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发布时间：2019-04-10 来源：大众健康报·周末刊 大名县中医院叶军勇大夫临床上擅长治疗疑难杂症，对脾胃病有较深研究，经验丰富，效果显著。善于解决慢性萎缩性胃炎必须面对的三大难题（一是治疗胃黏膜萎缩，二是杀灭幽门螺杆菌，三是防治胃的癌前病变），以辨病和辨证相结合，充分发挥中医统筹兼顾、整体调治的特长和优势，形成了系统的临床治疗思路。
叶军勇医师社区义诊 一、胃功能及胃病介绍 1.胃的功能 （1）储存、消化（化学性作用、机械性研磨）使食物与胃液充分混合形成食糜，以利于进一步消化和吸收。进食后5分钟即开始蠕动，蠕动波起自胃体中部，逐步向幽门推进，频率约3次/分。 （2）排空：一般水只需10分钟就从胃排空，糖类需2小时以上，蛋白质排空较慢，脂肪最慢，混合性食物需4～6小时。整个过程：交替、间断。 （3）吸收功能：在正常胃组织、胃液中，还存在着一种由壁细胞分泌的与维生素B12吸收有关的物质（内因子）。 （4）神经-体液调节：由壁细胞分泌的盐酸能激活胃蛋白酶原、提供适宜的酸性环境；杀死随食物进入胃内的微生物；盐酸进入小肠后还可促进胰液、肠液、胆汁的分泌； 中医对脾胃的认识 脾的生理功能：（1）脾主运化-饮食、水谷；（2）脾主统血-统摄、控制血液在脉中正常运行而不溢出脉外（气的固摄 ） 脾的病理变化：（1）脾失运化-腹胀、便溏、食欲不振、消瘦；（2）脾不统血-出血 胃的生理功能：（1）受纳水谷-饮食、水谷；（2）腐熟水谷 -营养脏腑；下传于小肠进一步消化 胃的病理变化：（1）胃失和降-恶心、呕吐、呃逆、嗳气；（2）腐熟障碍-纳呆脘闷、胃脘胀满、大便秘结。 脾的生理特性：（1）脾主升清-升发清阳；升举内脏 。（2）喜燥恶湿-脾为太阴湿土 ，燥能胜湿。 脾的防治特点：以升为健 胃的生理特性 ：（1）胃气主降 -下传水谷及糟粕（2）喜润恶燥-保持津液充足以受纳腐熟水谷 胃的防治特点：以降为和 脾胃与五脏 脾与心：心主血心血滋养维持脾运，脾主运化，脾运化水谷精微化生心血。 脾与肺：肺通调水道输布排泄水液，脾运化水液吸收输布水液。两者相互协作促使机体水液代谢正常。 脾与肝：肝主疏泄调畅气机，分泌胆汁，协助脾运。脾主运化，运化正常有利于肝之疏泄。 脾与肾：脾主运化运化水谷精微充养肾精。肾阳温煦以助脾运。脾为后天之本，肾为先天之本。两者为生命之本。 胃与脾：纳运协调-胃主受纳，脾主运化；升降相因-胃主降浊，脾主升清；燥湿相济-胃喜润恶燥，脾喜燥恶湿 胃病介绍 （1）急性胃炎：饮酒、暴饮暴食、吃不洁饮食等有关，发病急多伴有恶心、呕吐、 上腹不适、疼痛、消化道出血为主要表现，有呕血和黑粪。 （2）慢性胃炎： 浅表性胃炎：可无症状，或有不规律的上腹隐痛，饱胀、嗳气、烧心、尤以进食物后较为明显，亦可伴有反酸、腹胀等消化不良症状。萎缩性胃炎：可见上腹不适、疼痛、食欲不振、消化不良、腹胀、腹泻，有时症状颇似消化性溃疡，或出现体重下降、贫血，伴舌炎、舌乳头萎缩等。 肥厚性胃炎：肥厚性胃炎实际上不是一种独立疾病，只是在做胃镜及X线钡餐检查时见到胃壁黏膜皱襞异常粗大，呈脑回状扭曲，黏膜发红，可伴糜烂，胃壁柔软，根据这些现象而命名。因为病理学上无特征性改变，故认为不是独立疾病。可见上腹不适或疼痛、食欲不振、恶心、呕吐大量粘液，或反酸、烧心、曹杂，伴乏力、腹泻、水肿等。 （3）消化道溃疡：消化道溃疡是消化道粘膜或肌层的创口或糜烂凹陷。