|
【引用本文】 许昱. 歪鼻畸形的手术治疗进展及鼻内镜的相关应用[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2020, 55(3): 195-199. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1673-0860.2020.03.002 许昱  摘要 歪鼻畸形患者常合并有鼻中隔偏曲及鼻腔功能障碍，如何正确处理鼻中隔与外鼻的联合畸形、兼顾功能和美容的双重要求，成为近年来备受鼻科医生关注的问题。歪鼻患者在解剖结构及畸形类型上存在较大的个体差异，矫正方法亦复杂多样。本文对歪鼻形成的原因、歪鼻手术的基本原则和常用策略、鼻内镜在歪鼻矫正术中的应用等方面进行论述，以期为正确开展该领域手术提供参考。 歪鼻畸形即鼻部歪斜，简称歪鼻，通常指鼻梁或鼻尖偏离面部中轴线的外鼻畸形。该类患者常因合并鼻中隔偏曲及鼻腔通气功能障碍而于耳鼻咽喉科就诊，多有同期矫正鼻外形和改善鼻功能的诉求。由于不同患者在歪斜形态、歪斜成因及解剖特点上存在较大差异，且歪鼻常涉及鼻腔内部的结构畸形，歪鼻矫正一直是鼻整形手术中最具挑战性的项目之一［1］。近年来，越来越多的耳鼻咽喉科医生开始涉足歪鼻矫正，而如何正确处理鼻中隔与外鼻的联合畸形、兼顾功能和美容的双重要求，亦成为备受鼻科医生关注的问题。歪鼻矫正方法复杂多样，随着鼻内镜技术在鼻整形手术中的应用，歪鼻矫正的术式也在不断发展，本文将从歪鼻形成的原因、歪鼻手术处理的关键技巧以及鼻内镜在歪鼻矫正术中的应用等方面进行论述。 一、歪鼻形成的原因及类型 歪鼻的形成受到外力和内力的共同作用，外力和/或内力引起鼻部骨性支架的位移和偏曲，最终造成了鼻形态上的改变和功能上的障碍。外力多是指外部创伤对外鼻的直接作用力，内力是指各种原因所致的鼻中隔偏曲而产生的内部张力、或因瘢痕挛缩作用产生的牵拉力。因常合并鼻中隔偏曲，歪鼻患者常有不同程度的通气障碍，表现为鼻塞、流涕、头痛等症状。 歪鼻按形成原因分为先天性和继发性［1］，前者与面部骨骼或鼻中隔发育异常有关，常伴有面部不对称或鼻中隔偏曲；后者则与外伤或医源性损伤有关，常见鼻梁歪斜和不规则的移位、塌陷或突起。由面部发育不对称引起的歪鼻畸形常较难获得完全矫正［2］。 根据形态，歪鼻可简单分为倾斜型（I型）、凹陷型（C型）、突起型（S型）3种类型［3］。根据歪曲的解剖学部位，歪鼻可分为软骨性歪鼻、骨性歪鼻和混合性歪鼻。Cheng等［4］根据亚洲人的特点将歪鼻分为3型：Ⅰ型为鼻背下2/3部分歪斜，即软骨性鼻背的偏斜；Ⅱ型为鼻背整体向同一方向的偏斜；Ⅲ型为鼻背整体偏斜伴鼻礁石（keystone）部位的扭曲，鼻背的上1/3部分和下2/3部分向相反的方向歪斜。韩国Jang等［5］将歪鼻更细分为5类：Ⅰ类为骨性锥体与软骨性支架均笔直，但向相反方向倾斜，占32%；Ⅱ类为骨性锥体倾斜而软骨支架扭曲，占25%；Ⅲ类为骨性锥体正直，而软骨支架向一侧倾斜，占25%；Ⅳ类为骨性锥体正直，而软骨呈C型偏曲，占9%；Ⅴ类为骨性锥体及软骨支架均向同一方向倾斜，占8%。术前应对歪鼻的类型进行分析，不同类型的歪鼻应采取不同的手术方案，方能获得满意效果［6］。 二、歪鼻手术处理的关键技巧 （一）歪鼻矫正总体手术思路及术前规划 歪鼻矫正可有2种处理策略［7］，一种为通过手术打断原有的解剖结构并予以重建，另一种为保留原有的解剖结构，通过注射或植入移植物等“伪装”的方式使外鼻看起来对称。耳鼻咽喉科医生多倾向于采用前者，或两种策略相结合。 歪鼻矫正手术包括5个重要环节：合适的手术入路、鼻中隔的矫正、张力的松解、准确的截骨及稳妥的固定。