43 湿热病辨治概述（2）

als的图书 2020-04-18

展开全文

43 湿热病辨治概述（2）

1、病因

2、特点

3、辨证纲领

同学们，上节课咱们讲了温病里面湿热病辨治的概述，首先呢分析了它的病因，第二个问题呢就讲了它的特点。

3.辨证纲领

下面咱们接着讲它的辨证纲领。

大家都知道温病的辨证纲领有卫气营血和三焦，究竟用哪个辨证更合适？更适合于湿热病的辨证？那你要根据临床来具体分析。从临床表现来说，湿热病初起，因为它是湿和热两种邪气，湿为有形之邪，热乃薰蒸之气，热和湿都是弥漫性的，热在蒸动湿，所以它侵犯人体，即使在体表，（也）很容易向里弥漫，不仅弥漫在上焦手太阴肺，而且容易侵犯中焦，从始至终以脾胃为中心，所以即使是初起，它也有脾胃的症状，因为湿邪容易困脾。它的初起的特点，往往是卫气同病，也就是在卫分证的同时又有气分的表现，比如说脘痞不饥（纳呆），小便不利。初起就有这些表现，这不是气分的表现吗？（这）是它的特点所决定的。所以，卫气营血辨证，卫和气不好区别，初起卫、气没有一个绝对界限，它不象温热病那么清楚，卫分证就是卫分证，卫分证之后才是气分证，或者是卫分证之后才是卫气同病，它有一个明显的过程，这个过程不明显。

那么营、血辨证，对它又怎么样？因为湿热病是湿和热两种邪气，湿邪粘腻、涩滞，它阻滞气机，这是它最大的特点，热蕴在湿中，热邪是去蒸动湿，它不入营、血。湿热病有没有入营血的呢？有，那是湿热化燥以后，湿邪化燥，湿邪化燥以后就不是湿热病了，它就转化成温热病了，那时候可以入营、血。在湿热的过程中，它不入营、血。

所以卫气营血这四个阶段，咱们判断一下，初起卫、气界限不明显。中间过程，在中期以气分证为主。再继续发展，始终是湿和热这两种邪气本身它们在交争，不化燥的情况下，它不会入营、血。

所以这个卫气营血辨证对它来说意义不是太大，因为它以气分为主，湿热病始终表现为气分证。

可是三焦辨证对它来说指导意义相对来说就大了，因为什么？初起不管是卫分还是气分，总归它是以上焦为主，邪从口、鼻而入，或者说从皮毛而入，总归它先侵犯上焦手太阴肺，由表弥漫到里，它也是肺系的病变哪，可以影响到中焦脾，但是它毕竟它以上焦为中心。中期逐渐发展由上焦可以传入中焦。上焦病不治，则传中焦。中焦是脾、胃的病变。这个过程在湿热病里面相对来说长，因为湿邪困脾，脾被湿困，运化功能不好，所以这个病啊稽留不退，缠绵难解，这个阶段稽留时间最长。然后可以深入下焦。中焦病不治，则传下焦。传下焦呢它不损伤肝、肾，如果不化燥。它所谓的传下焦不是指损伤肝血肾精，而是大肠和膀胱，因为按解剖部位大肠是在下焦，吴鞠通在《温病条辨》里面，虽然把大肠放在了中焦，但实际上从湿热病来讲，还是下焦大肠的湿热。还有一个就是膀胱，它是导致大、小便的失常，下焦不利。

所以从它（湿热病）的开始一直到终了，“始上焦，终下焦”，这个发展变化过程，它是按照三焦传变，如果按照三焦辨证去治疗，对临床更有指导意义，在吴鞠通的《温病条辨》里面，温热病、湿热病他都用三焦辨证，以三焦为纲嘛。但是温热病里面他是用三焦再和六经、卫气营血交叉，穿插运用，用三焦来定位，用六经来进一步再具体定位，再用卫气营血判断它的阶段。温热病他是用的三个途径。到湿热病呢，主要就是三焦辨证，因为它卫气营血界限不清。

