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摘要：临床上，我们常常会遇见一些患者，一身的症状从头到脚，从里到外，有轻有重，有急有缓，数不胜数。这时候该怎么办？ 患者鞠某，女，49岁，就诊日期2019年10月30日 患者症状较多，进行归类后如下： 头部症状——脑鸣，头部昏蒙，记忆力减退，焦虑，急躁，心烦。 下腹症状——痛经，月经血块，月经色黑。 胸膈症状——乳腺纤维瘤，乳腺增生，胆囊息肉，肝囊肿，肝区刺痛。 全身症状——脚麻木，颈部不适，手指麻木，大便稀，耳鸣。 舌紫红，舌暗。 【处方】 血府逐瘀汤——川芎30g，当归10g，生地10g，赤芍10g，红花10g，桃仁25g，柴胡3g，炒枳壳10g，甘草10g，川牛膝15g，桔梗6g， 少腹逐瘀汤——炒小茴香1g，炮姜3g，炒元胡20g，五灵脂10g，制没药3g，蒲黄10g，肉桂3g， 身痛逐瘀汤——地龙6g，羌活6g，秦艽3g，香附5g， 膈下逐瘀汤——丹皮6g，乌药6g， 茯苓30g。 14付，代煎，早晚饭后半小时服用 【分析】 1. 血府逐瘀汤中的活血药，川芎性辛温，常根据患者证型的寒热属性来调整川芎的用量。 2. “中医不传之秘在于量”——注意身痛逐瘀汤、少腹逐瘀汤、膈下逐瘀汤中加粗的药物的剂量。小茴香、炮姜、没药、肉桂、地龙、羌活、秦艽、香附、丹皮、乌药这些药物的用量很小，但是能起到四两拨千斤的效果。 患者解某，女，45岁，就诊日期2019年10月23日 同样，我们把症状重新分类整理一下： 全身症状——全身关节疼痛，腰膝怕凉 头部症状——入睡困难，头痛 腹部症状——腹部不适，大便稀 妇科症状——月经血块，痛经 舌边齿痕，舌紫暗 【处方】 血府逐瘀汤——川芎20g，当归15g，生地10g，赤芍10g，桃仁25g，红花10g，柴胡3g，炒枳壳10g，甘草10g，川牛膝30g，桔梗10g， 少腹逐瘀汤——地龙6g，羌活6g，秦艽3g，香附5g，五灵脂10g，制没药3g， 身痛逐瘀汤——炒小茴香2g，炮姜2g，炒元胡15g，蒲黄10g，肉桂3g， 膈下逐瘀汤——丹皮10g， 生黄芪15g。 28付，代煎，早晚饭后半小时服用。 《医林改错》一书中，各逐瘀汤在临床中的应用十分广泛，效果也很好。 现将各逐瘀汤的学习笔记整理如下： 余不论三焦者，无其事也。在外分头面四肢，周身血管；在内分膈膜上、下两段，膈膜以上瘀之症；立血府逐瘀汤，治胸中血府血瘀之症；立膈下逐瘀汤，治肚腹血瘀之症。 凡肩痛、臂痛、腰痛、腿痛、或周身疼痛，总名曰痹症。明知受风寒，用温热发散药不愈；明知有湿热，用利湿降火药无功；久而肌肉消瘦，议论阴亏，随用滋阴药又不效。至此便云：病在皮脉，易于为功，病在筋骨，实难见效。因不思风寒湿热入皮肤何处作痛，入於气管，痛必流走；入于血管，痛不移处。如论虚弱是因病致虚，非因虚而致病。总滋阴，外受之邪归于何处？总逐风寒，去湿热，已凝之血，更不能活。如水遇风寒，凝结成冰，冰成风寒已散。明此义，治痹症何难。古方颇多，如古方治之不效，用：身痛逐瘀汤。 秦艽3g，川芎6g，桃仁10g，红花10g，甘草6g，羌活3g，没药6g，当归10g，五灵脂6g，香附3g，牛膝10g，地龙6g。
BUT 各逐瘀汤虽然效果很好，但是还是会遇到不灵的时候，比如下面的这个医案。 患者李某，女，74岁，就诊日期2020年3月25日。 初诊：2019-11-28 全身症状——膝关节疼痛，手指关节肿痛，风湿性关节炎 胸背部症状——胸闷，背痛，上腹疼痛，腰腹疼痛 消化道症状——大便次数减少，大便不爽，恶食生冷 其他症状——心动过缓，耳鸣，脉迟，舌红，舌暗 【处方】 血府逐瘀汤——川芎15g，当归15g，生地20g，赤芍15g，白芍15g，桃仁25g，红花15g，柴胡3g，炒枳壳10g，甘草10g，桔梗6g，川牛膝30g， 身痛逐瘀汤——地龙10g，羌活10g，秦艽10g，香附6g，五灵脂15g，制没药5g， 膈下逐瘀汤——丹皮10g，乌药6g，炒元胡6g， 15付，代煎，水煎服，早晚饭后半小时服用 二诊：2019-12-12 手指关节肿痛好转，大便次数减少好转。 