手术应彻底松解内部和周边的牵拉力量，并通过截骨等手段重建对称的鼻支架，并进行有效固定，避免复发。 术前精心的规划设计十分重要，而准确的术前评估和充分的医患沟通是术前规划的重要基础。术前评估的重点在于准确分析歪鼻形成的力学特征，并以此进行张力线判断。应详询病史并进行外鼻和鼻腔检查，分析歪鼻形成原因。通过面部特征观察、歪鼻特征观察（歪鼻部位、鼻中隔是否偏曲、鼻中隔偏曲的类型等）初步判断张力部位。鼻骨CT三维重建和表面成像是必要的检查，通过CT三维影像可清楚地观察到鼻骨及上颌骨额突的形态，从而判断歪鼻类型并进行截骨线的设计。近年来3D打印技术亦被应用于辅助术前规划及术中指引［8］。此外，术前与患者及其家属的充分沟通也是提高术后满意度的重要环节，通过交流可了解患者对外观的需求及精神心理状态，如患者对外形有较高要求，还应结合其具体情况同期行隆鼻、鼻尖成形或其他矫正。必要时还应了解患者家属对该手术的态度，以避免术后不必要的纠纷。 （二）手术入路 有开放入路和鼻内入路2种类型，区别主要在于跨鼻小柱的切口以及分离的范围。 在开放入路中，通常采用跨鼻小柱切口及标准的边缘切口，通过鼻小柱、鼻翼、鼻背皮瓣的分离，使鼻背软骨性支架及骨性支架轮廓化，可暴露整个鼻背乃至鼻中隔大部，直视下观察结构的不对称性。王钟颖等［9］将鼻中隔软骨分为框架和非框架2个亚区，框架亚区指鼻中隔腹侧缘和尾端1.0cm宽的边缘软骨，框架亚区存在畸形是开放入路歪鼻矫正的最佳适应证。对于初次接触鼻整形的外科医生而言，开放手术更易掌握，效果更为确切。近30年来，开放手术成为趋势，在美国约88%的鼻整形手术采用开放入路［10］。但开放入路的缺点也很明显：广泛的分离带来了结构的不稳定性，需用缝合技术和移植物进行重建，手术时间和术后愈合时间均较长，同时存在一些并发症风险。 鼻内入路切口方式多样，可为前鼻孔缘切口、双侧梨状孔切口、软骨间切口、贯通切口、半贯通切口或多种切口联合。鼻内入路无皮肤瘢痕，分离范围小，手术时间短，术后恢复较快，但是鼻内入路术中暴露差的缺点也显而易见，对深在部位如骨性鼻背、中线旁部位的矫正以及截骨均在盲视下进行。鼻尖的缝合塑形等操作在鼻内入路中也不易实现，适用范围较窄。Jang等［5］认为鼻内切口仅可用于Ⅰ类和Ⅱ类轻微歪鼻，且术中选择相对保守的鼻内切口是歪鼻矫正失败的常见原因。近年来随着内镜技术的应用，鼻内入路又开始受到较多医生的关注。在内镜下可观察到鼻背的畸形细节并进行相应矫正，从而部分弥补鼻内入路的不足，但鼻尖塑形重建等需要通过缝合技术完成的步骤仍是鼻内入路无法解决的问题。此外，内镜的辅助虽有助于观察局部细节，但缺乏对外鼻形态的整体把握是内镜的一大局限。 （三）中下段软骨支架及鼻中隔的处理 中下段软骨支架的歪斜常与鼻中隔偏曲有关，鼻中隔的正确矫正既是改善鼻腔通气功能的重要基础，亦是有效矫正歪鼻的关键步骤。严重的鼻中隔畸形通常是形成歪鼻畸形的一个重要原因：鼻中隔软骨上端与鼻礁石相连，前与大翼软骨内侧脚相隔，其鼻背缘与上外侧软骨通过纤维结缔组织连接，鼻中隔软骨的偏曲变形可将张力传导至鼻背支架，造成鼻背支架结构的偏斜。因此鼻中隔软骨的歪曲可直接导致外鼻的歪斜，鼻中隔的尾侧缘及前角的形态则直接影响鼻尖及鼻小柱的形态。 从发生动力学角度看，鼻中隔偏曲的形成有3种类型。第一种类型是由于周围骨质的牵拉，如歪曲的鼻骨、上外侧软骨、下外侧软骨、犁骨、筛骨垂直板、上颌骨鼻嵴等，对于这种类型的鼻中隔偏曲，完全松解鼻中隔软骨周围的牵拉力是完全矫正的重要保证，否则易导致矫正不彻底或术后复发。第二种是在青春期颅骨发育的过程中，组成鼻中隔的各块骨板竞争性生长，最后在相对薄弱的鼻中隔软骨上形成张力线，即鼻中隔软骨的生长超出了其限制空间，从而导致其弯曲或从上颌骨鼻嵴上脱位。