻子不舒服，堵、流鼻涕还打喷嚏……”“医生，我最开始以为是感冒，吃了感冒药，可是没什么效果，那我这是鼻炎吗？”……生活中，很多人会有类似这样的困惑，鼻子不适，到底是感冒还是犯鼻炎呢？如果是鼻炎的话又是不是过敏性鼻炎呢？ 病因有别 病程不同 感冒，又称急性鼻炎，通常由病毒感染引起，表现为鼻黏膜的急性炎症。分为前驱期、卡他期和恢复期。患者会经历从鼻腔干燥、灼热、异物感，并伴有畏寒等全身不适，到出现鼻塞、喷嚏、水样涕、鼻音等症状，同时伴有低热、倦怠，再到鼻涕转为黏稠，并且全身症状减轻，共7~10天的病程。症状的轻重程度，可因感染的病毒种类不同，以及患者年龄、身体状态不同而有所区别。因此，我们可以看出，全身症状以及7~10天的短期病程是“感冒”的重要特点。 而过敏性鼻炎作为慢性鼻炎的一种，患者会有持续数月或反复发作，间歇期亦不能恢复正常的长期病程特点。过敏性鼻炎初期症状与感冒相似，但它们的出现是由于患者接触环境中的尘螨、花粉、动物皮毛等刺激物有关。因此，无明确致病微生物感染也是其有别于感冒的重要特点之一。 这些过敏原可刺激身体产生一种名为IgE的免疫球蛋白，通过一系列的炎症反应，最终引发各种症状，成为鼻黏膜慢性炎症。因此，IgE的检测在过敏性疾病的诊断中至关重要。当然，患者发病前提是其躯体本身已致敏，才会有此类的反应。先出现反复发作的鼻痒，接着突然或连续打喷嚏，可于晨起或夜间睡前发作，也可能是接触过敏原后立刻发作。同时伴有大量清涕，鼻塞严重，并嗅觉下降。还有的患者因长期张口呼吸，导致咽痛、咽干，甚至出现哮喘、眼痒、流泪等。 如果疾病发作有非常明显的季节相关性，那么很有可能是季节性过敏性鼻炎。主要过敏原多为当季花粉。在花粉播散的时间、区间内，患者会有非常明显症状，风和日丽或是大风天气愈加明显。眼部、咽部甚至气道症状都有可能同时伴发，待花粉期过去后症状消失。 而常年无季节相关性的发作，则考虑是尘螨、霉菌、蟑螂、动物皮毛等引发的常年性过敏性鼻炎。症状的轻重与所处环境中过敏原的浓度相关，也可能诱发过敏性哮喘等。还有一些患者甚至出现鼻窦炎、鼻息肉，需要通过手术治疗，增加了身体和经济负担。 过敏别轻视 治疗要及时 “医生，我原来好好的，怎么突然就过敏了呢？”“医生，我家孩子怎么从小就过敏呀，有办法治吗？”很多人也有这样的困惑，自己前二三十年，甚至更多年前都没有过敏的问题，为什么突然就过敏了？而家中孩子小小年纪，平时生活起居也很注意，怎么就过敏了呢？ 其实从全国甚至全世界的统计数据来看，过敏性疾病的人群患病率逐年上升，它已成为威胁人类健康的慢性疾病之一。 对于小朋友而言，如果父母中一方或双方有过敏性疾病，那么孩子发生过敏的机会会大大增加，可见遗传是一个重要因素。而小孩子应该在早期暴露于潜在的过敏原从而获得“免疫耐受”，还是应该在早期尽可能避免接触潜在的过敏原从而避免发生过敏反应，在医学界尚无定论。空气中的污染物、花粉等通过一系列的反应破坏鼻腔黏膜上皮屏障，以及精神压力、情绪状态和躯体营养状态等，均有可能诱发躯体在接触易致敏物质后致敏，再次接触后即出现过敏反应。 “医生，我知道自己应该是过敏，以前也没好好用药，感觉扛一扛就过去了，但是今年实在不行了，越来越重，想来开点药。”在门诊，经常听到患者这样说。 如前所述，过敏性鼻炎与感冒不同，拒绝用药并不能起到如感冒一样“增强免疫力”的作用。相反，在无法避免接触过敏原的前提下，若不用药加以控制，很可能会加重病情，甚至由过敏性鼻炎向过敏性哮喘演变。 