消化性溃疡分为两种主要类型：胃溃疡（发生在胃粘膜）和十二指肠球部溃疡（发生在小肠和胃中间的二指肠）。其次，也可以发生在食道下段。消化道溃疡是常见病溃疡的病因尚未完全明了，可能是当胃酸和保护胃的粘液之间的正常平衡被破坏后，酸腐蚀失去保护的胃粘膜，形成溃疡。 幽门螺杆菌，简称Hp。以及这种细菌在胃炎和胃溃疡等疾病中的作用幽门螺杆菌是一种单极、多鞭毛、末端钝圆、螺旋形弯曲的细菌。幽门螺杆菌是微需氧菌，环境氧要求5～8%，在大气或绝对厌氧环境下不能生长。（CHEMTRON）幽门螺杆菌检测试剂为目前国内使用最广泛的幽门螺杆菌检测工具。 症状：节律性疼痛。疼痛呈隐痛、钝痛、压痛或胀痛，甚至像是肌饿的感觉。溃疡疼痛机制主要与过多的胃酸分泌刺激溃疡面有关，故不同部位的溃疡病疼痛具有不同的规律性。胃溃疡疼痛多在餐后半小时出现，持续1～2小时，逐渐消失，再次进餐后疼痛重复出现，如此反复循环。而十二指肠溃肠疼痛常在餐后2～3小时发作，持续至下次进食为止，病人常以进食缓解疼痛。因此，胃溃疡有进食一疼痛一缓解的规律；十二指肠溃疡有疼痛一进食一缓解的规律。 本病的其他症状，如反酸、嗳气，多见于溃肠活动程度较高的患者。部分患者常伴有恶心、呕吐、食欲减退或烦躁、失眠等消化症状及全身症状。 （4）溃疡合并症： 上消化道出血：是溃疡病最常见的并发症，约有20%～30%的溃疡患者曾有出血病史，十二指肠溃疡出血较胃溃疡更多见。溃疡穿孔：消化性溃疡穿孔临床上可分为急性、亚急性和慢性三种，其发生率为5%～10%。十二指肠溃疡发生率高于胃溃疡。幽门梗阻：溃疡病患者约10%可能并发幽门梗阻，其中80%发生于十二指肠溃疡，其次为幽门管或幽门前溃疡。溃疡病并发幽门梗阻老年人多见，以男性为主。近年来由于各种有效抗溃疡药物的广泛应用，此种并发症明显减少。癌变：慢性胃溃疡是否会癌变，目前尚有争议。多数学者认为胃溃疡癌变是存在的，其癌变率估计在1%～7%，胃溃疡癌变常发生于溃疡边缘，癌细胞可浸润于溃疡瘢痕结缔组织之间，十二指肠溃疡一般不发生癌变。 二、胃健康现状 患病人数增多，年龄趋于年轻化，对胃健康不够重视。 三、影响胃健康的因素 饮食：饮食无节制、饮食不规律、饮食不适宜。 药物：解热镇痛抗炎类药物：阿斯匹林、扑热息痛、保泰松、消炎痛、布洛芬等 。肾上腺糖皮质激素类：如强的松、地塞米松、可的松等。另外，洋地黄、碘剂、四环素、氯化胺、奎宁、利血平、组织胺等药物，均有不同程度的损伤胃粘膜的作用。 精神压力：最近的调查报告显示，七成以上“上班族”胃不好，尤以中青年“上班族”为最 HP-幽门螺杆菌：引起胃黏膜轻微的慢性发炎，甚或导致胃及十二指肠溃疡与胃癌。 怎样有个健康的胃? （1）注意下列这些症状，如果出现请尽快找大夫。恶心，并突然呕吐血块。（2）你曾被诊断过胃溃疡并有贫血症状出现，如有虚弱及面无血色等症状，说明你的溃疡可能正在出血。（3）你有胃溃疡的症状并发展为背痛，请立即找大夫看是否需要复查。（4）排出暗红色血样或黑色便，大便呈胶样。提示内脏正在出血，立刻打急救电话。 生活指导：不吸烟，因为吸烟使胃部血管收缩，影响胃壁细胞的血液供应，使胃黏膜抵抗力降。低而诱发胃病。应少饮酒，忌浓茶、咖啡等。避免长期服用消炎止痛药，如阿司匹林及皮质激素等，以减少对胃粘膜的损害。如因其他疾病等原因必须服用对胃粘膜有损害的药物时，要咨询医生自己是否需要在饭后服用或加用抗酸剂。保证充足的睡眠，同时也要避免精神过度紧张 。 四、胃病常见检查方法 胃检查首选是胃镜，其次消化道造影。