矫正该类型的鼻中隔偏曲常需对软骨本身进行修剪或多种方式的塑形。第三种则由外伤所致，鼻中隔偏曲畸形的形态各异，对该类畸形的矫正难度与外伤的严重程度及受伤时间有关，严重的外伤可致鼻中隔软骨断裂，软骨间错位重叠，并与周围骨质形成异常纤维粘连甚至骨质增生，常需多种方法联合矫正。 与常规鼻中隔矫正相似，在歪鼻术中行鼻中隔矫正时，多数情况下仍需遵循保留背侧和尾侧L形支撑结构软骨这一原则，但不同之处在于其对背侧和尾侧的矫正更为彻底。歪鼻患者该部位常存在偏曲和扭曲，其位置调整常是手术的重点和难点所在。为达到这一目的，常需松解鼻中隔软骨与上颌骨鼻嵴、筛骨垂直板、犁骨甚至鼻外侧软骨的连接［11］，通过摇门法将其复位并固定在中线位置［12］。但很多情况下，单纯的松解并不能完全矫正偏曲，其他可采用的方法有：（1）修剪多余的鼻中隔尾侧缘及下缘，将从鼻嵴上脱位的鼻中隔复位，置于鼻嵴正上方，并通过缝合或在鼻嵴上作槽等方式妥善固定；（2）将凹陷侧的鼻中隔软骨进行扇形或棋盘状切开以释放张力，诱导其自然回复至中线位置；（3）采用带有一定强度的平直的条状移植物（如鼻中隔软骨、耳廓软骨或假体），将其缝合固定在歪曲的鼻中隔软骨背侧和尾侧的凹面［11,13-14］；（4）Mustardé［15］提出的花瓣法缝合亦是处理L区鼻中隔弯曲的有效方法；（5）Zuo等［16］应用摇门法在内镜下松解鼻中隔软骨与鼻嵴、筛骨垂直板、犁骨、鼻骨的连接，但保留其与鼻外侧软骨的连接，该方法采用鼻内切口，简便易行，无需任何移植物和缝合操作，在部分类型的歪鼻中取得了较好效果。 外伤可导致严重的歪鼻及鞍鼻，鼻中隔软骨常呈扭曲、折叠、脱位状态，此时其L形支架不能形成有力支撑，单纯的松解和局部加固常难以取得较好效果，通常需取自体软骨（鼻中隔软骨或肋软骨）修剪、缝合后形成新的L形支架，然后进行回植固定，同时应用多余的软骨制成软骨糜置于鼻背以修正轻微的鼻背凹陷和不规则。King和Ashley［17］曾描述了一种体外鼻中隔成形术，即将鼻中隔软骨完全取出，在体外矫正重建后回植。之后多位学者在此基础上提出了各种改良术式，如鼻中隔背侧的部分保留及撑开移植瓣或尾侧移植瓣的应用等，可用于该类畸形［13,18］。总之，对于鼻中隔L型支架结构歪曲的矫正方法较多，其中移植物缝合固定的方法效果较为确切，但须在术中获得较平直的软骨，手术操作相对复杂，因此术中应根据具体情况及术者技术特点进行合理选择［19］。 通常，鼻中隔合理矫正后鼻尖和前鼻孔的歪斜即可得到矫正，但有时尚需应用鼻小柱支撑杆或鼻尖移植物进行鼻尖的塑形固定［1］。 （四）骨性鼻锥的处理 歪鼻多合并骨性鼻锥的畸形，对于骨性鼻锥的偏曲通常采用截骨的方式进行矫正。截骨线的选择十分个性化，应用最多的截骨线通常位于中线两侧（内侧截骨）及双侧鼻面沟（外侧截骨）［20］。内侧截骨的目的为于中线处将两侧鼻背分离，便于调整其方位，但仍保持鼻背的高度；外侧截骨的目的则是将骨性鼻锥与其周围结构分离，以便于鼻锥的塑形。在行截骨时，有几个注意要点：（1）截骨应彻底，否则易复发，其标准为截骨完成后骨性鼻锥呈松动状态；（2）避免损伤礁石点的连续性，以防鼻背塌陷；（3）避免骨质碎裂不易固定，在内镜辅助下的精确截骨可有效预防这一风险，此外保留骨膜可防止碎骨片移位［21］；（4）避免损伤鼻泪管，外侧截骨线应距离眶缘至少0.8cm；（5）避免损伤血管，以防术后血肿形成；（6）外侧截骨线起点不宜过低，以防鼻外侧壁内移致术后鼻腔通气障碍。采用2mm微型骨凿经皮截骨可较为精准地控制外侧截骨线［22］，并减少黏膜撕裂和术后血肿的发生［23］。 截骨线的规划十分重要，需根据骨性鼻锥的歪斜特点进行精准设计。