为什么用三焦辨证？这个问题前面咱们谈过，因为三焦既是人体阳气的通道，又是水液运行的通道，同时它又包括了人体上焦的心、肺，中焦的脾胃，下焦的肝、肾、大肠、膀胱，这些脏器，所以人体五脏、六腑整个都在三焦的范围之内，三焦是这么一个腑，所以它是最大的腑，可以说，它是饮食物消化吸收，精微物质的输送，包括气血津液这些精微物质输送，以及它们之间互相的转化，精转化为血，血转化为精；气转化为血，血转化为气；这个转化过程。以及饮食物糟粕的排泄，包括大、小便和汗液，向体外排出，都是在三焦这个气化的场所里面进行，所以三焦气化实际上概括了人体五脏六腑的气化功能。那么湿热邪气侵犯人体呢，它的特点就是弥漫三焦，导致三焦气滞，气化功能失常，饮食物的消化吸收发生障碍，脘痞不饥，不饥不食，没有饥饿感。糟粕的排泄发生障碍，大、小便不利或者是不通。它是以这个为特点。所以湿热病的最典型的特点实际上是导致人体三焦新陈代谢功能的失常。用三焦辨证呢既能给它定位，又能决定它的治疗。吴鞠通讲，“治上焦如羽，非轻不举”，“治中焦如衡，非平不安”，很有针对性。所以在这个概述里面，就给大家简单地介绍一下，三焦湿热病的辨治。

4.三焦湿热的辨治法则

三焦湿热辨治法则。咱们中医学呀既讲治则，又讲治法。什么是治则呢？在治疗中大的指导原则，包括调理阴阳、调理升降，扶正祛邪、因时、因地制宜，因人制宜等，那是大的原则，具体到每一个病，要有一个治疗的方法，那就是治法。治则和治法不同。在这咱们为什么叫法则呢？你说它是法也不合适，因为什么？它比法要广，它是指整个湿热病的治疗，它不象法那么具体，不是针对哪一个证候。说它是则，它又没有那么广，因为它只针对湿热病，所以笼而统之，叫做治疗法则，也可以说是规律，辨证论治的规律，怎么掌握它？因为在教学过程中也好，在临床过程中也好，学生经常提出这个问题，觉得湿热病特别乱，痰、饮、水、湿导致的疾病，非常的乱，它不象温热病那么清楚，温热病卫分、气分、营分、血分，界限非常清。而且治疗呢卫分、气分、清法、下法，营分、血分，清法加上滋阴，到下焦血分虚证，滋阴法，很清楚，而且方剂呢在《方剂学》里面讲得也多，治温热病的方，在清热剂里面讲得多，大家都比较熟悉，好掌握。一到湿热病呢，一个是《方剂学》里面讲这类的方剂少，再一个，你拿出这几个方来，你看看，药物差不多，这个方和那个方啊只是一、两味药之差，为什么？因为大家经常提这个问题，我就开始思考，从1972年开始，我就收集治湿热病的方剂，大家经常用的好的方子，收集来，收集去，我就对药物进行筛选，筛来筛去呀，这些方所使用药物的范围非常窄，它和温热病不一样，温热病用药范围非常广，起码是上百味药。湿热病超不过三十个药，就在这个范围内用。就是说你掌握了这些药，去组方，和那些方剂都能对上，是从方剂里面筛选出来的。为什么常使用这些药？然后我就对它进行分类，大概有这么六、七年的时间，从79年我把它归纳出来了，是这么个原因：针对着不同的部位，湿热邪气所在的不同部位，使用不同的法，在法的指导下，选用药物，药物选出来之后，组成方剂，而这个组成方剂的过程中呢它还不单纯是针对这一个部位，还有其它的因素，综合考虑，所以湿热病的方，都差不多。

