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01 — 典型病例 患者是一位73岁的老爷子。因“反复左膝关节肿痛1年，再发4天”，于2020年04月01日经门诊收住入院。这个老人是一位作家，形体偏胖，皮肤黝黑，眼睑水肿，左膝关节肿大，皮温稍高，皮肤稍红，无发热恶寒，无恶心呕吐，无其他关节疼痛，无口腔溃疡，出汗并不多，纳可，夜寐安，舌质黯红，苔黄腻，脉弦，腹诊：腹部松软。在门诊时我就是针刺了内膝眼、阴阳九针中左手环指近端指指关节，当时针刺后他的膝关节肿胀已经好转了，因为能够下蹲了，而且自觉关节疼痛减轻。 02 — 住院经过 入院后未使用止痛药物，主要予桂枝芍药知母汤合防己黄芪汤加减，就是这一张方剂。 桂枝 20g 赤芍 30g 知母 20g 黑顺片 10g 麻黄 10g 生白术 30g 防风 10g 干姜 10g 川牛膝 60g 黄芪 30g 防己 10g 甘草 10g 入院后经过一周治疗，未予以西药抗炎止痛治疗，关节肿痛症状逐渐减轻。 血液中炎症指标：超敏C反应蛋白从12.70mg/L下降到1.46mg/L。 关节炎症影像学：入院后B超左侧膝关节腔见积液,髌上囊分离约4.7mm，一周后复查膝关节B超左侧膝关节腔见积液,髌上囊分离约3.2mm，可见已经有吸收。 03 — 讨论 痛风性关节炎主要累及小关节，当然膝关节也会累及到。我们来看看桂枝芍药知母汤和防己黄芪汤这两张方剂的方证特点。 桂枝芍药知母汤是张仲景用来治疗历节病的专方，在《金匮要略》这样描述：“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”（痛羸脚眩吐） 处方：桂枝四两，芍药三两，甘草二两，麻黄二两，生姜五两，白术五两，知母四两，防风四两，附子二两（炮）。这张方剂中包含麻黄附子汤、芍药甘草附子汤、甘草附子汤、桂枝加附子汤（去枣）。合方加知母治肢节浮肿，烦热。倪海厦老师认为这张方剂①专门治疗膝盖的风湿痛；②治疗膝盖的痛风，红肿热痛，应该用甘草附子汤，而桂枝芍药知母汤里面就包含了甘草附子汤，其中桂枝祛风，白术祛湿，附子祛寒；③风湿病人因节气改变导致的关节酸痛，也是桂枝芍药知母汤。 防己黄芪汤是张仲景用来治疗水肿性疾病、关节疼痛性疾病的方剂。《金匮要略》这样描述“风湿，脉浮、身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。” “风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。腹痛加芍药。”“治风水，脉浮为在表，其人或头汗出，表无他病，病者但下重，从腰以上为和，腰以下当肿及阴，难以屈伸。” 这张方剂治疗关节病变也是高效性的，退行性膝关节炎、类风湿性关节炎等以关节疼痛、沉重、活动不利、动作不灵活为主证时可见到本方证。一些代谢性疾病也有应用本方的机会，如痛风、糖尿病、高血脂症、单纯性肥胖症等。李春生用本方加味治疗2例肥胖病合并高脂血症，经3个月左右，均大为好转。处方：黄芪30克，防己12克，白术10克，甘草4克，生姜6克，大枣3枚，草决明20克，黄芩10克。阮士军也曾用本方加味治疗一名肥胖患者，防己、黄芪俱用60克，另加去湿利水之药，治疗两个月，体重恢复至以前水平。 04 — 西医评估 对于中医经典科的发展，要知道中医能做什么？我们不可以走极端，否则危机四伏，病人更是不能获益。关于高尿酸血症的评估，我们仍然要参考现代医学的理念，因为血尿酸会影响到关节、血管、肾脏等，评估的目的是让患者的远期预后能够得到改善。比如说，这个病人有明显的动脉粥样硬化，中风评估提示高危，我们同时给予了抗血小板聚集和他汀。 当然，在治疗过程中，这位患者血尿酸明显升高，尿酸:478umol/L，继续查HLAB5801，尿尿酸排泄大于600mg，予以非布司他降尿酸治疗。如何用中药降低尿酸，是我们未来努力的方向。 我知道高尿酸血症是一种代谢性疾病，要纠正代谢紊乱的状态并不是一朝一夕的事情，我们需要改变病人的生活习惯，从病人的体质入手来干预。老先生体型偏胖，喜饮酒，自然如果要从根本上治疗此病，必须要生活习惯。 值得一提的是，在住院期间，我和老先生聊天，可以在病房里构思、写作，老先生回答我说“我要出去采访，不可以闭门造车”，为老先生实事求是的态度点赞。 |
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