同样需要提醒的是，伴有鼻炎的哮喘患者，不可忽视对鼻炎的治疗。“同一个气道，同一种疾病”，上气道的过敏性鼻炎控制不好，下气道的哮喘是很难有效控制的。 治疗过敏性鼻炎 莫谈激素色变 有了有效的过敏原检测方法辅助诊断，下一步面对的问题就是治疗。 治疗鼻炎 “药不能停” 过敏性鼻炎的预防和治疗是众多相关临床研究的根本目的。 目前，我们提倡的是包括环境控制、药物治疗、免疫治疗和健康教育在内的“四位一体，防治结合”治疗原则。在我们因无法完全回避过敏原接触而出现临床症状时，药物治疗就是那根帮助我们改善生活质量的“救命稻草”。 目前，临床上应用的治疗过敏性鼻炎的药物包括鼻用和口服糖皮质激素、鼻用和口服抗组胺药、抗白三烯药、肥大细胞稳定剂、减充血剂、抗胆碱药、中药和鼻腔冲洗。这里面，患者比较熟悉的应该就是激素、中药和鼻腔冲洗这三者。 听到“副作用”切莫当然 激素相关副作用多是出现在口服激素治疗过程中，而且往往是大剂量、长期应用才会出现。口服激素剂量最小也是以毫克为单位计算的，而鼻用激素的量都是以微克为单位。另外，口服直接作用于全身，而鼻用是喷在鼻腔黏膜上，即便可能有5%流到咽部、被咽下，实际再经消化而作用于全身的量也不足1%。 因此，不同于我们固有印象中的激素副作用，鼻用激素的副作用主要表现在鼻腔局部，如鼻出血、鼻灼热感、鼻刺激感、鼻溃疡等。 在这些副作用中，鼻出血较常见，短期（2~12周）治疗中，鼻出血发生率低于10%，且与安慰剂比较无显著差异；长期（1年以上）治疗中，鼻出血的发生率可达20%，并且这种鼻出血一般具有自限性，程度较轻。 对于儿童而言，目前临床常用的糠酸莫米松、丙酸氟替卡松和布地奈德鼻喷雾剂三种激素在儿童患者长期（疗程1年）应用时，对生长发育总体上无显著影响。 综上所述，鼻用激素其实是非常安全的。 鼻用激素一直是国内外新老指南都推荐的治疗过敏性鼻炎一线用药。这不仅仅是因为其安全，更主要是由于它对过敏性鼻炎症状的控制非常全面，并且总体疗效要优于其他药物。 对过敏性鼻炎引起的鼻塞、流涕、喷嚏、鼻痒和眼部症状都有显著改善作用。推荐轻度和中-重度患者每天喷鼻1~2次，疗程不少于2周；对于中-重度持续性患者，疗程4周以上，且为其首选用药。 另外，治疗过敏性鼻炎的一线用药还有口服抗组胺药，临床上常用的盐酸西替利嗪和氯雷他定就属于这类；还有鼻用抗组胺药如盐酸氮卓斯汀等，这类药物也能显著缓解鼻部症状，但对鼻塞的作用有限，总体不及鼻用激素，能有效控制轻度和大部分中-重度患者的临床症状。 口服抗组胺药一般每日1次，疗程不少于2周，对花粉过敏的患者推荐在致敏花粉播散前进行性预防性使用，有利于花粉期的症状控制。 近年来，口服抗白三烯药也加入到了过敏性鼻炎的一线治疗药物中来，临床上常用的药物为孟鲁司特钠。它对鼻塞的改善作用优于口服抗组胺药，同时能够预防和治疗哮喘，是过敏性鼻炎合并哮喘患者的很好选择。在过敏性鼻炎的治疗中多用于联合用药。 过敏为何会找上我 过敏与免疫状态相关 具有过敏体质的患者初次接触致敏原时，机体就会处于致敏状态，产生一种名为IgE的抗体。该抗体与体内免疫细胞结合，当再次接触这种过敏原时，机体就会“过度”反应，IgE促使免疫细胞释放组胺等多种免疫因子，直接作用于鼻黏膜上的感觉神经末梢、血管、腺体。相应地，神经末梢受到刺激，出现鼻痒、喷嚏等症状；血管舒张、黏膜肿胀导致鼻塞出现；腺体分泌旺盛，出现大量清水样鼻涕，这样就形成了过敏性鼻炎的一系列典型症状。 