下面我就分别给大家介绍。因为咱们是采取三焦辨证，所以呢就按照三焦温病，三焦湿热来进行分类：

上焦湿热证——身热不扬，恶寒较重，头身重痛，舌苔白腻，脉濡。

（图形演示12:29 上焦湿热证），凡是湿热邪气在上焦者，统称上焦湿热，它表现形式不一，总的来说，它的临床特点，不外乎，（身热不扬，恶寒较重，头身重痛，舌苔白腻，脉濡。）总的来说，就这么个表现。身热不扬，用体温表量，体温高，但是呢没有明显发热的表现，它和伤寒类似，恶寒重。伤寒是恶寒重发热轻，温热病是发热重恶寒轻，湿热病初起如果湿邪重，是恶寒重，类似于伤寒，它不类似于温热，为什么？它感受的是湿邪，湿邪粘腻，它虽然不闭塞腠理，它不主收引，但是它期间嗯嗯油一样、象浆糊一样，象胶一样，整个把腠理给堵上了，毛孔堵塞。所以湿邪它阻塞腠理，导致气机不通，阳气不能宣发。怎么叫遏伤阳气呢？遏阻气机？或者叫遏伤阳气？因为湿是阴邪，驱除湿邪，必需要消耗阳气，这叫遏伤阳气。遏阻气机是因为湿邪粘滞，它堵在哪，气就不通了。因为湿邪阻滞在表，腠理不通，阳气不能宣发于外，所以它恶寒重，类似于伤寒，但是和伤寒不同。伤寒是周身疼痛，头痛、身痛、骨节烦疼。它（上焦湿热病）的特点在于重，不仅疼痛，而且沉重，这一点和伤寒不一样，它痛不如伤寒严重，但是重很突出，周身沉重，为什么呢？湿是有形之邪。舌苔腻，说明浊气盛啊，但是它不黄，初起是白腻苔。如果刚刚开始，也不厚，薄腻，白而薄腻。脉濡而不数，浮细而软，应指无力，懒洋洋的，没精打采，也不数，因为什么？热蕴湿阻，以湿邪为主。

在这种情况下，治疗的重点在湿不在热。采用什么方法？（图形演示：16：18）辛温宣透，芳香化湿，简称辛宣芳化法。所谓辛温宣透，是选用辛味、温性的药物，因为辛能散，温能化。辛能够散邪、透邪，温能够化湿，所以必选辛温。但是辛温不是指麻、桂（麻黄、桂枝），这两个药不能用，这两个药是禁忌。选什么样的辛温药呢？还必具有芳香气味的。这个药物啊不仅是辛温，而且它还芳香，为什么？芳香能够化湿，芳香能够醒脾胃，促进脾胃的运化功能，能够宣化湿浊，这类的药（辛温宣透药）就有局限性了，麻、桂不在这个范围。辛温宣透，芳香化湿不是两类药，是它本身既要具有辛味，又要具有温性，还要具有芳香的气味，这类药就窄了，大家考虑有哪些？不多。

（图形演示17:47）

首选是它（藿香）吧？辛温芳香，它名字带个香嘛，藿是草的意思，藿香就是指香草，辛温芳香还不燥烈。

还有没有？白芷，辛温芳香。白芷啊是香料，“五香面”里面就有白芷，辛温芳香。

还有没有?苏叶，辛温芳香，这些药（藿香、白芷、苏叶）都不是大辛大温，不同于麻、桂，同时它们本身都具有香味。

再有香薷，香吗？香薷辛温，它不香怎么叫香薷？芳香。

再有佩兰，芳香不辛温，在这里边可以配用，它就不是主要的了，它本身芳香能够化湿浊，但是它不辛温，它往往和藿香一起配，和藿（香）一起用。

还有青蒿，青蒿芳香，但是它不辛温，它是苦微寒，是苦味，但是呢它芳香能够化湿，另外它轻扬能够透泄，它能走表，所以配伍在辛温药里面可以用。

以这四个（藿香、白芷、苏叶、香薷）为主，这两个（佩兰、青蒿）呢可以配用，因为它们芳香化湿功能很好，配伍辛温可以用，你看藿香正气散选择了这仨（藿香、白芷、苏叶）药；新加香薷饮因为要发汗，选择了它（香薷）。搜集方子，我是从方子里面筛选的药物嘛，筛来筛去，辛温芳香，透表化湿的药就这几个。

这些药有什么作用？

疏通肌腠，腠理通达，汗出邪解

（六味药）能够疏散在表之邪，（疏透肌腠），使邪气外透，肌腠是体表啊。它能够疏透在表的邪气，把邪气驱除了，湿邪化掉了，热自然就解，因为热是裹在湿中，有形之湿一去，无形之热不独存。一块热粘糕一样，你把粘糕拿走了，热还存在吗？热也跟着走了，因为热在湿里面，所以不用单找清热的药，湿去热不独存。它（六味药）的作用就是通过疏通肌腠，使腠理通达。因为有湿热阻滞，体表的气机不畅，所以它才出现恶寒重。腠理一通畅了，就指的是气机通畅了，自然它就汗出。汗出的后果是什么？邪从汗解，汗出邪解。

