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[伤寒论]太阳病篇小结

2020-04-22  快乐就好9...

[伤寒论]太阳病篇小结

太阳病篇涉及到太阳本证,涉及到太阳病变证,从太阳病本证来看,涉及到太阳表证,太阳表证是邪气侵袭了人体肌表的阳气,由于太阳的阳气敷布于肌表,它有温养肌肤的作用,还有管理汗孔开合调节体温的作用,它也有防御外邪的作用,当体表的阳气被外邪所伤之后,他首先就出现了恶寒,因为阳气被伤,温煦失司,所以太阳表证都有恶寒的这种临床表现。太阳表证分为两大类,一类是调节汗孔开合的功能失调以后,只能开不能合,这就出现了有汗,这就是伤寒论所说的太阳中风证。后世把它叫做太阳中风表虚证。因为它汗出以后就伤了营阴,营阴不足,相对来说,这就是表虚。但这个表虚和玉屏风散证的那个表气虚完全是两码事,这仍然是因为有邪气所造成的。如果汗孔只关不开,这是寒邪闭表。[伤寒论]就把它叫作太阳伤寒证。后世医家就把它叫作太阳伤寒表实证。它的病机是寒邪闭表,卫闭营郁。表虚的用桂枝汤,表实的用麻黄汤。随后,[伤寒论]又引出了桂枝汤的其它适应证,桂枝汤的使用禁忌证,桂枝汤的加减应用举例,麻黄汤呢?是治疗太阳伤寒表实证的主方。随后又引出了麻黄汤的其它适应证 ,麻黄汤的使用禁忌证和麻黄汤的加减应用举例,这样的话,由太阳表证就扩展到了那么很大的一个范围。这是我们太阳表证谈的主要内容。对于太阳表证这两大类证候有汗的用桂枝汤而不能用麻黄汤,无汗的用麻黄汤而不能用桂枝汤。有汗不可用麻黄,无汗不可用桂枝。

我们在临床上,可能遇到另外一种情况,有寒邪闭表,但是这个寒邪很轻,病程已经很长了,营卫之气已经有所不足,你说他无汗吧,又不能够胜任麻黄汤的这种峻汗,你说用桂枝汤吧,它又不能够发越在表闭郁的小寒,这在治疗上真是进退两难,在这种情况下,仲景想出了一个新的方法,就把桂枝汤和麻黄汤这两个方子合起来,但是要减少它的药物的剂量,合起来以后,用小剂量的麻黄汤来发散在表的小的寒邪的闭郁,而用小剂量的桂枝汤呢来调和营卫,来保护营卫之气,这样形成了一组方子,就是桂枝麻黄各半汤。桂枝二麻黄一汤,也包括桂枝二越婢一汤,我们把它们叫做小汗方,这种两方相合的方法,我们就叫做合方。这种合方的思路是我们今天在临床广泛使用的,不仅经方可以和后世的合用,经方可以和经方合用,而且多个经方或者说多个经方和多个后世时方合用,这我们在临床上应用起来就要灵活得多。当然太阳表邪不解,邪气循经入里,就可能出现膀胱的腑证。膀胱的腑证分了气分的证候和血分的证候,气分的证候呢是膀胱气化不利,排出废水的功能发生了障碍,就出现小便不利,小便少。膀胱气化不利,津液不能够化生,津液不能够输布上承 ,就出现了口,消渴,渴欲饮水。下焦不利,水邪上逆就可以出现水邪逆于胃脘,出现胃脘胀满,也就是兼心下痞,如果水邪上逆而造成了胃气上逆的话那就是渴欲饮水,水入则吐。张仲景把这个证候叫做水逆。太阳蓄水证,水蓄在下焦,膀胱气化不利,在下焦出现了少腹苦里急的一个局部的自觉证状,就是(因)少腹部拘急不舒服而感到痛苦,这个证候是由太阳表证发展而来的,所以它还应该伴有脉浮或者脉浮数,身微热这样的表证,治疗大家都知道了,用五苓散外疏内利,表里两解。当太阳表邪循经入里化热和血结于下焦的时候,这就形成了太阳蓄血证。这是太阳腑证的血分的证候,如果热和血刚刚开始凝结,热势重而且急的话,瘀血刚刚开始形成,这个时候我们在治疗上就应当以泻热为主,泻热为主的方子是桃核承气汤。如果瘀热互结,热邪已经收敛,热势不是那么急,而有形的瘀血已经形成,瘀血的病势已经很急的话,这个时候我们就用抵当汤来破血逐瘀。所以抵当汤不是以泻热为主的,而是破血逐瘀为主的。如果瘀热互结,热虽然有但是热势非常轻微,瘀血已经形成,但是瘀血的病势非常和缓,正象[伤寒论]原文所说的“有热少腹满”,治疗用抵当丸,化瘀缓消。我们说在[伤寒论]中的消法就应当是以抵当丸为代表了。以上我们复习的太阳的表证,太阳的腑证,对太阳表证来说后世医家以有人把它叫做太阳经证。这个经的概念不是专指经络,它包括经络,也包括浅表,所以这个经的概念是比较宽泛的。