患者补充症状：手晨僵，甲状腺结节10年，咽痛10年，耳胀3年。 全身症状——膝关节疼痛，手指关节肿痛，风湿性关节炎 胸背部症状——胸闷，背痛，上腹疼痛，腰腹疼痛 消化道症状——大便次数减少，大便不爽，恶食生冷 其他症状——心动过缓，耳鸣，脉迟，舌红，舌暗 【处方】原方基础上加用三梗灵仙汤：荷梗15g，桔梗15g，苏梗15g，威灵仙30g。14付，代煎，水煎服，早晚饭后半小时服用 三诊：2019-12-28 大便不爽好转。 全身症状——膝关节疼痛，手指关节肿痛，风湿性关节炎，手晨僵 胸背部症状——胸闷，背痛，上腹疼痛，腰腹疼痛 消化道症状——大便次数减少，大便不爽，恶食生冷 其他症状——心动过缓，甲状腺结节，咽痛，耳胀耳鸣，脉迟，舌红，舌暗 患者补充症状：全身乏力5年余，尿频1月余，额头痛1月余。 【处方】原方加枸杞子10g，白芷10g。患者自己回家在当地药店抓药，自煎 四诊：2020-03-25 患者上次服药后出现恶心和腹痛加重的情况。考虑和当地药店药材质量有关。 因为疫情，本次看诊为视频看诊。患者本次症状较前变化较大。整理如下： 头部症状——头晕，头痛，颈部不适，耳鸣，耳胀，额痛，甲状腺结节，咽痛，舌痛 消化系统症状——上腹胀痛，恶心，恶食生冷 胸背部症状——胸闷，背痛，腰腹疼痛，风湿性关节炎，膝关节疼痛，手晨僵，四肢凉 其他症状——舌暗，舌红，苔腻，尿频，全身乏力，心动过缓 【处方】 黑附子(先煎)10g，肉桂15g，熟地30g，山萸肉15g，山药15g，泽泻6g，丹皮6g，茯苓片30g， 枳实30g，姜厚朴30g，生姜15g，党参15g，白术30g，陈皮30g，莪术15g。 14付，自煎，水煎服，早晚饭后半小时服用 这次 不再用几个逐瘀汤的合方了。我问老师为什么换了思路，老师进行了细致的讲解。整理如下： 贾老师讲解前几次的治疗是几个逐瘀汤合在一起，这是我们常用的方法，但是活血化瘀，其实也只是治疗中间环节，而不是根本原因。 像这种广泛的全身病变，要从根上找原因。 一是脾胃，一是肾。 看病先用《医林改错》的经验，可以做到先看到疗效，但是可能会遇到一个问题：虽然有效，但是总也不痊愈。 像这个患者，症状很多，病程长。 从脾胃考虑，胃肠道的症状很突出；从肾考虑，尿频、腰腹疼痛、咽痛也很明显。所以我们要从脾肾考虑，健脾、补肾。 肾气充足，脾胃健壮，这些症状就会迎刃而解，包括瘀血都会改善。 理解这个方子： 党参、茯苓、白术，如果再加甘草，是四君子汤。 党参、茯苓、白术、附子，如果再加白芍，是真武汤。 这个患者的脉象，脉迟，心率慢，提示肾阳不足，进而心阳也不足。阳虚很明显。 阳虚，要从补益脾肾入手。 所以用桂附地黄丸加健脾药的思路。 这个方子看上去不活血，但是可以从病根上解决问题。 治标的，活血的，我们浓缩在一味药上——莪术。 另外，枳实厚朴理胃肠之气，有通降的作用。 胃肠以通降为顺，所以枳实厚朴本来就有补益作用。 另外，枳实厚朴还可以补胸中元气，就是心肺功能。 所以，心功能不全的时候常常重用枳实、厚朴、白术。 我们治疗心源性肝淤血，肝肿大，“心下坚，大如盘，边如旋杯，枳术汤主之。” 这里的水饮，实际上就是心衰，心功能不全，也就是胸中心肺气虚，元气不足。用枳实厚朴白术。 所以你看这一个方子很简单，实际上考虑了好多！ 以治本为主，以治标为辅。 一旦定下来，不能随便改变。 《脾胃论》里面的几个好方子，要好好掌握，比如补脾胃泻阴火升阳汤，补中益气汤，还有枳术丸。以及枳术丸的系列，加陈皮，加木香，加槟郎。要反复看。 这个方子实际上还可以合用理乱复元汤，再加上石菖蒲、知母、吴茱萸就可以。 理乱复元汤既可以治疗血瘀，也可以防止血瘀。 是可以从根本上治疗血瘀的方子。 |
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