CT也能查胃，但一般是胃有问题的时候重点看胃周围情况。 胃相关的常见检查项目： 1.胃液分析：其主要包括三项内容，即一般性状检查，化学检查和显微镜检查。胃液分析不但能反映一个人胃酸分泌是否正常，而且对胃溃疡、十二指肠球部溃疡，甚至对胃癌的诊断都有一定的意义。 2.X线钡餐检查：X线钡餐检查又叫X线钡餐造影，指的是，患者口服硫酸钡充盈剂，X线透视时它可将胃的轮廓清楚地显示出来。X线钡餐检查能够诊断胃、十二指肠溃疡、胃穿孔、胃出血及幽门梗阻等多种疾病。 3.胃镜检查：纤维胃镜检查是目前对胃病最有诊断价值和最常用的方法。它具有视野广、检查安全、图像直观，诊断准确、及时，资料可靠，治疗方便等特点，可用于诊断胃溃疡、胃炎及十二指肠和食道的疾病。 4.其他化验检查：血常规用于检查各种胃病引起的贫血。大便常规与大便隐血试验是用于诊断胃出血时常用的检查方法。大便隐血试验呈阳性，则可提示胃出血。 胃功能三项临床意义：早发现、早诊断和早治疗是降低胃癌死亡率的关键，则早期胃癌筛查是胃癌早期发现的重要手段。 胃蛋白酶原（PG）：是由胃部分泌的参与消化的胃蛋白酶的前体，约有1%的PG可通过胃黏膜进入血液循环，可分为PGI & PGII二种亚型，血清胃蛋白酶原可以较为准确的显示胃黏膜细胞的状态和功能。 PG检测的意义：通过非侵入性血清PG检测可将浅表性胃炎，糜烂性胃炎，胃溃疡，十二指肠溃疡，萎缩性胃炎，胃癌等高危人群筛查出来，然后再进行胃镜检查和病理确诊。胃功能三项：PGI、PGII、PGR（胃粘膜的状态和功能、胃功能的动态监测、胃癌的早期筛查） 血清胃蛋白酶原含量检测适用于幽门螺杆菌除菌疗效的判定， PGI& PGII比值可作为早期除菌疗效的判定指标 。肠型胃癌形成的基本规律：浅表性胃炎-萎缩性胃炎-肠化生/不典型增生-胃癌 胃部疾病检测方法的比较： 1 胃钡餐造影 优点：检测时间较短。缺点：射线暴露，不能明确疾病性质，结果判定依赖于经验性，受检人群混杂及阳性患者难以随访等问题。对早期胃癌的判定显得无能为力，临床诊断意义不大。血清PG检测对诊断早期胃癌或肠型胃癌更有价值，钡餐检查对诊断进展期胃癌或弥散型胃癌更有价值 2 其他肿瘤相关标记物 （CA19-9, CEA等） 优点：采用血清检测，无创伤、广泛认知。缺点：对胃癌检测的特异性低，对早期胃部疾病的诊断无参考价值 3 胃镜：优点：行业金标准，检测准确；缺点：⒈体内检测，痛苦；⒉受医生水平影响 ；⒊检测费用高；⒋不适合体检普查 4.胃蛋白酶原PGI & PGII血清检测 优点：1.血清检测无创伤、更安全； 2.费用低廉，适用于普查体检；3.操作简单，时间短，不会造成受检人员的长时间滞留；4.唯一符合卫生部疾控局颁布的《中国癌症筛查及早诊早治技术方案》胃癌检测的初筛方法；5.高灵敏度，高特异性，是目前早期胃癌筛查最有效的方法。 血清PG检测法具有：胃癌初筛的国家标准、胃癌检出率高，特异性强、操作简便、无创，病人耐受好、费用低、快速。