过敏性鼻炎的发生与患者的免疫状态有关，在过度劳累、精神紧张等免疫状态低下时更容易发生。而过敏性鼻炎发作时，体内免疫细胞间的平衡被打破，免疫力也随之下降，形成恶性循环。因此，好体质对于过敏性鼻炎患者来说是有益无害的。 这些人群要小心 那么过敏容易找上哪些人呢？ 首先，要考虑是否存在遗传因素。过敏性鼻炎与遗传因素有关，可能是一种复杂的多基因遗传病，具有明显的家族遗传倾向。双亲皆有过敏时，孩子发病率高达75%；只有单亲有时，发病率亦可高达50%。母亲对子女的影响大于父亲。 其次，过敏性鼻炎有着明显的地域差异。我国西部城市（重庆、成都、乌鲁木齐、南宁等）患病率达30.32%~37.9%，而北方几个区域（河北青县农村、黄渤海渔村、承德武陵山、天津城区）的患病率为9.2%。北京城区的青少年学生患病率为10.3%，而北京周围乡村的同龄人患病率为3.3%。以上数据可以看出，过敏性鼻炎在城市的发病率较农村更高。 再次，过敏性鼻炎与环境因素有关。花粉是重要的吸入性过敏原，是过敏的原因之一。地理和气候的差异导致中国不同地区花期的多样性，空气中花粉分布高峰出现在春季（3月和4月）和秋季（8月至10月），并且植物的种类也不同，例如，在北方，春季主要是榆、杨、柳，秋季主要是禾木科、蒿属、葎草、豚草和藜科花粉为主。 近年来，空气污染物也被证明与过敏性疾病有关系。首先，它可能会增强IgE刺激B淋巴细胞产生，其次，可能增加一些促炎细胞因子的水平。 另外，营养和肠道菌群可能与过敏相关。营养在过敏性鼻炎发病机制中作用是诱导患者表观遗传改变。另一方面，流行病学研究表明，早期微生物暴露不足与儿童过敏风险增加。 除了药物 试试脱敏治疗 过敏性鼻炎的脱敏治疗是针对引起过敏性疾病（包括过敏性哮喘、药物性哮喘、过敏性皮炎等）的过敏物质的一种治疗方法，是唯一一种可以改变过敏性疾病自然进程的治疗方法。 对于药物效果治疗不满意、不愿意长期使用药物的过敏患者都适用，但对于使用β受体阻滞剂的患者、不受控制或严重哮喘患者、伴有严重的其他系统性疾病、恶性肿瘤、免疫缺陷或自身免疫性疾病患者仍为禁忌。而对于大于65岁老年人，5岁以下儿童以及孕期哺乳期患者的使用，仍值得商榷。 与药物治疗相比，免疫治疗具有显著的远期疗效，且有可能改变疾病的自然进程。目前的免疫治疗给药方式主要有皮下注射和舌下含服两种，安全性都较高。欧洲哮喘与过敏协会（EAACI）推荐该疗法疗程至少为3年，一般1年后会有明显效果，但是为了达到远期疗效，应该坚持推荐疗程。目前该治疗方法主要用于治疗尘螨过敏的患者，花粉等其他过敏原免疫治疗制剂正在积极研发、投产阶段。 找准原因 过敏原测试不能省 作为过敏性鼻炎患者，应当明确自己的过敏原。只有这样才能有效做到过敏原回避，医生也能根据具体情况确定该如何用药、如何治疗。可见，找到过敏原是治疗的重要前提。 常见致敏因素有哪些 过敏性鼻炎是由过敏原引起的鼻黏膜非感染性炎性疾病。自18世纪60年代Charles Blackley发现花粉可引起变应性疾病以来，越来越多的过敏原被证实。常见的过敏原通常分为三类： 吸入性过敏原 常见的有螨虫、花粉、霉菌、动物皮毛等。 食物过敏原 常见的有牛奶、鸡蛋、花生、坚果、海鲜等。 接触性过敏原 常见的有化妆品、乳胶、蜂毒等。 在中国的过敏性鼻炎患者中，螨虫过敏原占了60%。而花粉在北方地区也是主要过敏原。真正的食物过敏还是比较少见的。 过敏原测试怎么做 过敏原检测可分为体内和体外试验两类。 