打个比方啊，用这种药，祛体表的湿邪，就好象挤牙膏一样，一点点往外挤，它不象麻黄汤易于发汗，麻黄汤发完了以后，一身大汗，因为寒是无形之邪呀，寒就通过汗散了。湿邪粘腻，它不可能一身汗就散，如果你发大汗，反而容易造成坏证，这后面我们要讲。你必须要用小汗，所以有的人哪叫它“小汗法”，《金匮（要略）》里面有小汗法，在发汗的时候加白术，为什么呢？通过白术来收敛腠理，一边发汗，一边收敛，牵制它，不让他出大汗，麻黄配白术有这个作用，使它腠理通畅，但是又不是出大汗，用小汗一点点地把湿邪给挤出去，像挤牙膏一样往外挤，而不是一汗而散，也不可能一汗而散。

这是上焦湿热。针对着邪气在这个（肌腠）部位，用这一类（辛温宣透，芳香化湿）的药物，疏通气机，邪从汗解。是不是汗法呢？是汗法，它和银翘散不一样，银翘散不是汗解，不发汗。这些药（辛温宣透，芳香化湿）可以发汗，但是它不发大汗，是出小汗，使湿邪一点点往外挤，所以它慢哪。麻黄汤一付，大汗一出热就退。这种病最少也得照着三、四天，一般来说得一个星期，为什么呢？它不可能一次就出透汗，要一点点地出汗，一点点往外挤邪，因为湿邪粘腻，难以速除。

湿重于热— 辛温开郁，苦温燥湿—辛开苦降法

中焦湿热证

湿热并重—苦寒清燥—

热重于湿

如果上焦湿热不解。上焦病不治即传入中焦，这是中焦湿热证的一种来路，是不是中焦湿热证都是由上焦传来的呢？也未必，比如说病人平素没有发病的时候就有水湿内蕴，平常啊就内蕴水谷之湿，湿盛体质，外邪很容易入侵，这样它就可以直接发于脾胃，发于中焦。中焦呢因为是脾和胃两个脏器，湿和热侵犯人体之后，热入胃，湿入脾，所以它表现的形式不一样。

有的病人表现为湿重，湿热病初起以这种类型居多。大多数是这种类型。湿邪重，热蕴湿中，热势不向外扬，所以看到的是湿的表现。这种情况一般，或者是外感的湿邪就重，或者人体平素阳虚。叶天士讲啊“在阳旺之躯，胃湿恒多，在阴盛之体，脾湿亦不少”，什么意思呢？和体质有关。当然哪，首先和邪气的性质有关，如果你感受的邪气就是湿气重，那应该是它，那应该是湿重于热。暑湿病为什么开始就是热重于湿啊？因为它本身邪气就是热重，是暑邪。

除了和邪气有关之外，跟体质也有关，“在阳旺之躯”，就是阳盛体质的人，阳气旺的人，“胃湿恒多”，什么意思呢？湿热入胃，表现为胃热夹脾湿，所谓“胃湿恒多”的意思，事实上湿还是在脾，就是胃热夹脾湿。“在阴盛之体”，所谓“阴盛之体”，实际上就是脾阳虚，阳虚不相对就阴寒盛吗？“阴盛之体”是指脾阳不足的人邪气进来就专门困脾，它就表现为湿重于热，这和体质有关。

胃热盛的，阳气不虚的，容易出现热重于湿。脾湿盛，阴寒体质的人，容易出现湿重于热。

就是说，湿热病初起究竟是湿重还是热重？取决于两种因素：一种是邪气，如果邪气本身就是热重于湿，它发病就是热重于湿。比如说暑温，因为它是暑热夹湿，所以它的表现是热重于湿。湿温病因为它是湿邪重，所以呢多表现为湿重于热，热不明显。这是从邪气的性质来说，热和湿这两种邪气的比重（产生的区别）。除此之外，和人的体质有关，平素阳盛或者有胃火的病人，发病容易出现胃热夹脾湿；脾气不足，脾阳虚，运化功能不好，平素就有水湿停聚的人，再感受外邪，就容易出现湿重于热。邪气和体质两种因素决定它。湿热病初起大多数是这种情况。

