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李时珍医疗思想活跃，不但重视传统的理法方药理论，也很尊重金元四大家的医学争鸣论述，尤其推崇张元素、李东垣的医疗思想，并在临床实践中广为运用。他曾说 “千古之下，窥其奥而阐其微者，张洁古、李东垣二人而已。” 李时珍20岁时，患肺热咳嗽，转为骨蒸发热，病势沉重，几至不起，其尊君闻师李东垣治肺热如火燎的经验，用一味黄芩汤，以泻肺经气分之火。次日即身热尽退，而痰嗽皆愈。” 其临证诊疗过程中终生服膺尊崇奉行易水之旨，《本草纲目》中引录的许多条病案都体现了易水学派辨证、遣方用药的特点。 如《本草纲目·草部·第十三卷·升麻》记载：“一人素饮酒，因寒月哭母受冷，遂病寒中，食无姜、蒜，不能一啜。至夏酷暑，又多饮水，兼怀怫郁。因病右腰一点胀痛，牵引右胁，上至胸口，则必欲卧。发则大便里急后重，频欲登圊，小便长而数，或吞酸，或吐水，或作泻，或阳痿，或厥逆，或得酒少止，或得热稍止。但受寒食寒，或劳役，或入房，或怒或饥，即时举发。一止则诸证泯然，如无病人，甚则日发数次。服温脾胜湿滋补消导诸药，皆微止随发。 时珍思之，此乃饥饱劳逸，内伤元气，清阳陷遏，不能上升所致也。 遂用升麻葛根汤合四君子汤，加柴胡、苍术、黄芪煎服，服后仍饮酒一二杯助之。其药入腹，则觉清气上行，胸膈爽快，手足和暖，头目精明，神采迅发，诸证如扫。每发一服即止，神验无比。若减升麻、葛根，或不饮酒，则效便迟。” 李时珍遵从李东垣“脾胃为元气之本”的学术思想，临证十分重视脾胃的升降功能，治病擅长补中升阳。如升麻葛根汤合四君子汤加味治疗元气内伤、脾气下陷、清阳郁遏导致的诸证，认为“升麻葛根汤，乃发散阳明风寒药也。时珍用治阳气郁遏，及元气下陷诸病，时行赤眼，每有殊效，神而明之，方可执泥乎？” 并阐述了升麻、葛根之药性特长即在方中之重要性，“升麻引阳明清气上行，柴胡引少阳清气上行，此乃禀赋素弱，元气虚馁，及劳役饥饱生冷内伤，脾胃引经最要药也。” 李时珍还认为“大抵人年五十以后，其气消者多，长者少；降者多，升者少；秋冬之令多，而春夏之令少。若禀受弱而有前诸证者，并宜此药活法治之。《素问》云：阴精所奉其人寿，阳精所降其人夭。千古之下，窥其奥而阐其微者，张洁古、李东垣二人而已。”这是对李东垣内伤元气学说最好的论证发挥和阐述诠释。 清·俞震《古今医案按·卷第七·心脾痛》收载了李时珍此案，按曰：“观此病饮酒少止，得热少止，似有间可寻矣。乃不用温药，而以升、柴、葛、二术、参、耆升阳益胃，实得力于东垣。可谓李时珍千古知音，款曲相通。” 又如《本草纲目·草部·第十八卷·牵牛子》载，李时珍用牵牛末、皂荚膏丸治愈一宗室夫人肠结便秘用，川楝子、茴香、穿山甲诸药，入牵牛加倍，治愈外甥柳乔二便不通等验案，可谓独出心裁，别树一帜。其实亦得力于李东垣。其说“牵牛能达右肾命门，走精隧。人所不知，惟东垣李明之知之。 故明之治下焦阳虚天真丹，用牵牛以盐水炒黑，入佐沉香、杜仲、破故纸、官桂诸药，深得补泻兼施之妙。方见《医学发明》。又东垣治脾湿太过，通身浮肿，喘不得卧，腹如鼓，海金沙散，亦以牵牛为君。则东垣未尽弃牵牛不用，但贵施之得道耳。” 清·俞震《古今医案按·卷第六》“大便秘结”“二便不通”目下收载了李时珍此两案，并按曰：“李时珍之牵牛、皂荚，疏通迥异硝、黄。”“而李时珍之用甲片、牵牛，走精隧，以通瘀塞为更奇，直可与东垣滋肾丸并垂天壤。”李时珍辨证精细入微，用药出奇制胜，俞氏深深为之折服，称誉“直可与东垣滋肾丸并垂天壤”，可谓赞叹有加。 再如其用蜡匮巴豆丸、感应丸温下寒积，通因通用，治愈沉寒痼冷积滞导致的泄泻，亦是承袭李时珍循易水学派之秘旨。 善用古方，析精剖微  李时珍对于古代方药深入探讨，灵活应用，认为“而未发出药微义也，孰谓古方不可治今病耶？”在临证论治时一本灵素，善用仲景及千金等古方化裁。 《本草纲目·草部·第十五卷·麻黄》载：“一锦衣卫夏月饮酒达旦，病水泄，数日不止，水谷直出。