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无论您走向何方 随时回来看看 我们常说：糖尿病不可怕，可怕的是糖尿病并发症。 而在糖尿病诸多慢性并发症中，谁又最棘手？我想应该是糖尿病肾病和糖尿病冠心病。心血管疾病是糖尿病患者死亡的主要原因，糖尿病肾病患者大部分死亡也是由于心血管事件导致[1]。 幸而，近十年来糖尿病治疗新药数量大增，二十多项关于心肾结局的临床试验已相继完成，临床证据推动了国际指南的不断更新。那么不同领域的专家们，对于新型药物的选择能否达成一致呢？让我们来了解一下。 0 1 2019ADA共识 2018美国糖尿病协会（ADA）和欧洲糖尿病联盟（EASD）在2018达成共识，强调以病人为中心的治疗：以二甲双胍为基础，根据病人的心血管或者是肾脏情况进行药物选择[2]。 在此基础上，2019年共识进一步更新为：合并心血管病或有心血管高危风险的患者首选GLP-1受体激动剂，也可用SGLT-2抑制剂。心衰患者（尤其是左室射血分数LVEF<45%）和慢性肾病患者(尤其是肾小球滤过率eGFR 30-60 ml/min/1.73m2或者尿蛋白排泄UACR>30 mg/g），首选SGLT-2抑制剂。处方SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动，不需要根据糖化血红蛋白来定。 0 2 2019ESC指南 2019年9月，欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲糖尿病协会（EASD）联合公布了糖尿病、糖尿病前期和心血管病临床指南[3]。这份指南中指出：2型糖尿病合并心血管疾病或者高危／极高危患者开始初始治疗，不管是否启用二甲双胍治疗都推荐使用SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂。处方SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动，不需要考虑糖化血红蛋白。 ADA／EASD和ESC／EASD指南一致性 1. 都推荐使用SGLT-2抑制剂或GLP-1受体激动以达到心肾保护作用。对于糖尿病患者而言，降糖同时心肾获益尤为重要。多项临床研究表明GLP-1受体激动剂和SGLT-2抑制剂可不同程度减少主要心血管不良事件MACE（即：心血管死亡，心梗，卒中），SGLT-2抑制剂不但可以有效治疗，也可以有效预防心衰，减少心衰再住院率，延缓慢性肾病进展[4,5]，因此得到指南的力荐，只是在优选对象选择上，ADA-EASD可能更为详尽。 2. 都强调了“处方SGLT-2抑制剂或GLP-1受体激动，不需要考虑患者基线HbA1c”。因为这些药物所带来的心肾脏获益，不是血糖依赖性的。REWIND研究中提示度拉鲁肽对糖化大于或小于7.2%的糖尿病患者，其降低MACE是等效的[6]；CVOTs研究中观察到SGLT2抑制剂治疗的预后获益，并不局限于糖化升高的患者[7]。 ADA／EASD和ESC／EASD指南不一致之处 1. 二甲双胍是否必须作为基础治疗 ADA- EASD坚持在无禁忌症的情况下，二甲双胍仍是糖尿病首要治疗，而ESC则不同。作为一种廉价且安全、有效的降糖药物，二甲双胍长期占有糖尿病治疗的“一线”地位，其改善胰岛素敏感性及兼顾控制体重等优势，一直为T2DM，尤其是肥胖患者的不二选择。但是在以心血管结局为终点的新药临床试验中，虽然入选的患者中70%是以二甲双胍作为基础治疗，评估心肾获益时却发现，无论治疗方案中是否合并二甲双胍，获益并没有明显差异[8,9]。 这是否就挑战了二甲双胍的“首要”地位？事实上，之前也有荟萃分析提示与磺脲类药物单药治疗相比，二甲双胍单药治疗与长期（≥2年）心血管死亡减少相关[10]，只是仍缺乏像SGLT-2抑制剂或GLP-1受体激动那样强有力的临床试验。相信ADA-EASD之所以仍把它放在首要位置，必定也是权衡了长期药效、经济学等诸多因素。 2. 心血管高危／极高危风险的定义 这也是ADA-EASD共识和ESC指南最具有争议的地方。ADA-EASD共识中对它的定义非常明确，高危患者包括年龄≥55岁合并左心室肥厚，或冠脉动脉、颈动脉、下肢血管狭超过50%或eGFR<60 ml/min/1.73m2或者蛋白尿。而ECS远非如此，从表中可以看出，这种定义涵盖的人群可能大于前者，也意味着扩大了新药的使用范围，这可能导致药费支出增加，因此，卫生机构可能需要进行更多的讨论、调查，并进行成本效益分析。 表1 ESC／EASD《糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南》 总 结 新药带来新希望，无论是糖尿病专科，还是心内科及肾内科，以指南为依据，临床上对患者的共病状态、经济情况等做多方面考量，终能步调一致地为患者选择最适合的治疗方案。 责编：Jane |
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来自： 糖果堡宝 > 《糖尿病口服药物治疗》