如果是正常体质，不涉及到阳虚或者是热盛的，光从邪气的角度来讲，湿热病初起最多见的是这种类型（湿重于热），以湿为主。

在中焦，它的表现是什么？身热不扬，脘痞不肌，大便溏滞不爽，口淡不渴，舌苔白腻，脉濡（图形演示29:20）。

身热不扬，因为热蕴湿中，蕴于里不能发扬于外，所以用体温表量，体温高，但是明显的热象没有，甚至于摸一摸手、脚还发凉。身热不扬，脘痞不肌。胃脘部有堵闷感，没有饥饿感，老觉得堵得慌，不想吃饭，不饥不食，脾胃呆钝，它就不蠕动，所以不饥。大便溏滞不爽。大便很稀，但是不黄不臭，稀便，但是排稀便又不痛快，很粘，擦不净，粘粘糊糊，湿的表现。口淡不渴，嘴里面没有味道，也没有渴的感觉，体温40度，不渴，是因为湿阻气机，而不是热伤津液，他的津液不损伤。舌苔白腻是湿，脉濡也是湿，没有热象，就是体温高，其它方面你看不出来，没有明显的热象。这就说明热蕴湿中，湿热裹结。

这种情况下治疗的重点是在热还是在湿？当然是祛湿，因为热包在湿里面，你清热的药进去，和热接触不着，热在湿里面包着，必须先把湿去掉，你不用清热，湿去了热自然就散了，热是依附于湿，裹在湿里面。

（中焦湿热用药）所以治疗采用温药，用辛温开郁，苦温燥湿的药，就是选药性肯定是温，这一点不要怀疑。味，辛和苦。为什么选这两味？辛味的药有发散的作用，它能够开郁。湿邪是郁阻气机呀，通过辛的发散，把湿邪散开，能够开它的郁，宣通气机，所谓开郁就是宣通气机的意思。苦温的药能够燥湿，同时苦味（药）的特点是下行，它能够使湿邪向下去，往下降，降浊，这是古人常用的方法，（辛开苦降），张仲景的《伤寒论》里面的辛开苦降法就特别多，泻心汤都是辛开苦降，那几个泻心汤，用辛开苦降法，用辛味的药开湿郁，宣通气机，用苦味的药，使湿浊下降，合称辛开苦降法。

常用的药物，一类是辛温的，一类是苦温的，把它们配到一块组成方剂。

辛温的药有哪些呢？别选上面（上焦湿热）那个，刚才说的辛宣芳化，那些药是走表的，这儿要选入中焦的，有哪些？先说辛味：

半夏、苍术，是最典型的辛温开郁的药。还有白蔻仁、草果。（半夏、苍术）蔻仁、草果都是辛温药，蔻仁、草果还芳香，蔻仁也是“五香面”里面的成分哪，草果可不是啊，草果不是香味，它叫香味，不是香味，那个味很怪。但是它们（半夏、苍术、蔻仁、草果）都能开郁，都能醒脾胃，振奋脾胃功能。这是辛温。

苦温。厚朴、大腹皮，厚朴有辛味，是苦辛温，它以苦为主。大腹皮是苦温。（厚朴、大腹皮）辛开苦降。

陈皮可不可以用？陈皮辛苦温还芳香，可以用，治湿热病，湿重常用它。

你选来选去，也就这几味药。上面（半夏、苍术、蔻仁、草果）是辛温，下面（厚朴、大腹皮、陈皮）是苦温，互相一配，辛开苦降法。

湿热并重—苦寒清燥—黄连、黄芩、栀子

湿热并重，就是湿邪和热邪两停，就是各50%。

临床表现。湿也很突出，热也很突出，而且呢湿和热互相裹结，热煎着湿，湿裹着热，形成一个什么状态呢？就像熬胶一样，胶结，粘得很，因为什么呢？湿没有去，热去熬它，热越熬湿，湿越粘，湿越粘，热越没有出路，越没有出路就越裹住，所以最后就像熬胶一样，越熬越粘，胶结难解。

