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[伤寒论]太阳病篇小结 太阳病篇涉及到太阳本证，涉及到太阳病变证，从太阳病本证来看，涉及到太阳表证，太阳表证是邪气侵袭了人体肌表的阳气，由于太阳的阳气敷布于肌表，它有温养肌肤的作用，还有管理汗孔开合调节体温的作用，它也有防御外邪的作用，当体表的阳气被外邪所伤之后，他首先就出现了恶寒，因为阳气被伤，温煦失司，所以太阳表证都有恶寒的这种临床表现。太阳表证分为两大类，一类是调节汗孔开合的功能失调以后，只能开不能合，这就出现了有汗，这就是伤寒论所说的太阳中风证。后世把它叫做太阳中风表虚证。因为它汗出以后就伤了营阴，营阴不足，相对来说，这就是表虚。但这个表虚和玉屏风散证的那个表气虚完全是两码事，这仍然是因为有邪气所造成的。如果汗孔只关不开，这是寒邪闭表。[伤寒论]就把它叫作太阳伤寒证。后世医家就把它叫作太阳伤寒表实证。它的病机是寒邪闭表，卫闭营郁。表虚的用桂枝汤，表实的用麻黄汤。随后，[伤寒论]又引出了桂枝汤的其它适应证，桂枝汤的使用禁忌证，桂枝汤的加减应用举例，麻黄汤呢？是治疗太阳伤寒表实证的主方。随后又引出了麻黄汤的其它适应证 ，麻黄汤的使用禁忌证和麻黄汤的加减应用举例，这样的话，由太阳表证就扩展到了那么很大的一个范围。这是我们太阳表证谈的主要内容。对于太阳表证这两大类证候有汗的用桂枝汤而不能用麻黄汤，无汗的用麻黄汤而不能用桂枝汤。有汗不可用麻黄，无汗不可用桂枝。 我们在临床上，可能遇到另外一种情况，有寒邪闭表，但是这个寒邪很轻，病程已经很长了，营卫之气已经有所不足，你说他无汗吧，又不能够胜任麻黄汤的这种峻汗，你说用桂枝汤吧，它又不能够发越在表闭郁的小寒，这在治疗上真是进退两难，在这种情况下，仲景想出了一个新的方法，就把桂枝汤和麻黄汤这两个方子合起来，但是要减少它的药物的剂量，合起来以后，用小剂量的麻黄汤来发散在表的小的寒邪的闭郁，而用小剂量的桂枝汤呢来调和营卫，来保护营卫之气，这样形成了一组方子，就是桂枝麻黄各半汤。桂枝二麻黄一汤，也包括桂枝二越婢一汤，我们把它们叫做小汗方，这种两方相合的方法，我们就叫做合方。这种合方的思路是我们今天在临床广泛使用的，不仅经方可以和后世的合用，经方可以和经方合用，而且多个经方或者说多个经方和多个后世时方合用，这我们在临床上应用起来就要灵活得多。当然太阳表邪不解，邪气循经入里，就可能出现膀胱的腑证。膀胱的腑证分了气分的证候和血分的证候，气分的证候呢是膀胱气化不利，排出废水的功能发生了障碍，就出现小便不利，小便少。膀胱气化不利，津液不能够化生，津液不能够输布上承 ，就出现了口渴，消渴，渴欲饮水。下焦不利，水邪上逆就可以出现水邪逆于胃脘，出现胃脘胀满，也就是兼心下痞，如果水邪上逆而造成了胃气上逆的话那就是渴欲饮水，水入则吐。张仲景把这个证候叫做水逆。太阳蓄水证，水蓄在下焦，膀胱气化不利，在下焦出现了少腹苦里急的一个局部的自觉证状，就是（因）少腹部拘急不舒服而感到痛苦，这个证候是由太阳表证发展而来的，所以它还应该伴有脉浮或者脉浮数，身微热这样的表证，治疗大家都知道了，用五苓散外疏内利，表里两解。当太阳表邪循经入里化热和血结于下焦的时候，这就形成了太阳蓄血证。这是太阳腑证的血分的证候，如果热和血刚刚开始凝结，热势重而且急的话，瘀血刚刚开始形成，这个时候我们在治疗上就应当以泻热为主，泻热为主的方子是桃核承气汤。如果瘀热互结，热邪已经收敛，热势不是那么急，而有形的瘀血已经形成，瘀血的病势已经很急的话，这个时候我们就用抵当汤来破血逐瘀。所以抵当汤不是以泻热为主的，而是破血逐瘀为主的。如果瘀热互结，热虽然有但是热势非常轻微，瘀血已经形成，但是瘀血的病势非常和缓，正象[伤寒论]原文所说的“有热少腹满”，治疗用抵当丸，化瘀缓消。