服分利、消导、升提诸药则反剧。时珍诊之，脉浮而缓，大肠下弯，复发痔血。此因肉食生冷茶水过杂，抑遏阳气在下，木盛土衰，《素问》所谓‘久风成飧泄也’。法当升之扬之。遂以小续命汤投之，一服而愈。” 小续命汤本为治疗中风的常用方剂，前人未见有治疗泄泻的论述。李时珍认为本案病因病机为“因肉食生冷茶水过杂，抑遏阳气在下，木盛土衰”，因之以小续命汤发散风邪，平肝健脾，所谓逆流挽舟之法也。“风药多燥，湿为土病，风为木药，木可胜土，风亦胜湿”，用药切中病机，故能“一剂而愈”。 本案后段连类而及，李时珍溯源了此类病证治法的滥觞，言：“昔仲景治伤寒六七日，大下后，脉沉迟，手足厥逆，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，用麻黄汤（应为“麻黄升麻汤”）平其肝肺，兼升发之，即斯理也。神而明之，此类是矣。” 李时珍从临床实践出发，指出此类证候宜升发郁阳，平其肺肝，清肺运脾，其病机实质上是邪陷阳郁，土盛木衰，肺热脾寒。此论足以平息历代争议，揭示了麻黄升麻汤证的精神实质，阐发了张仲景治疗泄泻的蕴意。 李时珍精于辨证，灵活用方，诸多治法皆从仲景之方悟出，师其法而不泥其方，皆有方案为证。 《本草纲目·菜部·第二十六卷·韭》曰：“有一贫叟病噎膈，食入即吐，胸中刺痛。或令取韭汁，入盐、梅、卤汁少许，细呷，得入渐加，忽吐稠涎数升而愈。此亦仲景治胸痹用薤白，皆取其辛温能散胃脘痰饮恶血之义也。” 《本草纲目·石部·第十一卷·绿矾》：“按张三丰《仙传方》载伐木丸云：此方乃上清金蓬头祖师所传。治脾土衰弱，肝木气盛，木来克土，病心腹中满，或黄肿如土色，服此能助土益元。用苍术二斤，米泔水浸二宿，同黄酒面曲四两炒赤色，皂矾一斤，醋拌晒干，入瓶火煅，为末，醋糊丸梧子大。 每服三四十丸，好酒、米汤任下，日二三服。时珍常以此方加平胃散，治一贱役中满腹胀，果有效验。盖此矾色绿味酸，烧之则赤，既能入血分伐木，又能燥湿化涎，利小便，消食积，故胀满黄肿疟痢疳疾方往往用之，其源则自张仲景用矾石消石治女劳黄疸方中变化而来。” 《本草纲目·草部·第十四卷·香薷》载：用《千金要方》神秘汤加麻黄治喘咳欲死、以胃苓汤吞深师薷术丸浮肿难消的验案。 清·俞震《古今医案按·卷第五·肿胀》收载了李时珍此案，曰：“金液丹、神秘汤，人所罕用，而善用之，则各奏奇功。因思古方，具在简策，特患寻不着对头帽子耳。” 又按：“神秘汤，乃生脉散合二陈汤去麦冬、茯苓，加紫苏、桑白皮、桔梗、槟榔，以生姜三片为引，施与此证恰好，加麻黄更好。并非八寸三分通行之帽也。”称赞了李时珍每一病症均有恰如其分的对头之方，并非以一通行之方应对诸证，疗效自然有高下之别。 注重体质，因人治宜 宋·张杲《医说》载：“赵知府耽酒色，每日兼干姜熟附汤吞硫黄金液丹百粒，乃能健啖，否则倦弱不支，寿至九十。他人服一粒即为害。若此数人，皆其脏腑禀赋之偏，服之有益无害，不可以常理概论也。又《琐碎录》言：‘滑台风土极寒，民啖附子如啖芋栗。’此则地气使然尔。” 谙熟药理，机圆法活 巧施外治，屡奏奇勋 垂范后学，影响深远 《濒湖医案》虽然失传，现不能窥其全貌，但《本草纲目》所载必是撷取其精华，以之来佐证药论之功效，最能代表李时珍的诊疗特点。其案多潜心于经旨，参酌历代名医之治验，发前人之未发，补前人之不足，是其临床实践经验的结晶，因之后代医家对此十分重视。各种医案类书籍，多加载录，立学津梁，垂范后世。 如清·魏之琇《续名医类案》，清代著名医家俞震纂辑的《古今医案按》以上两部最具有代表性的医案，一繁富，一精简，都把《濒湖医案》摆在了重要的位置，可见其案价值的珍贵与临证的实用，值得认真阅读，反复玩味，深入研究，潜心体悟。 本文选自中国中医药网 作者：周益新。编者有部分校正，版权归原作者所有，如有侵权，请联系我们。转自青竹医社 |
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