临床表现：身热心烦，脘痞腹胀，恶心呕吐，大便溏泄，色黄味臭，汗出热减，继而复热，舌苔黄腻，脉濡数。

身热心烦，这回不是身热不扬了，因为什么呢？湿热胶结，热已经出来了，是在这个（热重于湿）基础上啊进一步发展的，热不是开始裹在湿里面吗？他如果阳气不虚，正气不虚，正气也要和湿邪作斗争啊，这热和阳气一起鼓动，就向这个（湿热并重）方向转化，就把湿越熬越粘。湿粘了，就不那么容易裹热了，热就出来了，（这时）就是既有湿的表现，又有热的表现。身热心烦，这不是典型的热吗？湿重于热绝对没有这个表现，是身热不扬，他不烦躁，人发傻、呆痴，不烦躁。这种（湿热并重）情况下烦躁，是因为热扰心神，热已经出来了。但湿呢？也没解，脘痞腹胀气，恶心呕吐，大便溏，色黄而臭。恶心呕吐是湿阻气机，胃气不降，上逆。大便溏泄是脾不运水湿，脾不健运，水湿下注大肠，但是因为它热也重啊，所以色黄而臭，和湿重于热大便溏滞就不一样了，那个没有黄色，也没有气味。因为脾胃升降失常，中焦气机阻塞不通，所以它脘痞腹胀。病人不仅是身热已经扬出来了，而且还出汗，这种汗不是津液，它是粘汗，汗很粘，而且它这个气味啊，咱们一般人出汗没味，它这个味很秽浊，馊味，味很重，很粘、有馊味的汗，量也不多，这是热蒸湿动，湿邪被热从体表挤出来了。因为他有汗出，湿邪挤出来，热裹在湿里面，它俩不还胶结着呢？所以热也就能散，热随湿散，就热减，体温能降。比如说原来40度，他可能降到39度，随着出汗，体温也下降。但是继而复热，过一会汗不出了，体温又上去了，因为什么呢？胶粘的湿热并不可能由这一点汗都解除，汗不出了，热没有出路了，体温就又上来了，反反复复。舌苔腻，脉濡，湿重。腻而黄，热出来了，热重。数也说明热重。这个阶段（湿重于热），苔腻是白的，脉濡而不数。到这个阶段（湿热并重），苔黄腻，脉濡数。所以说它湿和热都重，两方面的表现都突出。

这种情况（湿热并重）怎么治疗？重点在于祛湿还是在于清热？祛湿清热并重，还是以祛湿为主？那用什么药？常用的药物，简单地说，（苦寒清燥），苦寒清热燥湿，苦能燥湿，寒能清热。用苦寒的药，清热燥湿。

常用的药有哪些？哪些是苦寒清热燥湿的药？在湿温病里面最常用的，黄连、黄芩，你别看这俩药在温热病里面用的不多，在湿热病里面就用的是它们了，湿热病石膏用得少，因为石膏不能燥湿，这两个药（黄连、黄芩），它本身是大苦大寒，清热作用也好，燥湿作用也好，现在就需要它这个燥，温热病是怕它燥，不用它，这儿（湿热病）就需要它燥，所以常用它们（黄连、黄芩）两个。

其次还有栀子，栀子不仅能够苦寒清热燥湿，还能够导热从小便而去，它不是利尿药，但是可以从小便里面导热。

常用这三个。

苦寒清燥的药清热燥湿，但是它们清和燥比较起来，毕竟偏重于清，因为它是以凉为主，它燥湿的力量不够，所以在里面还可以加入辛温、苦温。辛温苦温照用。是辛温（上焦湿热用药）、苦温（湿重于热用药）、苦寒（湿热并重用药），这三类药混合使用，因为它们（黄连、黄芩、栀子）毕竟偏于清，燥不够。那么它们（辛温、苦温、苦寒）混合起来还是不是辛开苦降法？还是不是？把苦寒的和辛温、苦温配合起来，还是不是？还是辛开苦降，为什么？苦寒也是苦啊。这儿（辛开苦降）没有说性，辛开苦降法指的是味，而不是性，所以加上苦寒，还是辛开苦降法。半夏泻心汤不就是有清凉吗？它不就是用苦寒配辛温吗？所以还是辛开苦降法。

总归，中焦湿重于热、湿热并重两种类型，大的前提都是辛开苦降，在选药上那就有不同了，湿重于热不能用寒药；湿热并重用寒药，同时辛、苦、温都可以用，温药可以用，（湿重于热、湿热并重的用药顺序）不能颠倒，湿重的时候不能用寒药；湿热并重的时候温药照用。为什么？湿浊非温不化，它不会助热，只要有湿在，不会助长热邪。

热重于湿——大热，大渴，大汗，脉洪大，脘闷身重，舌苔黄燥，脉洪或滑数—寒凉清热，兼以燥湿—石膏、知母、苍术

中焦湿热第三种类型是：热重于湿。

热重于湿是怎么发生的？比如说，人体阳气很盛，从湿热并重就可以向热重于湿转化，湿越耗越少，热越来越往外显露，变成热重于湿。或者是暑温病，他感受的就是暑热夹湿，发病就是热重于湿。