当太阳病失治或者误治以后,使临床证候发生了变化,新变化的证候又不属于六经病证,或者说不能够用六经正名来命名的,我们通通的把它们叫作变证。在变证之中如果是用错综复杂的错误的治疗方法所造成的这种变证,张仲景又把它叫做坏病,坏病也罢,变病也罢,或寒或热,或虚或实,或寒热错杂,或在脏或在腑,可以说变化多端,错综复杂。张仲景治疗变证和坏疒的一个总的原则就是“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,这叫12字方针。 [伤寒论] 中这12字方针,它体现了辨证论治的这种中医的珍疗原则,但是辨证论治这四个字在[伤寒论]中,从头到尾,从来没有出现过,最能够体现辨证论治精神的,用文字表述出来的,就是“观其脉证,知犯何逆,随证治之”这12 个字,所以大家一定把这12 个字背下来。随后,在太阳病篇举了具体的寒,热,虚,实这些变证的例子,以及它们的治疗,以举例示范的方式来说明怎么样随证治之,在变证里我们举了热扰胸膈的栀子豉汤证,举了心阳虚的证候,举了水气病的例子 ,举了脾气虚的例子 ,脾阳虚的例子 ,肾阳虚的例子 ,阴阳两虚的例子,结胸病,脏结病和心下痞病等等。这些都属于太阳病的变证,其实呢,其中有许多病它属于杂病。比方说,我们举脾虚的例子的时候曾经谈到,“发汗后,腹胀满者厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”,这显然是一个杂病的脾虚运化失司,痰湿阻滞,气机不畅,它属于一个杂病的虚中夹实的腹满,小建中汤所治疗的那个,“伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之”。那是一个气血两虚,心脏失养,那也应当是一个杂病的范畴。平常就气血两虚,得了外感以后,正气抗邪于表里气就更加虚衰,心脏失养,心神失养的证状,就突出的表现出来了,所以也应当属于杂病的范畴。象我们提到的那个肾阳虚的真武汤证,在临床的杂病中经常能够见得到,象我们所讲到的“伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。今天来看,那就是一个心脏病的心率失常。所以治疗太阳变证的这些方子在临床上,在今天的临床上广泛的用于治疗杂病,这个结胸病,它应当属于外感病的范畴,结胸证分大结胸,小结胸和寒湿结胸,而大结胸证呢,它是有热,所以又把它叫做热湿结胸。小结胸证呢,它也有热,它也属于热湿结胸的范畴。大结胸证是水热结于脘腹胸膈的证候,病位比较广泛,我们在上课的时候都给大家作了详细的分析,病位偏高的,用大陷胸丸,病位偏中的和病位偏下的用大陷胸汤。对于小结胸证来说,外感病也可以见到,更多的是见于杂病。而对于寒实结胸来说,外感病可以见得到,更多的也是见于杂病。至于心下痞证,那纯粹是一个属于杂病的范畴。我们在讲完心下痞证以后,又谈到了和心下痞相鉴别的下利的证候,上热下寒的证候等等。在太阳变证中,结胸,脏结,心下痞,是有病名的,而其它的那些变证,,只是有证候的名称,或者方证的名称,没有特别的病名,这就是太阳病篇变证的主要内容。至于太阳病类证,是因为在它的病程中有某些症状类似太阳病,放到了太阳病篇,以便于和太阳病相鉴别,而太阳类证的内容,这节课刚刚谈过,这样,太阳病篇的主要内容作了一个梗概的复习,可以说是历历在目。

 

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