叶军勇医师在义诊中 中医治胃病，辨病和辨证相结合 大名县中医院叶军勇大夫临床上擅长治疗疑难杂症，对脾胃病有较深研究，经验丰富，效果显著。善于解决慢性萎缩性胃炎必须面对的三大难题（一是治疗胃黏膜萎缩，二是杀灭幽门螺杆菌，三是防治胃的癌前病变），以辨病和辨证相结合，充分发挥中医统筹兼顾、整体调治的特长和优势，形成了系统的临床治疗思路。今天一起学习名医孟景春治萎缩性胃炎。 治黏膜萎缩：生化气血，补虚通滞 慢性萎缩性胃炎的胃镜检验报告往往提示：胃黏膜红白相间，以白为主，黏膜呈萎缩性改变，分泌物减少。因此，临床上有人认为：萎缩即不荣，不荣则失濡，失濡则阴伤，只有濡润胃络，滋养胃阴，才是针对慢性萎缩性胃炎的根本大法。其遣方用药，自然以南北沙参、麦冬、石斛、乌梅、百合等滋阴之品为主。 但是据孟景春观察，本病临床阴虚者甚少，多属于中焦湿热或阳虚寒湿。此时如果单纯强调胃喜润恶燥，用药偏于柔润，而忽视“胃为阳明燥土，脾乃太阴湿土”的深刻含义，遣方用药势必失之偏颇。 且“肝为起病之源，胃为传病之所。”（叶天士）慢性萎缩性胃炎病所单纯在胃的，临床并不多见，其症候往往是多脏器功能的异常。倘若单纯就胃论治，聚焦于胃，轻言阴虚，势必忽视整体调治，使疗效大打折扣。 加之柔润之药多兼补益之性，性质滋腻，若投于湿、热、痰、瘀等证，极易阻滞气机，既令邪气愈加胶固难解又使体内湿浊潴留严重，导致中焦气机更加滞碍不畅，脾胃津液流行布散更加困难。 孟景春认为，病理检查胃黏膜出现萎缩，反映的是机体局部生机的萎缩。因此，欲治胃黏膜萎缩必先焕发其生机，而生机的焕发则有赖于气血的流通无碍。由此可见，萎缩虽属不荣，更是不通，基本治法宜补虚通滞，具体可用益气活血通络之法。 他常以参、芪、术、草配合三棱、莪术、徐长卿、刘寄奴为基本药物，以通助补，通补兼施。由于提高了胃部的气血生化能力，激发和焕发原已萎缩的生机，使胃黏膜萎缩的治疗，收到了明显的效果。 关于上述配伍组合，实际上是得益于民国名医张锡纯。张氏曾言，棱术二药“既善破血，尤善调气……有瘀者可徐消，即无瘀者亦可借其流通之力，以行补药之滞……与参、术、芪诸药并用，大能开胃进食”。(《治阴虚劳热方·十全育真汤》) 对张锡纯这一临床感悟，孟景春不但烂熟于心，而且在几十年的临床实践中摸索出了疗效确切的更为完备的配伍组合。他从提高胃部气血生化入手，补虚通滞，治疗胃黏膜萎缩，使胃的生机得以重新焕发。这一经验对于临床上其他慢性萎缩性疾病的治疗，有着宝贵的借鉴意义。 杀幽门螺杆菌：宣化湿浊，改变内环境 由于目前公认，幽门螺杆菌（Hp）感染是导致慢性萎缩性胃炎的主要病因之一；因此杀灭Hp在治疗慢性胃炎中，有着举足轻重的地位。 有人依靠大量清热解毒药来杀菌抗菌，结果往往事与愿违。孟景春也曾研究抗Hp作用较明显的中药，这些药物中既有清热解毒的虎杖、大黄、紫花地丁，也有温中散寒的桂枝、高良姜、丁香；既有清利湿热的黄连、黄柏、土茯苓、苦参，又有温燥寒湿的苍术、厚朴等药。研究证明，杀灭Hp不能单靠药理研究。 他认为，Hp在人体中的滋生，有如植物和土壤，与人体内环境，尤其是脾胃系统（胃内环境）有着极大的关系。所以，单纯杀菌未必能斩草除根，只有治病求本，改变它赖以滋生的体内环境才会奏效。 孟景春形象地将这种情形比喻为两军作战，一方如能困住对方，再断其粮道，绝其水源，则可不战而胜。例如临床上有部分病人服用西药抗菌疗效不显，其病机往往属于湿阻中焦，气机不畅，而这正是适宜Hp滋生的胃内环境。他治疗这类患者，通常坚持整体调治，辨证施治，调理气机，宣化湿浊，从而令津气流行布散。 这样一来，胃气渐和，正气来复，胃内环境彻底改变，Hp就难以生存了。 防癌前病变：审时度势，攻伐适度 目前认为，胃癌发生的模式为：慢性萎缩性胃炎→胃黏膜肠上皮化生→胃黏膜不典型增生→胃癌，这一过程已为国内外多数学者所认同。所以，胃黏膜的肠上皮化生和不典型增生被认为是胃的癌前病变。显然及早识别和防治胃的癌前病变有着积极的意义。 但孟景春认为不必谈癌色变、也不必见癌必攻。