临床表现：身大热，口大渴，大汗出，脉洪大。四在症之外，加上脘闷身重，是热重啊还是湿重？大热、大汗、大渴，肯定是高热伤津，热重，兼有脘闷身重。阳明胃热夹太阴脾湿。它的舌苔不是黄腻，黄而干燥，脉洪数或者滑数。这个（热重于湿）我们讲过了，或者是暑热夹湿，初发就是那种病，一发就是这种病，或者是在湿热病过程中，逐渐由湿热并重发展而来，都可以。

这种情况怎么治？清泄阳明胃热兼燥脾湿。寒凉清热，兼以燥湿。这种寒凉清热就不是用苦寒了，因为它是阳明胃热为主。

常用的药物：白虎汤啊石膏、知母。燥脾湿用了一味辛温的苍术，祛表里之湿。主要就这么三个药，石膏、知母加苍术。那就是说，在中焦热重的情况下，石膏、知母也可以用。但是请大家注意，这种情况很少，必须是热重于湿，而且是胃热为主夹脾湿，才可以用石膏、知母，一般情况下是用黄连、黄芩，是用这一类（苦寒清燥），辛寒的药很少用在湿热病里面。

湿热病中焦不解，中焦病不治，即传下焦，（图形演示46:31）。下焦湿热证证候类型也比较多，在这儿咱们说个总的原则，它主要表现为水谷糟粕排泄的失常，因为“下焦如渎”，所谓“下焦如渎”，是膀胱排小便，大肠排大便。因为在这儿大肠它不是温热病，单独列出来放在下焦比较合适，它确实是在下焦。吴鞠通把湿热病的大肠病是放在中焦啊，因为他已经放在中焦了，温热、湿热都放在中焦，实际上是下焦病，咱们搁这儿一点不影响，便于咱们用药。

下焦主要是大肠和膀胱两个脏器，不是小肠，是膀胱，小肠那是传统说法，咱们干脆就说膀胱。它是大肠和膀胱的气机不利，湿热邪气入到下焦，就堵塞了气道啊，大肠气机不通，膀胱的气机不通，二便发生了障碍，表现为大、小便不畅。大便溏滞不爽，小便不利，这叫不畅。或者干脆二便不通，无尿，大便也没有。这就严重了。

表现为这一类（大、小便不畅）的证候，怎么治？热在下焦，因势利导，怎么导它？淡渗利湿，淡附于甘，淡味附于甘味，也可以叫甘淡利湿，因为它热邪已经到了下焦，那么你就从水沟把它导出去嘛。这个淡渗利湿是用于大便不通？还是用于小便不通？它是通大便的？还是通小便的？利小便就能通大便。为什么呢？湿，总而言之是在下焦，肠道也有，膀胱也有，你从膀胱把湿利出去了，大肠的湿走不走？大肠的湿也就没了。没有了，气机就通了，大便自己就下来了。所以利小（便）也可以通大（便），它是针对两方面来的，都是用淡渗利湿。

常用的药物有哪些？大家回忆一下，淡渗利湿的药有哪些？茯苓是不是？甘淡平。猪苓是不是？这二苓（茯苓、猪苓）是不是？泽泻是不是？滑石、车前子是不是？生苡薏仁是不是？这些药，常用的。白术是不是？白术不是，白术是苦温，白术应该放在哪儿？白术应该放在这（湿重于热类用药），放在辛开苦降里面，苦温燥湿里面。在湿热病里面，白术用得不多，不常用。最常用的是这些药（茯苓、猪苓、泽泻、滑石、车前子、苡薏仁），用它（猪苓）的时候也少，也不多，为什么？茯苓甘平，健脾利湿；泽泻苦微寒，利湿还兼有清热；滑石甘寒，利湿，从湿中泄热；车前子甘寒，利湿泄热。这些都是凉药。它（茯苓）虽然不凉，它平，它能够健脾；苡薏仁甘寒，利湿还泄热；猪苓是苦平，利湿不泄热，它也不健脾。所以呀这俩药（茯苓、泽泻），和它（猪苓）不一样，它（泽泻）虽然不健脾，它凉，它能泄热。它（茯苓）虽然不泄热，茯苓能健脾。它（猪苓）既不泄热，又不健脾，只是利尿。所以在湿热病里面用茯苓、泽泻多，用猪苓少，但是也用，相对来说比这些药要少。