可简单地将骨性鼻锥的歪斜畸形分为3类，分别采用不同的截骨策略［7］：（1）骨锥对称但偏离中线者，可仅行外侧截骨；（2）鼻锥歪斜且伴驼峰者，除行外侧截骨外还需截去驼峰；（3）鼻锥歪斜且鼻骨不对称者，需同时行内侧截骨和外侧截骨［24］。歪鼻的截骨线设计十分个体化，很多学者也提出了一些新的方法［24-25］，具体如何采用应因人而异。 如在行鼻背矫正后还存在轻微歪鼻及鼻背不平整，或同期存在鼻背高度不足者，可同期应用自体或人工材料进行隆鼻。 （五）固定 截骨线处原始骨痂形成、即骨折初步愈合并具备一定强度的时间为3~4周，在此期内经过重建的骨性结构处于不稳定状态，截骨术后的骨片回弹多发生在这一时期内，只有施加适当的外部压力，才能较稳定地保持骨折准确愈合的位置。由此可见，歪鼻矫正术后的确切固定是获得满意、持久术后效果的重要保障。除术中的牢靠缝合固定外，术后应放置夹板1~4周，后期根据鼻背部软组织肿胀消退的程度及外形情况进行鼻外按摩，以避免鼻背增宽、骨片回弹等并发症的发生［26］。 三、鼻内镜在歪鼻矫正中的应用 近年来，内镜辅助的歪鼻矫正引起耳鼻咽喉科和整形外科医生的关注。内镜的优势在于可对深在部位直视下观察，减少盲视下的经验性操作，弥补鼻内入路的不足。即使对于鼻外入路，鼻内镜的使用亦对提高手术疗效、降低并发症有较大帮助。Park等［27］对传统的歪鼻整形和内镜下歪鼻整形术进行了比较，结果提示虽然内镜下歪鼻矫正具有较长的手术时间和较高的手术费用，但患者的满意率较高，复发率较低。 鼻中隔的矫正和取骨是鼻内镜在鼻整形中最早、最重要、最基本的应用。外伤后的鼻中隔常扭曲变形，局部重叠增厚，且与黏膜附着较紧。在内镜下可清楚地显示鼻中隔的粘连部位以及鼻中隔软骨与其他各骨的纤维连接，从而精确地进行鼻中隔成形，明显减少黏膜损伤和鼻中隔穿孔的概率。 此外，骨性鼻锥部分的矫正借助鼻内镜可实现精准截骨，并将碎骨片放置在合适的部位［28］，磨除不规则的突起或纠正凹陷。在内镜下通过黏膜下观察可以辨识骨折线以及张力线。在对中段鼻锥的操作中，鼻内镜可实现对不规则部位的切除，通过剥离形成准确的囊袋便于放入移植物［10］。歪鼻术中对鼻背的细节处理十分重要，每个处理不到位的细节均会在术后有所表现，特别是在肿胀消除后或皮肤很薄的情况下，内镜辅助可提升对细节的处理，从而弥补鼻内入路有关视野暴露方面的不足。 歪鼻患者常合并通气功能障碍，而非单纯影响美观的外形畸形。较多患者除歪鼻和鼻中隔偏曲外，还合并鼻窦的解剖异常、鼻窦炎、下鼻甲肥大等病变［29］，因此我们应将该类歪鼻作为一种复合畸形来看，采取综合性治疗策略，在手术中发挥内镜技术优势，同期进行鼻窦及下鼻甲的处理。 当然，对内镜的局限性也应有清醒的认识：（1）对解剖部位的观察缺乏立体感，且为局部视野，不能从整体观察鼻外形，有时会导致误判；（2）镜头在狭窄的腔隙中易被血液污染，导致操作困难，有时仍需扩大切口并进行较大范围的游离才能保证内镜视野清晰；（3）需要植入体固定或缝合的操作在内镜下完成较为困难。因此，目前鼻内镜辅助的鼻内入路并不能完全取代开放入路。但随着对内镜下鼻支架细微解剖结构的深入认识以及手术器械的不断改进，相信未来鼻内镜在鼻整形领域的应用将越来越广泛。 总之，歪鼻畸形不仅对鼻的美容功能造成显著影响，也常合并有鼻通气功能的障碍，鼻科医生应提高对歪鼻畸形的认识，重视合并鼻腔通气功能障碍的歪鼻患者的手术治疗。歪鼻畸形的患者各不相同，没有固定和统一的手术模式，在手术前需对患者畸形的解剖构架有充分的认识，根据患者的个体化特点和术者的技术优势选择恰当的手术入路和手术策略。鼻科医生应充分利用内镜优势，同时熟练掌握鼻整形相关技术，加强与整形外科医生的合作，在歪鼻畸形临床实践中不断改进和发展，获得改善鼻功能和美容的双重疗效。 供稿：方祎 编辑：方祎 |
|
|
