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《肺结核活动性判断规范及临床应用专家共识》发布!│指南共识

2020-04-21  yuxh91128
活动性判断作为肺结核诊疗工作中不可或缺的环节,主要解决肺结核“治不治疗”和“停不停药”的问题。对病原学阳性肺结核进行活动性判断相对容易,但对病原学阴性肺结核则需要结合临床表现、治疗史和影像学等多种手段,才能做出最终判断。

临床症状评价

1. 初诊患者,出现临床症状是患者就诊的常见原因,可将其作为判断肺结核活动性的依据之一。
 
2. 疗程结束的患者,多数患者症状消失,细菌学检查阴转,影像学表现为肺部病灶持续稳定。
 

治疗史评价

1. 疗程结束的患者,需要系统地进行治疗史评价,包括抗结核化疗方案的药物组成和疗程、患者依从性和耐受性、细菌学及药物血药浓度等。
 
2. 化疗不彻底和治疗不规律的患者,需要调整治疗和管理方式,确保完成疗程后再行活动性评价,同时观察细菌学和影像学的动态变化。
 

实验室评价

1. 病原学评价
 
(1)初诊患者,对于痰标本病原学检测(包括涂片、培养和分子生物学检测等)为阴性的肺结核患者,推荐采用BALF和支气管镜下活检技术,以进一步获取病原学和病理学证据。
 
(2)疗程结束的患者,主要检测技术包括痰涂片、结核分枝杆菌培养等。
 
2. 血清学及免疫学评价
 
在判定结核病活动性方面,目前尚无可用的、有效的生物标志物。血清学检查在活动性判断上证据级别较低,存在疑似结果时需结合影像学和临床表现进行综合判断。

影像学评价

1. 肺结核活动性、稳定性及不确定性征象

(1)胸部X线检查

①活动性征象

包括多发性结节状病灶,片状、云絮状及大叶性肺实变,团块状阴影,以及肺门或纵膈淋巴结增大等。这些病灶具有密度不均、中间密度高周边密度低、分布不均、呈浸润性改变等特点。

②稳定性征象

包括致密的结节及斑块状病灶、钙化灶、纤维条索状病灶、肺气肿,以及治疗后残留的净化性空洞等,这些病灶边界清晰锐利,可伴有胸膜和(或)纵膈淋巴结钙化。双肺尖的胸膜增厚也是既往肺结核感染的证据之一。

③不确定性征象

包括毁损肺、肺不张、结节瘤、斑块状病灶等尚未完全钙化的病变,不能据此做出非活动性肺结核的判断,需完善CT检查后做进一步的分析。
 
(2) 胸部CT检查:对CT扫描所显示的各种征象分述如下。
 
①活动性征象

包括小叶中心结节状病灶、树芽征、病灶边缘模糊、中低密度的结节及肿块状病灶、不同范围的肺实变、磨玻璃样密度影(GGO)、小叶间隔增厚、结节状病灶簇集征、空洞(厚壁、薄壁、张力性、虫蚀样)伴或不伴引流支气管、支气管壁增厚、反晕征、弥漫性分布的粟粒结节状病灶、淋巴结肿大、胸腔积液(含包裹性)等。活动性肺结核患者的肺野可检出多种形态的活动性病变,往往以“征象群”的形式存在。
 
值得注意的是,对于完成治疗并获得细菌学治愈的肺结核,有时病灶区域也可残留1~2种活动性病灶的CT征象,其中以树芽征、GGO、不规则实变影多见,为疗程结束后的病灶残留征象,并不代表疾病仍处于活动状态。
 
②稳定性征象
 
包括发生钙化的结节或斑块状病灶、纤细锐利的线状及条索状影、支气管聚拢迂曲、支气管扩张、肺气肿、胸膜钙化、包裹性钙化或线样增厚、净化性空洞(具有规律治疗史)或空洞内容物钙化等。需要注意的是,由于肺结核的慢性病程特点,往往可能出现“活动性”与“稳定性”征象并存的现象,因此在判读时需对全肺病变仔细观察,在排除活动性CT征象后方能做出非活动性判断。
 