针对慢性萎缩性胃炎的癌前病变，如果将多种抗癌中药集合运用，“集中轰炸式”地高强度攻邪，势必容易伤及正气，有时甚至会导致灾难性后果，令人扼腕。 胃的癌前病变期是一个关系疾病预后情况的特殊时段。此时，虽然邪毒结聚未甚，侵入未深，但无论从整体或局部看，机体的正虚都是客观存在的。《内经》曰：“坚者削之，结者散之。”癌前病变的邪毒固然需要攻伐，但是孟景春认为：不能离开机体的承受能力而盲目攻伐，剧破峻攻只会徒伤正气、克伐生机。稳妥之法是审时度势、仔细权衡，着眼全局，适度攻伐。临床可在辨证前提下，适当选用与证型较为相符的抗癌中药配伍运用。 如气滞血瘀型，他常配合运用莪术、三七等药以化瘀抗癌；痰湿壅盛型，则选用薏仁、半夏等化痰抗癌；热毒内蕴型，则选用白花蛇舌草、土茯苓等解毒抗癌。 通过辨病与辨证相结合，从化瘀、解毒、祛湿等多个渠道给邪以出路，从而将邪毒危害降至最低程度。此外，为顾护正气，还常加焦神曲、红枣等以保护胃气。 验案举隅 龚某，男，48岁，教师。2007年7月8日初诊。 【主诉】 胃脘胀痛10年余。患者10多年前，因胃脘隐痛，纳谷不馨，多次行胃镜检查，确诊为慢性萎缩性胃炎。最近胃镜检查显示：中度浅表萎缩性胃窦炎，肠上皮化生，伴腺体增生，Hp（+）。于某综合医院予三联疗法，服用了奥美拉唑、阿莫西林、克拉霉素等药，症状没有改善，胃痛反而加重，食欲更差；又转求中医调治。 观其处方，前医或投养阴和胃之品，如南北沙参、麦冬、石斛、乌梅、百合之属，患者服后即感胃脘痞满如石，腹胀腹痛，苦不堪言。或投大黄、黄连、黄芩等苦寒清热药，希期抑菌，服后食欲有减无增。或投半枝莲、山慈菇、莪术、白花蛇舌草等药，意在抗癌，服后纳谷更差，转增恶心欲吐。病人渐至对各种治疗都失去信心，自觉无药可治，感叹唏嘘，悲观之情溢于言表。 【刻诊】 面色少华，神疲乏力，四肢清冷，整日不思饮食，饭后脘痞加重。大便常4~5日一行，却便质软而形细，舌淡苔白腻，脉濡弱无力。 【诊断】 慢性萎缩性胃炎（中阳虚衰，络阻湿滞），治宜健脾化湿，温阳通络。 【处方】 生白术40克，制苍术10克，厚朴花10克，陈皮6克，白豆蔻3克（后下），熟附子3克，鸡内金10克，广木香5克，淡苁蓉6克，炙紫菀12克，焦神曲12克，刘寄奴10克，炒谷芽30克，炒麦芽30克。水煎服，日1剂。 嘱平时忌食荤腥肥腻及牛乳、生冷等，宜食清淡易消化食物；而且，必须有饥饿感后方可进食，宜少食多餐；并宜养成定时大便习惯。 二诊 服7剂后胃脘胀满已减，但食后仍稍胀，略有饥饿感，口不渴，大便2日一行，量不多，苔白腻稍滑。此为湿邪渐化，脾胃运化之机尚未来复，再以原方继进7剂。 三诊 诸症缓解，大便2日一行，较前通畅，但仍觉神疲乏力，胸痞气短。再以补中和胃，佐以活血。 【处方】 炙黄芪20克，生白术30克，制苍术6克，熟附子3克，鸡内金6克，太子参12克，陈皮3克，三棱6克，莪术6克，玫瑰花6克，橘络6克，炒谷芽30克，炒麦芽30克。7剂。 四诊 纳谷渐佳，精神来复，已恢复授课工作，每日2节。观其舌质转红，脉渐有神，再以原方加白花蛇舌草20克，土茯苓20克，红枣6枚。续服14剂。 五诊 胀去便通，渐成条理，再以前方20剂量，炼蜜为丸，每次12克，日3次，饭前服用。 数月之后，丸药服毕，经胃镜复查，慢性萎缩性胃炎已转为慢性浅表性胃炎（轻度），肠上皮化消失，Hp（-）。孟景春嘱其继服中成药香砂六君丸，进一步调理巩固。
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