NCCN 急性淋巴细胞白血病指南2020.1版 (1)

了无一客 2020-04-21

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星期一

2020年4月13日

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急性淋巴细胞白血病

诊断（ALL-1）

英文版

中文版

脚注：

a.亚型：B淋巴细胞白血病/淋巴瘤伴重现性遗传学异常，包括超二倍体、亚二倍体和常见的易位：t(9;22)(q34.1;q11.2)[BCR-ABL1]；t(v;11q23.3)[KMT2A 重排]；t(12;21) (p13.2;q22.1)[ETV6-RUNX1] t(1;19)(q23;p13.3)[TCF3-PBX1]；t(5;14) (q31.1;q32.3)[IL3-IGH]；Ph样；B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴iAMP21 阳性；早期前体T细胞淋巴母细胞白血病。

b.混合表型急性白血病(MPAL)的分类标准应基于2016年WHO标准。注意，ALL可以表达髓系相关抗原（如CD13和CD33），出现这些髓系标志物并不排除ALL诊断，也不意味着与不良预后相关。

c.Burkitt白血病/淋巴瘤，参见《NCCN B细胞淋巴瘤指南》。

d.虽然这些指南主要用于白血病患者，但淋巴母细胞淋巴瘤(LL)（B细胞或T细胞）患者也可能会因ALL样治疗方案获益。此类患者应在有LL经验的中心接受治疗。参见“讨论”章节。

e.如果外周血循环中有足够数目的淋巴母细胞（一般指南中为≥1000个/微升）而临床上不宜进行骨髓穿刺和活检，可考虑采用外周血检查替代骨髓检查。

f.发现以下免疫表型应特别注意：CD10阴性与KMT2A 重排(KMT2Ar) 相关；ETPT-ALL（通常无CD5、CD8、CD1a表达，表达一种或多种髓系细胞/干细胞标志物）；CD20阳性（尚无标准，多数研究使用>20％原始细胞表达CD20）。参见“讨论”章节。

g.Ph样表型与激活酪氨酸激酶通路的重现性基因融合和突变相关，包括涉及ABL1、ABL2、CRLF2、CSF1R、EPOR、JAK2、或PDGFRB的基因融合和涉及FLT3、IL7R、SH2B3、JAK1、JAK3 和JAK2的突变（与CRLF2基因融合）。诊断时检测这些异常有助于遗传危险度分层。靶向药物在该人群中的安全性和有效性是当前的研究热点领域。关于Ph样ALL的更多信息，请参见“讨论”章节。

h.见B-ALL细胞遗传学危险度分层（ALL-A）。

检查与风险分层（ALL-2）

英文版

中文版

脚注：

i.以下所列项目代表建议进行的最少检查内容；可能需要根据临床症状和临床医生的判断进行其它检查。

j.对于在诊断时出现严重神经系统体征或症状的患者，应进行适当的影像学检查以检测脑膜疾病、绿色瘤或中枢神经系统（CNS）出血。见髓外受累的评估与治疗（ALL-B）。

k.专家组建议首次LP与初始IT治疗同时进行，除非有症状指示更早进行。

l.ALL专家组认为AYA年龄在15-39岁之间。但是，这个年龄并非一个确定的参考点，因为某些推荐的治疗方案尚未在所有年龄段进行全面试验。

Ph+ ALL（AYA）诱导及巩固治疗（ALL-3）

英文版

中文版

脚注：

m.对于评估是否适合治疗，实际年龄不是一个合适的指标。应对患者进行个体化评估，包括以下因素：终末器官储备、终末器官功能障碍和体力状况（PS）。

n.有关在AYA ALL患者治疗中的其它注意事项，请参见《 NCCN青少年和年轻成人肿瘤指南》。

o.急变期CML的初始治疗采用与治疗Ph+ ALL相似的策略是合理的，目标是进行HCT。

p.所有ALL治疗方案均包括CNS预防。

q.参见支持治疗原则（ALL-C）。

r.参见系统性治疗原则（ALL-D）。

s.参见微小/可测量残留疾病评估（ALL-F）。

t.HCT的最佳时机尚不清楚。对于合适的患者，可以考虑在移植之前采取其它治疗消除MRD。

u.数据表明，对于较年轻的患者（年龄≤21岁），异基因HCT可能并不优于“化疗+TKI”。

Schultz KR, et al.Improved early event-free survival with imatinib in Philadelphia chromosome-positive acute lymphoblastic leukemia: a children's oncology group study. J Clin Oncol 2009;27:5175-5181;