我们说在[伤寒论]中的消法就应当是以抵当丸为代表了。以上我们复习的太阳的表证，太阳的腑证，对太阳表证来说后世医家以有人把它叫做太阳经证。这个经的概念不是专指经络，它包括经络，也包括浅表，所以这个经的概念是比较宽泛的。 当太阳病失治或者误治以后，使临床证候发生了变化，新变化的证候又不属于六经病证，或者说不能够用六经正名来命名的，我们通通的把它们叫作变证。在变证之中如果是用错综复杂的错误的治疗方法所造成的这种变证，张仲景又把它叫做坏病，坏病也罢，变病也罢，或寒或热，或虚或实，或寒热错杂，或在脏或在腑，可以说变化多端，错综复杂。张仲景治疗变证和坏疒的一个总的原则就是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，这叫12字方针。 [伤寒论] 中这12字方针，它体现了辨证论治的这种中医的珍疗原则，但是辨证论治这四个字在[伤寒论]中，从头到尾，从来没有出现过，最能够体现辨证论治精神的，用文字表述出来的，就是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”这12 个字，所以大家一定把这12 个字背下来。随后，在太阳病篇举了具体的寒，热，虚，实这些变证的例子，以及它们的治疗，以举例示范的方式来说明怎么样随证治之，在变证里我们举了热扰胸膈的栀子豉汤证，举了心阳虚的证候，举了水气病的例子 ，举了脾气虚的例子 ，脾阳虚的例子 ，肾阳虚的例子 ，阴阳两虚的例子，结胸病，脏结病和心下痞病等等。这些都属于太阳病的变证，其实呢，其中有许多病它属于杂病。比方说，我们举脾虚的例子的时候曾经谈到，“发汗后，腹胀满者厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”，这显然是一个杂病的脾虚运化失司，痰湿阻滞，气机不畅，它属于一个杂病的虚中夹实的腹满，小建中汤所治疗的那个，“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”。那是一个气血两虚，心脏失养，那也应当是一个杂病的范畴。平常就气血两虚，得了外感以后，正气抗邪于表里气就更加虚衰，心脏失养，心神失养的证状，就突出的表现出来了，所以也应当属于杂病的范畴。象我们提到的那个肾阳虚的真武汤证，在临床的杂病中经常能够见得到，象我们所讲到的“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。今天来看，那就是一个心脏病的心率失常。所以治疗太阳变证的这些方子在临床上，在今天的临床上广泛的用于治疗杂病，这个结胸病，它应当属于外感病的范畴，结胸证分大结胸，小结胸和寒湿结胸，而大结胸证呢，它是有热，所以又把它叫做热湿结胸。小结胸证呢，它也有热，它也属于热湿结胸的范畴。大结胸证是水热结于脘腹胸膈的证候，病位比较广泛，我们在上课的时候都给大家作了详细的分析，病位偏高的，用大陷胸丸，病位偏中的和病位偏下的用大陷胸汤。对于小结胸证来说，外感病也可以见到，更多的是见于杂病。而对于寒实结胸来说，外感病可以见得到，更多的也是见于杂病。至于心下痞证，那纯粹是一个属于杂病的范畴。我们在讲完心下痞证以后，又谈到了和心下痞相鉴别的下利的证候，上热下寒的证候等等。在太阳变证中，结胸，脏结，心下痞，是有病名的，而其它的那些变证，，只是有证候的名称，或者方证的名称，没有特别的病名，这就是太阳病篇变证的主要内容。至于太阳病类证，是因为在它的病程中有某些症状类似太阳病，放到了太阳病篇，以便于和太阳病相鉴别，而太阳类证的内容，这节课刚刚谈过，这样，太阳病篇的主要内容作了一个梗概的复习，可以说是历历在目。
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