③不确定性征象
 
包括未发生钙化的结核瘤、斑块状或界限清楚的不规则实变、空气潴留征、肺不张、支气管闭塞或狭窄、胸膜不规则增厚或包裹等。这些病变往往提示肺结核病变主体稳定,但部分病变经治疗观察可获得不同程度的好转,提示部分仍具有潜在的活动性。
 
(3)胸部MRI
 
胸部MRI无辐射性,因此可以作为特殊人群,如儿童、育龄妇女、孕妇(在妊娠前3个月应避免做MRI检查),或行CT增强扫描时发生对比剂过敏的患者,肺结核活动性判断的替代性检查手段。
 
(4)正电子发射体层摄影术(PET)CT

PET CT对于区分肺结核活动性与非活动性具有独特价值。但由于PET CT价格昂贵,在我国尚不能常规用于肺结核活动性的判断。
 
2. 肺结核影像学判断的基本原则
 
(1)治疗前活动性判断要坚持“排除法”原则:活动性征象对提示活动性肺结核有重要意义。治疗前活动性影像学判断应坚持“排除法”原则,即首先排除“活动性”征象。然后采取多种诊断技术提高对“不确定性病变”的精准评价效果。
 
(2)疗程结束后活动性判断要坚持“趋势评价”原则:由于肺结核的病理学与影像学转归多滞后于细菌学转归,故在疗程结束后仍会残留一些活动性征象,并在停药后的随访过程中,残留病变仍可继续修复与重塑。故在疗程结束后进行活动性判断时,通过对连续性的影像学资料进行评价,掌握趋势变化尤为重要。
 
3. 影像学“分类判断”原则
 
影像学推荐分类判断原则,判断意见一般分为活动性、稳定及不确定等3种情况,这符合病理影像学演变的客观性原则。对于不确定的情况需要选择影像学手段(如HRCT、CT增强扫描)或支气管镜检查,并进一步获得病原学和组织学证据。
 

病理学评价

肺结核病理学检查包括常规病理学、抗酸染色及分子病理学检测等。结核病的基本病理变化主要为渗出性病变、增生性病变和坏死性病变,这3种类型的病变可以共存,随机体抵抗力、对结核分枝杆菌的变态反应强度、结核分枝杆菌的毒量计毒力强度的变化而相互转化。病理学评价肺结核的病变活动与否,主要有以下表现:


(1)外科手术切除标本判断较易,较稳定的病变表现为病变周围纤维化、钙化和纤维包裹性坏死病变,如局灶型结核和结核瘤;活动性病变主要为坏死性肉芽肿及渗出改变,如浸润性肺结核、干酪性肺炎、空洞性肺结核等。

(2)支气管镜下活检标本,或经皮肺穿刺活检的组织标本,若病变为坏死性肉芽肿炎,或见病变旁肺组织渗出性改变,提示活动性肺结核;如仅为坏死、少许肉芽肿病变,同时纤维组织增生变性及伴钙盐沉积时,则判断为活动性较困难,需结合临床、影像及其他病理检查结果进行综合判断。

(3)在病变组织内找到抗酸杆菌,且细菌的数量较多,TB DNA含量增高提示活动性肺结核。
 

肺结核活动性的临床综合评价

1. 肺结核治疗前的活动性评价
 
病原学阳性的肺结核患者可直接判断为活动性。但对于病原学阴性的患者,在进行抗结核药物治疗前的活动性评价需要综合影像学、临床和实验室等方面进行判断。病原学阴性肺结核治疗前活动性临床综合评价流程见图1.
 
图1 病原学阴性肺结核治疗前活动性临床综合评价流程
 
2. 肺结核患者疗程结束时的活动性评价
 
疗程结束时肺结核的活动性评价原则与治疗前评价不尽相同,推荐优先进行治疗史和病原学评价,而影像学评价的重点放在趋势变化上。具体流程见图2.
 
图2 肺结核疗程结束时活动性判断的临床综合评价流程
 
查看原文链接:
http://guide.medlive.cn/guideline/20451

本文摘自:
国家感染性疾病临床医学研究中心深圳市第三人民医院《中国防痨杂志》编辑委员会. 肺结核活动性判断规范及临床应用专家共识. 中国防痨杂志, 2020, 42(4): 301-307.

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