Schultz KR, et al. Long-term follow-up of imatinib in pediatric Philadelphia chromosome-positive acute lymphoblastic leukemia: Children's Oncology Group study AALL0031. Leukemia 2014;28:1467-1471.

v.许多变量因素共同决定是否能够进行异基因体HCT，包括是否能够找到捐赠者、缓解的程度、合并症和社会支持。

w.关于在这种情况下不同TKI药物的使用，请参见“讨论”章节。

x.建议在HCT之后持续使用TKI至少1年。维持化疗期间推荐持续使用TKI，至少到完成维持化疗为止。在两种情况下使用TKI的最佳持续时间均尚未知。

y.对于分子水平完全缓解（未能测出）的患者，考虑定期进行MRD监测（频率不超过每3个月一次）。对于可检测出的患者，可能有指征增加检测频率。

Ph+ ALL（成人）诱导及巩固治疗（ALL-4）

英文版

中文版

脚注：

o.急变期CML的初始治疗采用与治疗Ph+ ALL相似的策略是合理的，目标是进行HCT。

p.所有ALL治疗方案均包括CNS预防。

q.参见支持治疗原则（ALL-C）。

r.参见系统性治疗原则（ALL-D）。

s.参见微小/可测量残留疾病评估（ALL-F）。

t.HCT的最佳时机尚不清楚。对于合适的患者，可以考虑在移植之前采取其它治疗消除MRD。

v.许多变量因素共同决定是否能够进行异基因体HCT，包括是否能够找到捐赠者、缓解的程度、合并症和社会支持。

w.关于在这种情况下不同TKI药物的使用，请参见“讨论”章节。

x.建议在HCT之后持续使用TKI至少1年。维持化疗期间推荐持续使用TKI，至少到完成维持化疗为止。在两种情况下使用TKI的最佳持续时间均尚未知。

y.对于分子水平完全缓解（未能测出）的患者，考虑定期进行MRD监测（频率不超过每3个月一次）。对于可检测出的患者，可能有指征增加检测频率。

z.有关老年ALL患者管理的其它注意事项，请参见《 NCCN老年人肿瘤学指南》。

aa.考虑根据患者年龄和全身状态（PS）对剂量做适当调整。参见系统治疗原则-老年ALL患者的治疗（ALL-D,7/8）。

Ph- ALL（AYA）诱导及巩固治疗（ALL-5）

英文版

中文版

脚注：

h.见B-ALL细胞遗传学危险度分层（ALL-A）。

n.有关在AYA ALL患者治疗中的其它注意事项，请参见《 NCCN青少年和年轻成人肿瘤指南》。

p.所有ALL治疗方案均包括CNS预防。

q.参见支持治疗原则（ALL-C）。

r.参见系统性治疗原则（ALL-D）。

s.参见微小/可测量残留疾病评估（ALL-F）。

t.HCT的最佳时机尚不清楚。对于合适的患者，可以考虑在移植之前采取其它治疗消除MRD。

v.许多变量因素共同决定是否能够进行异基因体HCT，包括是否能够找到捐赠者、缓解的程度、合并症和社会支持。

bb.MRD阳性的预后意义可能取决于所采用的治疗方案、ALL亚型和/或ALL风险分层。提示进行同种异体HCT的MRD时间点和水平，应以所采用的具体治疗方案为指导。一般而言，诱导结束时MRD阳性预示复发率高，提示应进行同种异体HCT评估。如果可能，首选旨在同种异体HCT之前消除MRD的治疗。（参见“讨论”章节）

cc.参见支持治疗：毒性管理（ALL-C,2/4）。

dd.尽管在接受blinatumomab治疗后可能可以得到长期缓解，但应考虑行同种异体HCT作巩固治疗。

ee.基于在ALL的一些研究，高白细胞计数（B系≥30x 109/L或T系≥100x 109/L）被认为是高危因素。数据显示，与白细胞计数对儿童患者群体预后的影响相比，白细胞计数对成年患者群体预后的影响较不确定，并且可能在治疗后被MRD量化所取代。

ff.一旦有机会可以进行检测，考虑重新检测MRD。

Ph- ALL（成人）诱导及巩固治疗（ALL-6）

英文版

中文版

脚注：

h.见B-ALL细胞遗传学危险度分层（ALL-A）。

p.所有ALL治疗方案均包括CNS预防。

q.参见支持治疗原则（ALL-C）。

r.参见系统性治疗原则（ALL-D）。