体内试验 皮肤点刺试验通过皮试或点刺等方法，将微量大分子蛋白类过敏物质（如牛奶、鸡蛋白、花粉、尘螨等）刺入真皮浅层，观察是否有过敏反应。如果某个测试物质正好发红、起疙瘩了，那很有可能就是过敏原。 斑贴试验主要检测皮肤直接接触的小分子过敏物质（如金属、塑料、橡胶等添加成分，化妆品中的添加成分等），将这些物质放在特制的铝制小室中，然后贴敷于后背皮肤，持续48小时后看结果。对于一些怀疑紫外线过敏的疾病，还可以结合斑贴试验进行光敏物质的光斑贴试验，也有助于寻找可疑的过敏原。 鼻激发试验将吸附有变应原溶液的滤纸片或使用激发剂定量泵直接作用于鼻黏膜，观察激发试验后鼻黏膜的反应及产生的症状。激发剂浓度越低，鼻黏膜反应性越大，过敏原的可能性越高. 体外试验 取患者血液进行离体检测，并不直接作用于人体，主要检测人血清中产生的针对过敏原的IgE抗体，包括血清总IgE检测和血清特异性IgE检测。通过简单的血样采集，可快速、准确地得到检测结果，同时还可检测出过敏的程度。由于过敏原结果有不同分级、不同浓度，检查也有可能有假阳性或假阴性情况，因此，过敏原报告出来以后，需要请专业过敏科医生结合实际情况帮助解读报告。 需要定期重复测试吗 过敏原测试并非“一劳永逸”，随着病程的推移，过敏性鼻炎患者的过敏原种类可能发生变化，由单一过敏转变为多种过敏。 另外，过敏原之间存在交叉现象:食物之间，如多种谷物交叉、树坚果交叉等；食物和花粉之间，如桦树交叉（树坚果类、苹果类和核果类）、草交叉（豆科植物、西红柿）、艾蒿花粉交叉（芹菜、香料）等；花粉之间，如对豚草交叉(向日葵)等；不同霉菌之间，即使种属关系较远，亦都有交叉。 因此，需要根据过敏性鼻炎患者的病情变化定期复查。 大家都爱问 怎样安度过敏季 问：过敏性鼻炎患者在过敏季如何做好预防？ 答：花粉过敏人群在外出时要做好防护，戴好口罩、佩戴眼镜或护目镜等。回家后立即清洗鼻腔、面部，以减少花粉在面部、鼻腔滞留的时间。花粉浓度高时尽量减少开窗，因为开窗通风可能会增加室内花粉量，增加致敏概率。在屋内时，可使用空气净化器和有过滤功能的空调。 血清特异性IgE检查（过敏原检查）可以帮助患者筛查过敏原的类别，帮助自身进行有效防护。如果明确花粉过敏，相关的网站还会播报花粉的播散情况。 问：患者除了避开过敏原，还有什么好招吗？ 答：针对过敏治疗可使用抗组胺药物、抗白三烯药物、鼻喷激素、肥大细胞稳定剂、鼻抗胆碱能类药和减充血剂等。但患者适合使用哪类药物，需由医生根据患者具体症状决定，切忌自行购买使用。儿童和老人等特殊人群也需个体化治疗。哺乳期的妈妈不建议使用口服药，可采用清洗鼻腔、鼻部喷药等方式治疗，以免药物进入乳汁，影响宝宝健康。 免疫治疗是治疗过敏性鼻炎唯一的对因治疗方式，目的是诱导机体免疫耐受。免疫治疗可针对病因，减轻甚至完全清除过敏症状，同时减少或免除抗过敏药物的使用，减少依赖及副作用。 鼻腔是呼吸道的第一道门户，它分为鼻腔前庭和鼻腔本部，大部分都是黏膜，经过一天外界污染物的“洗礼”，黏膜上存积了许多的花粉、灰尘、病菌。冲洗鼻腔实际上就是将这些附着物冲洗干净，同时还能增加鼻腔黏膜自己的清除功能，维护鼻腔内的正常生理环境。除了鼻腔的冲洗，晚上最好淋浴并清洗头发，以祛除花粉，减少夜间的持续症状。 问：过敏性鼻炎患者如何提高自身防御力？ 答：过敏患者病情轻重不一，建议在医生指导下，结合自己身体状况选择适合的锻炼项目，如慢跑、游泳、太极拳等，可有效提高身体素质。对于季节性过敏的病人，在花粉过敏季应尽量避免户外活动，可在室内锻炼。 |
|
|
